Глава 38. Экспертиза искусственных и притворных болезней

38.1. Общие положения

Судебно-медицинскому эксперту при исследовании живых лиц необходимо иметь в виду возможность введений его в заблу­ждение со стороны потерпевшего. При этом поводы могут быть различными: попытка скрыть обстоятельства, связанные с про­исшествием и получением повреждений, изменением состояния здоровья, со сроком давности повреждений и др. В то же время судебно-медицинский эксперт не должен воспринимать потер­певшего как человека, заведомо сообщающего ложные сведения и пытающегося ввести его в заблуждение. В каждом конкретном случае судебно-медицинский эксперт должен объективно разо­браться, применяя различные методы исследования, строго со­поставляя объективные данные с объяснениями подэкспертного. На основании данных, устанавливаемых с помощью медицинских знаний, эксперт должен поставить правильный диагноз, опреде­лить характер и происхождение повреждения, заболевания, выяс­нить обстоятельства, интересующие следствие.

Часто судебно-медицинскому эксперту приходится встре­чаться с самоповреждениями. В одних случаях такие самопо­вреждения наносятся для того, чтобы изменить обстановку про­исшествия (изнасилования, ограбления, самоубийства, несчаст­ного случая), извлечь выгоду, показать себя пострадавшим, больным, а также с целью шантажа. Кроме того, встречаются притворные болезненные состояния, преувеличение симптомов заболевания и вызывание искусственных болезней. Такие со­стояния давно и хорошо известны в медицинской практике. Юристу и судебно-медицинскому эксперту нужно иметь о них ясное и правильное представление, уметь их диагностировать и проводить дифференциальный диагноз между действительным и искусственным заболеванием и состоянием.

Судебно-медицинскому эксперту приходится проводить ис­следования по поводу подозрения на искусственную или притворную болезнь в тех случаях, когда такие болезни являются основанием для привлечения к уголовной ответственности. Данные преступления предусмотрены в Уголовном кодексе.

Статья 339 УК РФ. Уклонение от исполнения обязанностей во­енной службы путем симуляции болезни или иными способами

1. Уклонение военнослужащего от исполнения обязанностей военной службы путем симуляции болезни, или причинения себе какого-либо повреждения (членовредительство), или подлога документов, или иного обмана — наказывается ограничением по военной службе на срок до одного года, либо арестом на срок до шести месяцев, либо содержанием в дисциплинарной воинской части на срок до одного года.

2. То же деяние, совершенное в целях полного освобождения от ис­полнения обязанностей военной службы, — наказывается лишением свободы на срок до семи лет.

Следовательно, в одних случаях самоповреждение, притвор­ная или искусственная болезнь выявляются в процессе исследо­вания подэкспертного, а в других — исследование производится по поводу подозрения в самоповреждении, искусственной или притворной болезни.

38.2. Определение понятий

Самоповреждение — это умышленное, противоправное при­чинение вреда своему здоровью. Так обозначается причинение вреда своему здоровью в виде повреждений, вызываемых раз­личными средствами и способами самостоятельно или при по­мощи других лиц. Последние могут проходить как соучастники по делу. На практике встречаются самоповреждения, вызванные механическим воздействием на органы и ткани, а также химиче­ским, физическим и другими агентами. Их часто наносят себе осужденные.

Пример.

Осужденная Л., 23 лет, 23 августа 1997 г. была задержана дежурным помощником начальника учреждения уголовно-исполнительной системы за нарушение режима содержания и хулиганство, стала требовать свидания с начальником отряда, в чем ей было отказано. Придя в ярость, она бритвой нанесла себе множественные надрезы кожи на груди, животе и руках. При осмотре были обнаружены на передней поверхности груди и живота, oт ключиц до мечевидного отростка, в на коже нижней половины живота множественные надрезы и царапины кожи числом свыше 30, почти прямо­линейной формы, длиной 10—15 см. Повреждения покрыты буроватыми корочками. На груди в вертикальном направлении расположено 13 поверх­ностных, почти прямолинейных рубцов, длиной от 15 до 20 см, шириной до 0,2—0,3 см. В этой же области располагаются еще 6 такого же рода повреждений, но имеющих горизонтальное и косое направление. На на­ружной поверхности левого предплечья имеется 6 линейных, расположен­ных параллельно царапин длиной до 12—15 см. Кроме того, на передней поверхности живота обнаружено около 30 таких же рубчиков, расположен­ных вертикально, длиной 12—16 см, шириной до 0,5—0,6 см.

Часто судебно-следственным органам приходится встречать­ся с самоповреждениями путем проглатывания инородных тел.

Пример.

Осужденная Г., 21 года, отбывала наказание за уголовное преступле­ние в учреждении уголовно-исполнительной системы. Систематически предъявляла жалобы на состояние здоровья — головные боли, боли в жи­воте, уклонялась от работы в швейном цехе. Умышленно глотала инород­ные металлические предметы.

22 августа 1997 г. Г. заявила, что проглотила две швейные иголки длиной по 3—4 см. Была направлена для рентгенологического обследова­ния, где установлено, что у Г. в желудке действительно имеются две швей­ные иголки.

30 августа 1997 г. Г. вновь проглотила швейную иголку. При обзор­ной рентгеноскопии кишечника иголка была обнаружена на уровне 3-го по­ясничного позвонка.

12 сентября 1997 г. Г. проглотила 3 иголки и вновь была направлена в медицинскую часть, где при рентгеноскопии одна иголка была обнаружена в ситовидной кишке и 2 иголки в слепой кишке.

16 сентября 1997 г. инородных тел уже не обнаруживалось. Была на­правлена на судебно-медицинскую экспертизу для разрешения вопроса: на­сколько опасно для жизни Г. проглатывание ею швейных иголок?

Выводы судебно-медицинского эксперта: проглатывание инородных тел, а тем более игл, представляет значительную опасность для жизни, так как может привести к прободению стенки пищевода, стенки желудка, ки­шечника и последующим тяжелым осложнениям (воспаление брюшины, по­вреждение крупного кровеносного сосуда).

Искусственная болезнь. При искусственной болезни субъект тоже причиняет вред своему здоровью различными способами. Только появление этого вреда имеет характер не механической или химической травмы, а протекает в виде заболевания, кото­рое может не быть принято за самоповреждение. Например, конъюнктивит, вызванный механическим или химическим раз­дражителем, принимается за конъюнктивит инфекционный, ал­лергический; уретрит, вызванный введением мыла в уретру, — за гонорейный или вульгарный; колит, вызванный приемом внутрь мыла, — за дизентерию и др. В этих случаях субъект об­ращается к врачу не с травмой или ожогом, а с болезнью, ис­кусственный характер которой необходимо распознать.

Симуляция. В медицинской практике по отношению к бо­лезни этим термином обозначается притворная болезнь. При симуляции здоровый субъект только притворяется, изображает болезнь, применяя для этого иногда и некоторые средства, не причиняющие вреда здоровью. Например, подкрашивает уча­сток кожи, желая изобразить кровоподтек, добавляет к моче кровь, изображает эпилептический припадок и др. То есть здо­ровый человек притворяется больным, симулирует болезнь.

Судебно-медицинскому эксперту приходится встречаться не только с симуляцией болезней, но и с симуляцией различных происшествий. Тогда эксперту приходится осматривать участни­ков таких происшествий по поводу повреждений или заболева­ний. Встречается симуляция несчастных случаев, нападений, ограблений, самоубийства, террористического акта и т.д. К судебно-медицинскому эксперту могут направить для осмотра субъекта, который сообщил органам расследования, что он под­вергся нападению, что его связывали, наносили различные по­вреждения и проч. Однако появились основания подозревать, что такого нападения в действительности не было, оно инсце­нировано, а субъект себя связал сам и сам нанес себе поврежде­ния. В этих случаях органы расследования ставят эксперту пря­мой вопрос, предлагая установить, нанес ли свидетель повреж­дения себе сам или они были нанесены посторонней рукой.

Судебно-медицинскому эксперту приходится устанавливать не симуляцию происшествия, что к его ведению и не относится, а характер и происхождение повреждений и возможность нанесения их самому себе. Обычно же проводится исследование по поводу симуляции болезни, которую предъявляет свидетельствуемый.

Аггравация. В медицинской практике аггравация обозначает преувеличение симптомов действительно имеющегося заболевания. Об аггравации говорят тогда, когда больной, страдающий каким-либо заболеванием, преувеличивает отдельные его сим­птомы. Например, человек жалуется на сильную головную боль, когда она значительно слабее, или ревматик — на сильную боль в суставах, когда такой боли в действительности он не испытывает.

Разница между симуляцией и аггравацией заключается в том, что симулянт в действительности здоров и болезнь или симптомы болезни только изображает, а аггравант — действи­тельно больной человек, но преувеличивающий остроту сим­птомов заболевания.

Диссимуляция. Умышленное сокрытие действительно имею­щегося заболевания носит название диссимуляции. Диссимуля­ция — понятие, обратное симуляции. При симуляции здоровый человек притворяется больным, при диссимуляции больной че­ловек притворяется здоровым, скрывает свое заболевание по различным мотивам и поводам. Например, при страховании жизни и здоровья. Условия страхования предусматривают отказ от выплаты страховой премии, если выяснится, что застрахо­ванный скрыл при страховании имевшееся у него заболевание.

Самоповреждение, искусственная болезнь, притворная бо­лезнь (симуляция), аггравация и диссимуляция становятся спе­циальным предметом судебно-медицинской экспертизы в тех случаях, когда субъект, преследуя корыстные цели, вступает в конфликт с законом и совершает правонарушение. Задачей су­дебно-медицинской экспертизы при этом является установление действительного состояния здоровья подэкспертного, наличия или отсутствия у него заболевания, искусственной (притворной) болезни, аггравации и т.д., а также возможности нанесения по­вреждения собственной или посторонней рукой.

На практике приходится встречаться с различными формами всех этих ложных состояний, возникающих при различных об­стоятельствах и по самым разным поводам и мотивам.

Когда судебно-медицинское исследование проводится по подозрению в самоповреждении, притворной или искусственной болезни, или когда врач заподозрил такое состояние, обследова­ние и экспертиза имеют свои особенности, так же, как и меди­цинское исследование в каждом конкретном случае.

Собирание анамнеза и опрос подэкспертного должны произ­водиться подробно и тщательно. При этом эксперту нельзя по­казывать свои подозрения. Никогда и ни при каких обстоятель­ствах, даже в самых определенных, казалось бы, случаях симуляции, эксперт не должен подходить к подэкспертному, как к явному симулянту. Задача эксперта заключается в том, чтобы выявить, имеется у данного субъекта заболевание или этого за­болевания нет; вызвано оно искусственно или имеет обычное для данного заболевания происхождение; нанесено повреждение самому себе подэкспертным или посторонней рукой.

На основании своих знаний, опыта и тщательного всесто­роннего клинического исследования эксперт и должен в конце концов установить фактическое положение дела. Исследование, опрос, осмотр и наблюдение эксперт проводит внимательно, тактично, деликатно, относясь к подэкспертному, как к дейст­вительно больному человеку. Устанавливая симуляцию или факт нанесения повреждений собственной рукой, эксперт не объяв­ляет об этом подэкспертному и не пытается уличить его, а фик­сирует все полученные им данные, производя анализ и их син­тез, на основании которого затем приходит к такому заключе­нию в документе экспертизы. Последний передается представи­телю органов расследования.

Отметим, что экспертиза подобного рода часто бывает до­вольно сложной и не может быть произведена единолично, осо­бенно по подозрению в симуляции болезни. В таком случае эксперт сообщает представителю органов расследования о необ­ходимости привлечь для осмотра и исследования подэкспертного других специалистов.

В заключение следует сказать, что если в процессе судебно-медицинской экспертизы возникает сомнение в действительно­сти заболевания или в происхождении повреждения, то эксперт должен: во-первых, произвести тщательное обследование субъек­та для распознавания характера заболевания или повреждения и его происхождения, во-вторых, всегда помнить, что искусствен­ные (притворные) болезни, самоповреждения могут быть прояв­лением психического заболевания. В последнем случае эксперт сообщает следователю свое мнение о необходимости привлече­ния психиатра к участию в комиссии экспертов. Следователь при согласии с экспертом выносит постановление о привлече­нии к участию в экспертизе психиатра.

От судебно-медицинского эксперта и привлекаемого к экс­пертизе врача (консультанта) требуется постоянная, вниматель­ная и критическая оценка клинических симптомов и данных специальных исследований, что позволит исключить ошибоч­ную постановку диагноза заболевания там, где его нет.

38.3. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой по поводу симуляции

1. Какое заболевание обнаружено у испытуемого и каковы его причины?

2. Какие объективные данные подтверждают заболевание?

3. Типично ли протекает заболевание у подэкспертного?

4. Устанавливается ли общая картина болезни или отдельные ее симптомы, что воссоздать легче?

5. Не является ли необычность течения преувеличением от­дельных симптомов болезни?

6. Соответствуют ли объективные признаки болезни сообще­ниям испытуемого о сроках ее начала и причинах?

7. Каково отношение подэкспертного к проведенному ле­чению?

8. Нет ли попыток ухудшить течение болезни отказом от ле­чебных мероприятий или каким-либо другим способом?

9. Не отмечается ли преуменьшение подэкспертным эффек­тивности проведенного лечения?

10. Какими объективными данными подтверждается отсутст­вие болезни?

38.4 Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой по поводу самоповреждений

1. Какое повреждение обнаружено у подэкспертного?

2. Каким орудием или оружием оно было нанесено?

3. Каков механизм образования повреждений (число ударов, направление их и другие особенности)?

4. Каково (при огнестрельных повреждениях) расстояние и направление выстрела, отмечается ли локализация входных и выходных отверстий, наличие в раневом канале посторонних включений (элементов)?

5. Из какого оружия произведен выстрел?

6. Не обнаружено ли в области повреждения остатков или следов действия каких-либо веществ, которыми оно могло быть вызвано?

7. Соответствуют ли обстоятельства возникновения повре­ждения, изложенные потерпевшим, данным объективного ис­следования?

8. Возможно ли причинение обнаруженных повреждений са­мим потерпевшим?

9. Соответствует ли объективным данным сообщение потер­певшего о давности получения повреждения?

10. Какова степень тяжести причинения вреда здоровью?

11. Каково отношение подэкспертного к проводимому ле­чению?

12. Нет ли попыток искусственно ухудшить течение болезни (невыполнение лечебных процедур, срывание повязок )?

Контрольные вопросы

1. Дайте определение и приведите пример симуляции.

2. Дайте определение и приведите пример диссимуляции.

3. Дайте определение и приведите пример самоповреждения.

4. Каковы возможности и значение проведения судебно-медицинской экспертизы при подозрении на членовредительство?