Приложение 1

Подписной лист

                   Выборы Президента Российской Федерации

                        "__" ___________ _______ года

_________________________________________________________________________

    (наименование субъекта Российской Федерации; если подписи граждан

    Российской Федерации собираются за пределами территории Российской

      Федерации, указывается соответствующее иностранное государство)

     Номер регистрационного свидетельства: ________________

     Мы,   нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидата на

должность Президента Российской Федерации гражданина Российской Федерации

_________________, родившегося _____________, работающего ______________,

проживающего _________________________.

 ———————————————————————————————————————————————————————————————————————

| N | Фамилия, |Год рождения|  Адрес  |Серия и номер|Подпись|   Дата    |

|п/п|  имя и   |(в возрасте |  места  |(номер), дата|       | внесения  |

|   | отчество |  18 лет -  |жительст-|   выдачи    |       |  подписи  |

|   |          |дополнитель-|   ва    |паспорта или |       |           |

|   |          | но число и |         | документа,  |       |           |

|   |          |   месяц    |         | заменяющего |       |           |

|   |          | рождения)  |         |   паспорт   |       |           |

|   |          |            |         | гражданина  |       |           |

|———|——————————|————————————|—————————|—————————————|———————|———————————|

|1  |          |            |         |             |       |           |

|———|——————————|————————————|—————————|—————————————|———————|———————————|

|2  |          |            |         |             |       |           |

|———|——————————|————————————|—————————|—————————————|———————|———————————|

|   |          |            |         |             |       |           |

 ———————————————————————————————————————————————————————————————————————

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя и отчество, адрес места жительства, серия и номер

    (номер), дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

  гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его органа),

   лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее

                                   внесения)

     Кандидат (доверенное лицо кандидата): ______________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 34 настоящего Федерального закона.