Глава III Причины возникновения сексуальных нарушений

Долгое время в западной медицине господствовало мнение о том, что почти в 90% случаев такие сексуальные расстройства, как нарушения либидо, течение половой жизни, сексуальных потребностей и оргазма, обусловлены функциональными нервными расстройствами. В первую очередь этот взгляд был обоснован данными психоанализа, объяснявшего причины развития психических и сексуальных расстройств подсознательными механизмами. По мере развития сексологии и пограничных ей дисциплин, благодаря совершенствованию знаний об этиопатогенезе различных заболеваний и методов диагностики (особенно методов лабораторной и аппаратной диагностики), было установлено, что многие сексуальные нарушения, считавшиеся ранее функциональными, на самом деле имеют органическую природу. В результате вышеотмеченное утверждение о необычайной распространенности функциональных расстройств оказалось под сомнением. Видимо, в дальнейшем будет происходить уменьшение количества сексуальных расстройств, происхождение которых связывается с функциональными нарушениями. Тем не менее большинство сексологов считают, что функциональными причинами обусловлено не менее 60—70% всех сексуальных нарушений.

Увеличение количества сексуальной патологии, имеющей органическую основу, в определенной мере объясняется широким распространением в популяции таких соматических страданий, как болезни сердечно-сосудистой системы, онкологические заболевания и посттравматическиё состояния. При этом играет роль не только значительная распространенность такой патологии, но и существенное увеличение продолжительности жизни страдающих ею людей, что, как и выживаемость лиц с различными врожденными пороками развития, является итогом достижений современной клинической медицины. В результате — в популяции имеется большой процент лиц, страдающих органической патологией, и, как следствие, — лиц, страдающих сексуальными расстройствами, обусловленными этой патологией.

Следует отметить, что сексуальные нарушения могут иметь и полифункциональный характер. В значительной мере этим объясняются трудности в дифференциации функциональных и органических причин возникновения сексуальной патологии [144].

Несомненно, отмечаемый во всем мире рост употребления лекарств, алкоголя, наркотиков, а также широкое распространение курения табака оказывают негативное влияние на сексуальную сферу и способствуют повышению распространенности сексуальных расстройств в популяции.

А. БИОЛОГИЧЕСКИЕ

Влияние биологических факторов на сексуальную деятельность весьма широко и разнообразно. К этим факторам можно отнести:

биологическую среду обитания (факторы биосферы): шум, загрязнения, излучения и т.д.;

негативные факторы внутриутробного развития: курение и употребление будущей матерью алкоголя, наркотиков, лекарств, недостаточность и нерациональность ее диеты, а также факторы, провоцирующие врожденную патологию;

образ жизни: утомление, перенапряжение, стрессы, неправильное питание, вредные привычки;

перенесенные заболевания, травмы и хирургические вмешательства;

общее состояние здоровья: слишком низкое артериальное давление, нарушение функций различных органов, неустойчивость и разрегулированность нервной системы (особенно вегетативной);

хромосомные и генетические нарушения.

В большинстве своем эти факторы действуют на подпороговом уровне и их вначале незаметное влияние со временем постепенно нарастает. А такие, как алкоголизм, наркомания, оказывают более отчетливое воздействие на сексуальные функции. Неодинаковой может быть и длительность — одни из них оказывают хроническое воздействие (например, врожденная патология), а другие — временное, преходящее (например, только в период течения какого-либо острого заболевания или в период употребления того или иного лекарства).

В последнее время во многих исследованиях подчеркивается отрицательное влияние на сексуальную сферу алкоголизма, наркомании, курения, употребления гормональных и других лекарственных средств, заболеваний сердечно-сосудистой системы, нервной системы, посттравматических состояний. Биологические факторы могут оказывать воздействие на различные участки половой системы — рецепторную сферу (например, ослабление чувствительности при некоторых неврологических заболеваниях), рефлекторную составляющую (например, при повреждении нервных центров эрекции и эякуляции или проводящих нервных путей) и т.д. Механизм развития сексуальных нарушений под влиянием биологических факторов, благодаря исследованиям в области сексуальной физиологии, известен лучше, чем механизмы; обусловленные воздействием факторов иной природы.

Kaplan [158] считает, что сексуальные нарушения, обусловленные влиянием даже биологических факторов (в том числе возникающие и вследствие соматических заболеваний), тем не менее одновременно связаны и с воздействием психических факторов. Так, например, больные с коронарной недостаточностью, перенесшие инфаркт миокарда, или больные, перенесшие мозговой инсульт, боятся смерти, опасаются появления сексуальных затруднений, что в свою очередь способствует возникновению сексуальных расстройств, в частности — снижению сексуальных потребностей.

Jehu [152] считает, что некоторые медицинские манипуляции вызывают явно негативные последствия. Он отмечает, что почти у половины мужчин, перенесших трансплантацию почки, выявляются сексуальные расстройства. После применения гемодиализа сексуальные нарушения отмечаются у 35% мужчин и 24% женщин.

Kolodny, Masters и Johnson [172] подробно описывают сексуальную патологию, развивающуюся на фоне органических заболеваний. По их данным, сексуальные расстройства отмечаются: у 60% больных сахарным диабетом, 80% мужчин, страдающих гипофункцией щитовидной железы, и у 40% мужчин с ее гиперфункцией, 60% больных с гипогликемией, 50% мужчин, перенесших инфаркт миокарда, 17% мужчин, страдающих гипоспадией, и почти у 50% больных рассеянным склерозом.

Boller [29] описывает механизмы развития сексуальной патологии при заболеваниях нервной системы. Кроме того, в его монографии подробно освещены побочные влияния, оказываемые на сексуальные функции психотропными препаратами. При этом отмечается, что широко применяемый во многих странах нейролептик тиоридазин оказывает особенно пагубное влияние на способность возникновения эрекции полового члена.

Sjogren [283] утверждает, что после перенесенного сотрясения головного мозга сексуальные расстройства появляются у 75% женщин и у 64% мужчин. Это явление обусловлено как возникающими при травме микроповреждениями гипофиза, эпифиза и гипоталамуса, так и побочным действием применяемых при лечении гипотензивных лекарственных средств.

Beaumont [19] приводит данные, по которым у 44% женщин, перенесших инфаркт миокарда, появляются сексуальные расстройства, а 57% отмечают появление неприятных ощущений в процессе половой жизни.

Возникновение сексуальных нарушений у онкологических больных может быть обусловлено следующими причинами: применение сильнодействующих противоопухолевых лекарств, использование лучевой терапии, обширные оперативные вмешательства, локализация опухоли, эстетический дискомфорт из-за изменений внешности, послеоперационные депрессии, боязнь смерти [50].

Во многих работах обсуждается вопрос о влиянии противозачаточных средств и мероприятий на развитие сексуальных нарушений [124, 165, 238, 292]. Высказываются мнения о том, что мужской презерватив может уменьшать специфические ощущения с головки полового члена, внутриматочная спираль у некоторых женщин препятствует получению оргазмических ощущений, гормональные противозачаточные таблетки у одних женщин уменьшают, а у других, наоборот, усиливают сексуальную потребность, прерванные половые сношения ведут к возникновению расстройств эякуляции, а биологическое предохранение от беременности путем исключения половых сношений в определенные дни менструального цикла приводит к расстройству сексуальной удовлетворенности у женщин, испытывающих наибольшую сексуальную потребность именно в дни овуляции.

Не безразлична для сексуальной сферы и операция искусственного прерывания беременности, которая у части женщин вызывает диспареунию, сексуальную аверсию или половую холодность [301]. Причиной возникновения этих расстройств могут быть как биологические последствия самой операции, так и связанные с прерыванием беременности психические факторы.

При развитии зависимости от алкоголя сексуальные нарушения проявляются примерно у 50% алкоголиков и связаны с расстройствами нейрогуморальной системы, нервной системы, болезненными изменениями печени, авитаминозами, нарушениями обмена микроэлементов [172, 198, 300, 376]. Сексуальные нарушения отмечаются примерно у 85% наркоманов [300]. Причина их — в нарушении выработки в организме эндоморфинов, тестостерона. Часто у наркоманов отмечается и мужское бесплодие, обусловленное олигоспермией. Взаимозависимость между алкоголизмом и наркоманией, с одной стороны, и сексуальными расстройствами — с другой, обусловливается не только чисто биологическими, но и следующими факторами:

возникшие сексуальные расстройства, затруднения в сексуальной жизни подталкивают алкоголиков и наркоманов к бегству от сексуальных проблем в алкогольное или наркотическое опьянение и провоцируют таким образом дальнейшее потребление алкоголя и наркотиков;

наркомания и алкоголизм приводят к патологии сексуального партнерства, которая в свою очередь способствует развитию и закреплению индивидуальных сексуальных дисфункций и по принципу порочного круга может провоцировать дальнейшую алкоголизацию и наркотизацию;

развивающаяся со временем алкогольная или наркотическая деградация личности благоприятствует возникновению, развитию и последующему закреплению сексуальных девиации и нередко приводит к совершению сексуальных преступлений; имевшиеся ранее сексуальные девиации при алкоголизме и наркомании приобретают стойкий характер и трудно поддаются медицинской коррекции;

появление сексуальных проблем может послужить толчком к поиску сексуального допинга, дающего более сильные сексуальные переживания (например, орализм, анализм, групповой секс, сексуальные девиации — чаще гомосексуализм и педофилия);

происходящие под воздействием алкоголя и наркотиков ослабление самоконтроля и возбуждение подкорковых структур мозга могут приводить к повышенной эротичности и к стремлению получения сексуального удовлетворения любым путем.

У многих мужчин-алкоголиков имеются проблемы с мужской половой ролью (идентичность) [85, 352, 107]. Многие авторы указывают на связь между алкоголизмом и импотенцией. Forrest [85] приводит подробный анализ литературы на эту тему. Рассматривая вопрос о расстройствах эрекции и эякуляции у алкоголиков, он выделяет два типа их нарушений, отмечаемых в зависимости от возраста больных:

тип А — наблюдается у молодых мужчин и заключается в слишком раннем наступлении семяизвержения при наличии полной эрекции полового члена;

тип Б — встречается у пожилых мужчин и заключается в слишком быстром наступлении семяизвержения, происходящем при неполной эрекции полового члена.

Запаздывание или отсутствие семяизвержения у алкоголиков связывается с токсическим повреждением центра эякуляции в спинном мозге, патологией печени, атрофией подкорковых ядер головного мозга, нарушением реакций возбуждения, другими алкогольными повреждениями центральной нервной системы [4, 85, 320, 336].

Не менее существенное влияние оказывает алкоголь и на специфические функции женского организма. Употребляющие алкоголь женщины имеют проблемы со своей женственностью и привлекательностью [338]. Среди пьющих более распространены гинекологические заболевания, у них чаще встречается патология развития плода (фетальный алкогольный синдром) и, как следствие, — дети этих женщин чаще страдают умственной отсталостью и врожденными пороками развития [220]. Вполне объяснимо и то, что пьющие женщины чаще болеют венерическими заболеваниями [168].

Wilson и Lawson [340] при производстве обследования женщин методом вагиноплетизмографии на фоне фотостимуляции выявили, что у женщин-алкоголиков имеется разница во времени между возникновением психического полового возбуждения и его физиологическим эквивалентом — увлажнением влагалища (любрикацией). Хронический алкоголизм у многих женщин приводит к развитию вторичной половой холодности [85, 341,353]. В тоже время многие страдающие первичной половой холодностью пытаются с помощью алкоголя стимулировать развитие полового возбуждения. Поэтому нередко женщины, склонные в состоянии алкогольного опьянения к промискуитету, на самом деле страдают половой холодностью [339]. Среди употребляющих алкоголь примерно 15% никогда не испытывали оргазма, а в процессе развития алкоголизма 70—80% женщин утрачивают способность к его переживанию [341].

Зависимость от алкоголя — одна из причин возникновения вагинизма, причем пораженность этой патологией женщин, страдающих алкоголизмом, может носить буквально повальный характер [341, 353]. Вагинизм у этой категории женщин носит вторичный характер и обусловлен диспареунией и реакцией страха на решение сексуальных проблем [85].

Б. ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВОЗРАСТОМ

Наблюдается определенная корреляция между возрастом субъекта и видом имеющихся у него сексуальных нарушений. Так, у молодых мужчин в возрасте до 25 лет обычно преобладают функциональные сексуальные расстройства в виде преждевременного или слишком раннего семяизвержения, а у мужчин в возрасте 25—35 лет — функциональные расстройства эрекции (но уже и в этом возрасте происходит увеличение доли органически обусловленных сексуальных расстройств на фоне алкоголизации, курения и неправильного образа жизни). У мужчин в возрасте старше 35 лет обычно доминируют нарушения эрекции (чаще — на фоне органической патологии) и снижение либидо.

Сексуальные расстройства у молодых женщин развиваются преимущественно по типу функциональных и чаще проявляются в нарушении комплекса сексуальной готовности, первичной аноргазмии и вагинизма. У женщин 40—45 лет начинают преобладать такие расстройства, как вторичная аноргазмия, диспареуния и последствия сексуальной неудовлетворенности (психосоматические заболевания, атипичные тазовые боли, синдром Кехрера). После 45 лет у женщин появляются сексуальные расстройства, обусловленные фазой биологического увядания, а также психическими возрастными реакциями. Следует отметить, что такое сексуальное расстройство, как половая холодность, имеет у женщин примерно одинаковое распространение во всех возрастных группах.

С увеличением возраста на первый план все чаще начинают выступать девиации, возникающие на психопатологической основе.

Взаимосвязь между возрастом и сексуальностью очень сложна и многолика. Она обусловлена целым комплексом биологических, психических и социальных факторов и в каждом возрастном периоде характеризуется определенными болезнями, партнерскими конфликтами и т.д. Нет ничего удивительного в том, что в той или иной мере все это отражается и на сексуальной жизни.

У мужчин с возрастом снижаются уровень либидо, частота сношений, скорость развития эрекции, сексуальная предприимчивость, сексуальный интерес к привычной партнерше. В возрасте 50—60 лет средняя частота сношений обычно составляет 1—2 половых акта в неделю [330]. При изучении гомосексуальной активности мужчин в возрасте старше 50 лет установлено, что около половины гомосексуалистов этого возраста отмечают успешность половой жизни [161].

Примерно 25% лиц обоего пола в возрасте старше 50 лет практикуют мастурбацию, которая имеет заместительный характер [47]. Стареющие мужчины (по сравнению со стареющими женщинами) в межличностных отношениях становятся более эмоциональными, в то время как женщины в возрасте старше 40 лет становятся энергичнее и агрессивнее, а в межличностных отношениях у них начинают преобладать оценочные позиции [197].

Периоду биологического отцветания приписываются существенные изменения в сексуальной жизни, хотя с научной точки зрения этот период жизни является далеко еще не прочитанной книгой. Так, большинство исследователей полагают, что почти у всех женщин в это время появляются те или иные сексуальные расстройства. Однако Krai [177] сообщает, что около 60% женщин в этом возрасте не имеют никаких сексуальных проблем.

У мужчин этот период характеризуется развитием определенного синдрома, обусловленного комплексом биологических, психических и сексуальных факторов [111, 122]. При этом происходит постепенное снижение уровня тестостерона в организме, что в свою очередь приводит к снижению либидо и сексуальной потенции. На фоне характерной для этого возраста патологии предстательной железы часто появляются сексуальные расстройства, хотя данный синдром развивается и не у всех пожилых мужчин [150].

Отмечается, что в мужской популяции “за 50” наиболее частыми причинами сексуальных нарушений являются: негативное действие лекарств, сахарный диабет, патология предстательной железы, возрастные изменения позвоночника, последствия мозгового инсульта и инфаркта миокарда, дегенеративные изменения периферических нервов, другие длительно текущие хронические заболевания и последствия хирургических вмешательств. На этом органическом фоне сексуальные нарушения появляются почти у каждого десятого мужчины. В женской популяции того же возраста среди сексуальных расстройств наиболее часто отмечается появление диспареунии и уменьшение любрикации за счет возрастных изменений половых органов. Сексуальные расстройства у пожилых женщин могут быть обусловлены и возрастными сосудистыми изменениями в зоне клитора. У обоих полов сексуальные расстройства в пожилом возрасте нередко связаны с проявлением маскированной депрессии [74].

Сопоставление результатов сексологических исследований прошлых лет с современными данными убедительно показывает, что у нынешнего старшего поколения имеется явное изменение сексуальной активности и сексуальных потребностей по сравнению со старшим поколением предшествующих генераций. Так, современное старшее поколение характеризуется более высокой средней сексуальной активностью и большим процентом пожилых лиц, имеющих успешную сексуальную жизнь. Это обусловлено общим улучшением условий жизни, медицинскими достижениями и более высокой значимостью секса в современной культуре [306, 377].

В. ПСИХИЧЕСКИЕ

Этой теме посвящено большое количество специальных исследований, при анализе результатов которых можно выделить ряд важных психических факторов.

1. Семейные факторы:

отсутствие надлежащего воспитания или неправильное воспитание в семье;

последствия неудачного брака родителей;

потеря одного или обоих родителей в возрасте до 6 лет;

доминирование в семье матери или авторитаризм и деспотизм отца;

ранние детские конфликты и чувственные фрустрации.

2. Личностные факторы:

низкая самооценка, сексуальная заторможенность и подавленность;

невротическая личность, психопатическая личность;

психическая закомплексованность;

нарушения сексуальной аутоидентификации;

профессиональные фрустрации у мужчин;

психопатология.

3. Нарушения психосексуального развития:

репрессивная сексуальная мораль в семье;

психосексуальная травма (изнасилование, инцест);

онанистический комплекс;

слишком ранняя или запоздалая сексуальная инициация;

гомосексуальная или девиантная инициация, гомосексуальные или девиантные тенденции;

скрытые инцестофильные тенденции, комплексы Эдипа и Электры;

отверженность средой сверстников;

примитивные и вульгаризованные сексуальные представления;

патологическая сексуальная инициация (например, при групповом сексе).

4. Фобические факторы.

В комплексе разнообразных психических причин возникновения сексуальных расстройств весьма важное место занимают различные проявления страха. Они могут иметь форму разнообразных сексуальных фобий (страха) перед сексуальной инициацией, дефлорацией, супружеской жизнью, коитусом, глобальной боязни сексуальной неудачи, боязни сексуальной неудачи с конкретным партнером или в конкретной обстановке, боязни повторения сексуальной неудачи либо возникновения или повторения физических затруднений при проведении полового акта, онанофобия и т.п. Они могут носить и интрапсихический характер, но при этом проявляться или усиливаться на фоне закомплексованности личности, наличия искаженных представлений о сексуальной жизни, нарушений сексуальной аутоидентификации и т.д.

Один из частых видов сексуальной фобии — так называемая предупреждающая боязнь сексуальной неудачи, возникающая у лиц, не имевших сексуальных проблем, но постоянно ожидающих их появления. Здесь особенным видом выступает страх сексуального успеха, приводящий к расстройству до сих пор успешной половой жизни [158, 179]. Этот вид сексуальной фобии может затрагивать не всю половую жизнь в целом, а лишь какую-то узкую сферу сексуальных отношений. При этом у больного возникает уверенность в том, что имеющееся до настоящего времени “счастье” не может длиться вечно и появляется навязчивое ожидание его “неизбежного конца”.

Страх сексуального успеха может быть обусловлен и переносом на сексуальную сферу страхов из других сфер человеческой жизни. Так, например, достигнутые неправедными (как правило) путями успехи в профессиональной деятельности, материальном положении могут вызывать стойкую фиксацию на чувстве собственной вины перед обществом или конкретным лицом. Развившаяся при этом боязнь собственных успехов нередко переносится и на сексуальную жизнь.

Фобия сексуального успеха часто развивается у лиц с выраженными пессимистическими чертами характера, которые являются в свою очередь следствием неправильного воспитания. У этих лиц нет веры даже в возможность достижения успеха, а если успех и был достигнут, — возникает новая боязнь: “если уж что-то произошло (или произойдет), то ничего хорошего от этого не жди”.

Сексуальные страхи — одна из частых причин возникновения распространенных форм сексуальных расстройств, а нередко именно они приводят к появлению нетипичного сексуального поведения (например, боязнь или опыт неудачи при общении с противоположным полом может спровоцировать гомосексуальное поведение, а иногда — появление потребности в смене собственного пола), девиантного сексуального поведения, сексуальных преступлений. Распространение фобических факторов как причины возникновения сексуальных нарушений и сексуальной преступности естественно находит свое отражение и в повышенном интересе сексологов к изучению сексуальных фобий, Этой проблематике посвящено около 4000 научных работ, в которых изложены разнообразные теории и гипотезы происхождения сексуальных фобий и их влияний на сексуальность человека. Например, Freud (1966) определяет фобию как появление неприятного самочувствия, возникающего как ощущения идущей извне угрозы, приводящей в действие защитные механизмы психики индивида. По мнению Horney [131], в основе развития фобий лежит низкий уровень потребности доминирования над своим окружением. Он различает первичные (возникающие на фоне боязни перед внешним миром, средой, окружением) и вторичные (возникающие как защитные реакции с целью уменьшения первичной) фобии. McReynolds [219] также делит фобии по происхождению на первичные и вторичные, причем к последним относит только те, в генезе которых можно выявить какие-либо обусловливающие их факторы. Dollard и Miller [63] считают, что возникновение страхов — это проявление процесса научения. Другие исследователи выстраивают целый континуум развития реакций страха: бдительность — боязнь — испуг — страх — паника [67,226].

Нейрофизиологи связывают чувство боязни, страха с определенным морфологическим субстратом в центральной нервной системе, например, со зрительным бугром. В последнее время подчеркивается роль медиаторов нервной системы (серотонин, ГАМК) в высвобождении боязни и страха [256]. Существует мнение, что чувство страха высвобождается под влиянием активно действующей субъективной или объективной, внутренней или внешней угрозы возникновения ситуации, которая уже имелась в прошлом или может возникнуть в будущем. При этом симптомы страха могут проявляться в трех сферах — в психической, поведенческой и соматической, а само его проявление может быть как нормальным, так и патологическим явлением [34б].

Kepinski [164] в монографии, посвященной страху, всесторонне обсуждает причины его возникновения и методы лечения различных его проявлений. Он выделяет нервные, депрессивные, шизофренические, психоорганические, олигофренические, фантазийные и биологические факторы возникновения реакций страха.

Вышесказанное убедительно свидетельствует о том, что и в клинической, и в судебной сексологии проблеме страха будет уделяться все большее внимание и результаты исследования этого явления, несомненно, должны учитываться в заключении эксперта-сексолога.

Важную роль в комплексе психических факторов, способствующих развитию сексуальных нарушений, играют и межличностные (межпартнерские) отношения. На нормальное проявление сексуальных реакций и формирование сексуальных потребностей огромное влияние оказывают самые различные варианты межпартнерских связей (чувственные, характерологические, материальные, интеллектуальные, семейные, родительские, товарищеские, межличностные коммуникационные), формирующихся на разных уровнях — подсознательном, сознательном, интуитивном.

Kohler [170] считает: в значительной степени на партнерские взаимоотношения и возникновение семейных конфликтов оказывает влияние происходящая в современном обществе профессиональная активизация женщин. De Lora [59] отмечает, что несовпадение ожидаемого сценария супружеской жизни и критериев идеала партнера с реальной действительностью не только приводит к возникновению конфликтов между партнерами, но и негативно сказывается на получении сексуального удовлетворения, а все в совокупности — на устойчивости партнерской сексуальной связи. В результате обследования 3500 состоящих в браке лиц [276] и изучения их сексуальных и супружеских взаимоотношений было установлено, что причиной конфликтов и источником проблем в партнерской паре часто выступает несовпадение их взглядов на секс, свою сексуальную роль, взаимное психологическое непонимание.

Существенной причиной возникновения партнерских расстройств является и окружение, в котором происходило воспитание партнеров [46]. Изменения в соотношениях социальных прослоек в современном обществе сопровождаются отрицанием ранее существовавших норм поведения, примеров воспитания, пересмотром иерархии жизненных ценностей. Новые правила жизни предоставляют большую свободу личности и повышают значимость ее индивидуальности, но иногда имеют и анархический характер.

К серьезным причинам развития межпартнерских сексуальных расстройств относят целый ряд явлений. В частности, утрату партнером сексуальной привлекательности, семейные конфликты, внебрачные связи, рутинность совместной жизни [229]. Высказывается мнение, что расстройства возникают как итог определенной закономерности: нарушение семейных отношений — нарушение партнерских отношений — сексуальные расстройства [343].

Опираясь на теорию мсжличностной коммуникантности, Beisert [20] считает также, что частой причиной возникновения сексуальных расстройств выступают нарушения коммуникации. Сосредоточение внимания в основном на собственной личности приводит к снижению интереса к личности партнера, нарушению восприятия и собственной сексуальности (недооценка исходящих от партнера сигналов или пренебрежение ими, невосприятие угрожающих сигналов), отсутствию внимания к поддержанию контактов, специфическому формированию метакоммуникации. В последнем случае речь идет о снижении количества метакоммуникатов (незнание языка общения, нарастающее чувство непонимания и т.п.) или, наоборот, их чрезмерном увеличении (с целью манипулирования партнером), а также о создании неприемлемых метакоммуникатов (откладывание обсуждения возникших проблем, пренебрежение необходимостью диалога). Эти взгляды не второстепенны и для сексологии, поскольку теория коммуникации приобретает все большее значение (в том числе и для психотерапии) — и в плане диагностики, и в плане лечения.

Ненадлежащая подготовка к супружеской жизни, неправильный выбор партнера, неумение нейтрализовать конфликты в первые годы супружества — частые причины возникновения партнерской и сексуальной патологии. О размерах потенциальной угрозы этих явлений свидетельствуют результаты исследований, произведенных Laskowski [184]. Более чем в 50% случаев, по его данным, избранный женщиной партнер не соответствовал предполагаемому идеалу мужчины. Способствовал этому (равно как и у мужчин, неудачно избравших партнерш) соглашательский подход к выбору спутника жизни. Через пять лет после супружества удачные связи отмечались в 23% случаев, конфликтные — в 55%, а в 22% — находились в состоянии распада, либо супруги уже развелись. В первые годы жизни 64,4% супругов оценивали положительно совместную сексуальную жизнь, но позднее каждая третья женщина начинала жаловаться на вторичную половую холодность.

Dominian [64] разделяет супружескую жизнь на три фазы: супружество в возрасте до 30 лет (в среднем длящееся пять лет), 30—50 лет и в возрасте свыше 50 лет. В первой фазе сексуальные расстройства возникают в 12—18% случаев на фоне борьбы между супругами за главенствующую роль в семье, из-за всякого рода конфликтов, материальных затруднений. Во второй фазе у женщин часты послеродовые нарушения либидо, а сексуальные проблемы у партнеров в основном возникают на фоне внебрачных связей. Эта фаза характеризуется и манифестацией гомосексуальных потребностей. В третьей фазе супружеской жизни сексуальные проблемы, как правило, обусловлены процессом биологического увядания.

Результаты исследований [303] показывают, что к важнейшим причинам развития партнерской патологии относятся:

нарушения межличностной коммуникации;

атрофия привлекательности личности партнера;

понуждение партнера к половой жизни (например, с целью демонстрации своей потенции);

поведение партнерши, угрожающее отказом (например, сравнивающей актуального партнера с предыдущим или с партнером по внебрачной связи);

отвержение партнером;

перенесение на партнера или связь с ним механизмов отношений из периода детства (например, поиск в личности партнера субстанции матери);

борьба между партнерами за доминирование в семье;

сексуальный саботаж (например, умышленный отказ партнеру в интимной близости с целью провокации его злобы);

боязнь возможной сексуальной неудачи или сексуального разочарования;

отсутствие эффективной сексуальной активности (например, от неосведомленности);

нарастающие негативные эмоции к партнеру.

Расстройство межпартнерских отношений может приводить не только к нарушениям сексуальных потребностей или оргазма, но и способствовать развитию девиантного сексуального поведения (как заместительной формы половой активности), а также совершению сексуальных преступлений (в том числе и как “наказание” других лиц за проблемы с собственным партнером). Так, у некоторых сексуальных преступников известно явление переноса агрессии с личности жены (преступник ее боится или воспринимает как табу для проявления агрессии) на другую женщину, которая “платит” за жену.

Девиантное сексуальное поведение может быть спровоцировано партнером и по принципу индукции или принуждения. Встречаются случаи, когда один из партнеров (чаще муж) склоняет другого к участию в групповых сексуальных контактах или девиантных действиях. При этом согласие партнера на такое участие может быть вынужденным или спровоцированным, но может быть обусловлено и потребностью к самопожертвованию, полной отдаче партнеру, успокоению всех его ожиданий и желаний. При систематическом участии партнера в подобных связях может наступать втягивание его в преступное сексуальное поведение (соучастие в сутенерстве, изнасиловании, инцестных действиях и т.д.).

Г. СОЦИОКУЛЬТУРНО ОБУСЛОВЛЕННЫЕ

По мере развития нового направления сексологии — транскультурной сексологии, сформировавшейся на базе транскультурной психиатрии, психотерапии, социальной психологии, — расширяется познание социокультурно обусловленных факторов возникновения сексуальных нарушений. Эти факторы можно представить следующим образом:

факторы цивилизации (например, войны, общественное напряжение, зоны голода или недостаточного питания, расизм и т.д.);

факторы культуры (например, идеология и философия в отношении секса). Примером подобных влияний является принятый данной культурой стереотип мужественности и женственности. В настоящее время происходит изменение стереотипов, что нередко рождает чувство неуверенности в собственной сексуальной роли/идентичности, способствует возникновению чувства опасности, исходящей от противоположного пола, и т.д. [303, 304]);

распространение контрацепции. С одной стороны, контрацепция ликвидирует боязнь перед нежелательной беременностью и, таким образом, благоприятствует нормальному течению сексуальной жизни, но с другой — широкое распространение контрацепции связано с побочными последствиями в сексуальной жизни, а также в отношениях между партнерами (например, многие мужчины боятся измены партнерши, имеющей внутриматочнуто спираль). Возникающие при этом боязнь и недоверие, чувство угрозы провоцируют развитие сексуальных расстройств;

популяризация сексологических знаний. Распространение информации о сексуальной жизни и ее патологии может оказывать психотравмирующее воздействие, а во многих случаях — способствовать повышению требовательности к сексуальности партнера, который воспринимает это со страхом. Распространение ошибочных сексологических теорий способно разрушить нормальную сексуальную жизнь миллионов людей (например, запугивание последствиями онанизма);

столкновение противоречивых взглядов и моделей среды, культуры и общества. Подобные механизмы развития сексуальной патологии чаще встречаются при смешанных (межрасовых и межнациональных) браках, при происхождении супругов из крайне удаленных социальных групп, при различном вероисповедании супругов;

фактор моды. Массовая культура, средства массовой информации (кино, телевидение и популярные молодежные периодические издания) рекламируют различные типы сексуального поведения, что приводит к установлению специфической моды на те или иные виды половых отношений, которые могут приходить в конфликт с индивидуальными позициями, желаниями и чувствами партнеров;

стереотипы сексуального поведения и сексуальные мифы — представляют собой ошибочные взгляды на нормальную сексуальную жизнь и нормальные сексуальные проявления, распространяемые чаще всего через ровесников. Они относятся к категории самых распространенных источников сексуальных неудач и даже сексуальных нарущений. В первую очередь это миф о величине полового члена, которая якобы играет решающую роль в получении женщиной сексуальной удовлетворенности. Не менее распространенным вымыслом является и убеждение в том, что сексуальная абстиненция гарантирует длительную сексуальную активность в старшем возрасте;

факторы воспитания, как правило, проявляются в затруднениях с собственной половой ролью/идентичностью (например, феминизация педагогической профессии накладывает негативный отпечаток на половую идентификацию мальчиков).

Д. ПСИХОПАТОЛОГИЯ КАК ПРИЧИНА ВОЗНИКНОВЕНИЯ СЕКСУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ

Данная проблема сравнительно недавно стала предметом научных исследований. О значительной распространенности психопатологии, проявляющейся в форме сексуальных нарушений [376, 380], убедительно свидетельствуют результаты исследований в области сексологии и психиатрии. Связи между психопатологией и сексуальными нарушениями могут быть троякими [303]: сексуальные нарушения как следствие, как причина или как один из симптомов психического заболевания.

Сексуальные нарушения, источником которых являются психические заболевания, могут быть обусловлены различными конкретными причинами. Например, как результат побочного действия психотропных препаратов, как последствие длительного перерыва в половой жизни либо распада прежней сексуальной связи и т.п. Сексуальные нарушения могут выступать и в качестве одного из симптомов психического заболевания, причем случается, что они предвестники его развития (например, скрытой депрессии), а иногда и причиной развития психопатологии.

В состоянии психической депрессии снижение уровня либидо отмечается у 70% больных, а у 33% отмечаются различного рода расстройства в течении полового акта [172]. Импотенция отмечается у 23% страдающих депрессией мужчин. Munjack и Oziel [229] при тяжелой депрессии отмечали снижение уровня либидо у 96% женщин и у 80% мужчин, а нарушения эрекции — у 23—50% мужчин.

Маниакальный синдром обычно характеризуется гиперсексуальностью больных, которая часто бывает предвестником обострения заболевания [172]. По. одним данным [342], гиперсексуальность отмечается у 65% больных с маниакальным синдромом, гипосексуальность — у 13%; по другим данным [229], гиперсексуальность отмечается в 30%, а гипосексуальность — в 15% случаев.

При шизофрении диапазон сексуальных нарушений столь велик, что трудно определить, какие из конкретных видов сексуальных расстройств чаще встречаются при этом заболевании [10, 22,119,258, 376,380].

Многие авторы указывают на то, что, с одной стороны, секс является важным фактором в развитии истерии, а с другой — сексуальные расстройства при истерии — один из распространенных симптомов этого заболевания [239, ЗЗЗ]. Так, примерно 86% больных истерией имеют сексуальные расстройства [255]. Причем у больных истерией женщин аноргазмия отмечается в 24% случаев, понижение либидо — в 52% и у такого же количества женщин истерия — причина возникновения диспареунии [239]. Обширные связи между истерией и сексуальными расстройствами описаны во многих работах психиатров и сексологов [147, 376, 3801. Отмечается, что истерия оказывает негативное влияние на сексуальную жизнь и больных ею мужчин. Следствием этого заболевания могут быть не только индивидуальные, но и партнерские сексуальные нарушения.

В популяции больных неврозами постоянные сексуальные расстройства отмечаются у 24,3% женщин, а у 44% женщин имелись ситуационно обусловленные сексуальные расстройства. Причем у 31% больных неврозами женщин вообще никогда не отмечается каких-либо расстройств в сексуальной жизни. У страдающих неврозами мужчин эти соотношения имели следующий вид: 34 — 20 — 46% случаев [294]. Следует отметить, что широко распространенное мнение о якобы существующей тесной взаимосвязи между сексуальными расстройствами, девиациями и сексуальной преступностью, с одной стороны, и патологическим развитием личности — с другой, не имеет под собой сколько-нибудь убедительной научной основы.

Возникновение разнообразных сексуальных расстройств на фоне органического поражения центральной нервной системы широко освещено в обширной сексологической, психиатрической и невропатологической литературе [25,65,142,144,154,366,376,380].