Б. Фонды ОМС

а) Проблемы, возникающие при переходе к страховой медицине

Мы говорили о том, что схема взаимоотношений участников страховых медицинских отношений, в том виде, как она существует в большинстве стран и как она была изначально задумана и у нас, обеспечивает экономический контроль со стороны страхователей и застрахованных лиц за качеством и ценой медицинских услуг. Это происходит из-за конкуренции между страховщиками за страхователей и между медицинскими учреждениями за страховщиков. Эта схема, как ей и положено, успешно действует у нас в добровольном медицинском страховании.

Если бы страховщик и страхователь в системе ОМС действовали по той же схеме, которая используется в добровольном медицинском страховании, как это и было первоначально в Законе “О медицинском страховании...”, то страхователь сам выбирал бы страховщика, а страховщик - медицинское учреждение. Возможность такого выбора создает конкуренцию и, как следствие, повышение качества и снижение цены услуг. Однако, для двух больших групп людей эта схема создает очень серьезные проблемы.

Во-первых, взносы на ОМС 3,6% от фонда оплаты труда составляют в сумме весьма значительный, регулярный и неиссякаемый денежный поток. Если дать возможность страхователю-работодателю самому выбирать страховщика и платить эти деньги прямо ему, то этот поток оказывается вне контроля бюрократического аппарата. Аппарат оказывается отстраненным от управления довольно большими деньгами, а следовательно, практически не у дел.

Во-вторых, если поставить районные и городские поликлиники и больницы в зависимость от страховщика, заинтересованного в снижении издержек и повышении качества услуг, то работающий в этих медицинских учреждениях малоквалифицированный персонал попросту лишится работы, так как страховщики будут требовать от медучреждений обслуживать застрахованных принципиально по-иному, чем это делается сегодня, а, для этого как врачам так и другому персоналу придется или начать как следует работать или уходить.

В соответствии с этим против схемы ОМС, заложенной в Законе “О медицинском страховании...” были выдвинуты три аргумента.

1. Общественными деньгами, пусть и внебюджетными должны распоряжаться не частные компании, а специализированная государственная организация. Разберемся. При стандартной схеме страхования страховщик обязан оплачивать лечение граждан по программе ОМС и никого не волнует собрал он взносы по ОМС со своих страхователей или нет. Взносы - это его и его проблема, если не собрал - пусть обращается в суд, но лечение все равно обязан оплатить. Поскольку взносы - собственность страховщика, то и украсть их у себя он не может. По-иному, если взносы собирает государственная организация. Здесь имется широчайшее поле для воровства. Кроме того и ответственности за оплату лечения никто не несет, т.е. несет организация, конкретные же чиновники - нет.

2. Если не изменить схему финансирования городских и районных медицинских учреждений, то они прекратят свое существование и бедных вообще некому станет лечить. Конечно, трудно сказать, что было бы, если бы .... Однако, совершенно ясно, что ведомственные поликлиники и больницы, в которых качество лечения выше среднего чисто физически не смогли бы обслужить все население и даже его половину. Страховщики все равно вынуждены бы были подключить районные поликлиники. Другое дело, что главврачи поликлиник попали бы под жесткий финансовый контроль, а те поликлиники, где собрались хорошие врачи и хозяйственники получали бы больше средств и смогли бы быстро перевооружиться и подтянуться до уровня ведомственных. А в тех поликлиниках, где работают по-старому неизбежно произошла бы смена руководства.

3. В системе пенсионного страхования успешно действует специализированный государственный внебюджетный фонд, аккумулирующий пенсионные взносы - такой же следует создать и для ОМС. Но аналогия здесь не применима, так как медицинское страхование - рисковое, а пенсионное - накопительное. В пенсионном страховании государственный пенсионный фонд органически вписан в систему страхования, в медицинском же страховании внебюджетный фонд, аккумулирующий деньги - инородное тело, искусственно введенное в систему. Об этом будет рассказано подробно в следующем параграфе.

Как мы видим, всем этим аргументов существуют достаточно серьезные контраргументы. Дальнейшее развитие событий показало, что специализированные государственные организации по сбору страховых взносов на ОМС стали дополнительным источником коррупции и воровства в бюрократическом аппарате (несколько методов присвоения чиновниками чужих денег изложено в публикации “Медицинское страхование, как способ воровства”). Тем не менее, в тот период, когда происходили дискуссии представители названных выше корпоративных интересов настояли на изменении схемы ОМС и через два года после принятия Закона “О медицинском страховании...” 2 апреля 1993 г. в него были внесены соответствующие поправки. Между страховщиком и страхователем поставили государственный внебюджетный Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Страхователь-работодатель теперь не может платить взносы непосредственно выбранному им страховщику. Он платит свои 3,6% от фонда оплаты труда в ФОМС. Тем самым бюрократический аппарат получил контроль за денежными средствами. Страховщик оплачивает услуги медицинского учреждения, а ФОМС возмещает ему все его расходы. Поэтому у страховщика нет потребности в снижении расходов - они в любом случае будут ему компенсированы, следовательно, у него нет потребности контролировать медицинское учреждение. Тем самым неквалифицированные медицинские работники получили постоянный источник дохода.

б) Роль фондов ОМС

Эта организация чисто бюрократическая. Единственный смысл его существования - аккумулировать денежные средства, направляемые работодателями на обязательное медицинское страхование и контролировать их. Причем контроль этот носит административный характер, так как никакой личной выгоды чиновники фонда от этого контроля не имеют и не должны иметь. Через их руки проходят огромные деньги, деньги эти чужие и никакого интереса ни в их сохранении ни в их экономии они не имеют. А вот интерес в том, чтобы попользоваться этими деньгами у них, как мы понимаем, большой.

Распоряжаясь средствами ОМС, ФОМСы получили в системе ОМС огромную возможность влияния, т.е. власть. Не страховщики и медики, а ФОМСы, по существу, доминируют в системе обязательного медицинского страхования. Например, ФОМСы устанавливают норматив отчислений на заработную плату работников страховщика, занятых ОМС. Естественно, что страховщик, желающий заниматься обязательным медицинским страхованием находится в полной зависимости от ФОМСа. Последствия такой зависимости очевидны.

Тем не менее, ФОМСы - это реальность, с которой следует считаться и знать о возложенных на них функциях и об их возможностях.

в) Задачи и функции фондов ОМС

Фонды ОМС представляют собой систему территориальных фондов ОМС, во главе которой стоит Федеральный фонд ОМС. Главные задачи системы фондов ОМС уже обсуждались - это аккумулирование средств, отчисляемых работодателями на ОМС и возмещение страховщикам их расходов на оплату медицинских услуг по базовым программам ОМС.

Кроме того, фондам фактически предоставлены права органов власти и управления. Все работодатели подлежат регистрации в ФОМС, как плательщики взносов на ОМС. ФОМСам предоставлены права налоговых органов в части взыскания взносов и штрафов. Хотя тарифы взносов на ОМС утверждаются федеральным законом, а инструкция по взиманию взносов с работодателей издана Правительством (постановление № 1018), Федеральному фонду ОМС разрешено разъяснять положения инструкции, т.е. фактически издавать подзаконные нормативные акты.

В каждом ФОМСе существует исполнительная дирекция. Дирекция Федерального фонда действует на основании Положения, утвержденного Правительством (постановление № 930 от 22.09.93). Вот выдержка из п.3 данного положения

3. Дирекция выполняет следующие функции:

аккумулирует финансовые средства Федерального фонда и осуществляет финансово - кредитную деятельность;

использует права по взысканию не внесенных в срок страховых взносов, предоставленные налоговым органам Российской Федерации;

участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

создает нормированный страховой запас, фонд оплаты труда, фонд материальных и приравненных к ним затрат, фонд производственного и социального развития, фонд материального поощрения, фонд представительских расходов и другие фонды;

разрабатывает модели обязательного медицинского страхования, варианты взаимодействия обязательного и добровольного медицинского страхования;

разрабатывает проекты нормативно - методических документов, обеспечивающих реализацию Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

разрабатывает предложения о тарифе страховых взносов на обязательное медицинское страхование граждан;

осуществляет международное сотрудничество и внешнеэкономическую деятельность по вопросам обязательного медицинского страхования;

участвует в развитии материально - технической базы учреждений здравоохранения и совершенствовании их лекарственного обеспечения в рамках целевых программ обязательного медицинского страхования;

проводит симпозиумы, конференции, семинары и иные мероприятия, способствующие решению возложенных на Федеральный фонд задач.

Из всего этого видно, во-первых, что ФОМС, не являясь органом государственной власти и управления, может реально вмешиваться в хозяйственную деятельность предприятия и во-вторых, что часть средств, перечисляемых работодателями на ОМС пойдет вовсе не на оплату медицинских услуг, а на “фонд оплаты труда, фонд материальных и приравненных к ним затрат, фонд производственного и социального развития, фонд материального поощрения, фонд представительских расходов, международное сотрудничество и внешнеэкономическую деятельность” сотрудников дирекции ФОМС.

г) Резюме

Все сказанное выше о действующей у нас системе ОМС не означает, что все осталось по-старому. Хотя изменилось мало, а посетители районных поликлиник и больные в городских больницах в массе своей не отмечают изменений к лучшему. Тем не менее, и здесь возникли “точки роста”. Во все времена были и сейчас остаются врачи, которые хотят и умеют лечить и стараются использовать для этого все возможности - страховая медицина предоставляет им дополнительные финансовые средства и они этим пользуются. Во многих вполне обычных поликлиниках и больницах создаются кабинеты, функционируют отделения, выгодно отличающиеся от других и качеством лечения и уровнем обслуживания больных. Были и раньше врачи-энтузиасты, но им приходилось тратить огромную энергию на поиски финансирования - сейчас финансирование получить значительно легче, так как есть страховщики, а у них имеются резервы предупредительных мероприятий, которые все равно никуда больше не потратишь. Поэтому таких кабинетов и отделений становится все больше. Между тем, эти кабинеты и отделения обслуживают отнюдь не богатых людей, которые могут оплачивать подобные услуги, но обычных посетителей обычной поликлиники.

Т.е. изменения происходят, но гораздо медленнее, чем могли бы. Сохранился груз старой системы, требующей содержать за счет средств, направляемых на медицину армию чиновников и неквалифицированных врачей. Тем не менее, ситуация и в гарантированной медицине для малообеспеченных изменится, как уже изменилась она в медицине для более обеспеченных, хотя создание ФОМСов в значительной степени затормозило процесс перехода гарантированной медицины на страховые принципы, т.е. повышение ее качества.