19 Образцы заявлений

19.1 Заявление в медицинскую страховую компанию.

Генеральному директору МСК "АСКО-забота"

Коневу В.П

От Горбачевой Марины Михайловны

644123, г. Омск, ул. Волочаевская, д.12, кв. 25

д.т. 252627

владельца полиса ОМС серия 2000 N 289400

Заявление о защите прав застрахованного

1/07/99 г. я получила направление из поликлиники N1 городской больницы N3 от врача Путина Г. А. в МСЧ -2 для проведения операции по поводу фибромы в области ахиллесова сухожилия слева. Ранее подобная операция была проведена 27/2/91 г. в поликлинике N 3 ОНПК.

Заведующий хирургическим отделением МСЧ-2 - Кнопкин А.А. отказал мне в проведении бесплатной операции, несмотря на предъявленный полис ОМС и предложил заплатить за операцию - /1 сутки нахождения в стационаре/ 300 рублей по полису ДМС или принести с собой:

Перчатки -3 пары

Скальпель -1 шт.

Лейкопластырь - 1 уп.

Шприцы - 10 шт.

Марля -1.5 м

Анальгин

Димедрол

а также пройти платно следующие исследования:

ОАК, ОАМ

Группа крови, резус-фактор.

Анализ крови на РВ, ВИЧ

ЭКГ

ПТИ, сахар крови

Флюрография

Кал, соскоб на ЯГ.

Вместе с тем у меня имеется полис ОМС, выданный вашей страховой компанией, который, согласно Территориальной программы ОМС, гарантирует получение бесплатной медицинской помощи.

Прошу Вас согласно ст. 15 Закона о медицинском страховании выступить в защиту моих интересов на получение бесплатной медицинской помощи, а также оценить необходимость проведения указанных выше исследований и количества расходных материалов на их соответствие медико-экономическим стандартам при данном оперативном вмешательстве.

_________________ Горбачева М.М.

15/12/2002 г.

19.2 Заявление руководителю медицинского учреждения.

Главному врачу

муниципальной поликлиники N 11

Голубовскому С.А.

От Федорова Александра Федорович

644090, ул. С. Тюленина, д 100, кв. 200.

Заявление о нарушении прав пациента

8 ноября у меня началось гнойное воспаление первого пальца левой кисти. 9 ноября место воспаления увеличилось, в нем возникло ощущение жжения, меня стало морозить, температура к вечеру поднялась до 37.5 С , из-за стреляющих болей в области пальца ночью я не мог заснуть, поэтому 10 ноября в 7.50 пошел в поликлинику N 11 по месту жительства. В регистратуре объяснил, в чем проблема и меня направили в 307 кабинет, где со слов работника регистратуры меня примут в порядке живой очереди при наличии полиса ОМС.

В 8 часов утра я стоял первым перед дверью 607 кабинета. Принявшему меня хирургу Простоквашину Э.В. я показал воспаленный палец и заявил жалобы, указанные выше, мною был также предъявлен полис ОМС. В ответ хирург Простоквашин Э.В. заявил, что он окажет медицинскую помощь только после оплаты мною 95 рублей, да и вообще как это я без денег хожу в поликлинику, теперь все услуги в поликлинике исключительно платные. Мне было дано направление и рекомендовано обратиться в БСМП-1, так как со слов хирурга только там оказывают медицинскую помощь бесплатно.

В направлении указан диагноз - сухожильный панариций I пальца правой кисти.

Руководствуясь вышеизложенным - врач Простоквашин , несмотря на наличие у меня полиса ОМС, отказал в предоставлении бесплатной первичной медико-санитарной помощи, гарантируемой Территориальной программой государственных гарантий обеспечения населения Омской области бесплатной медицинской помощью на 2002 г.

На основании ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан прошу незамедлительно рассмотреть мое заявление и принять меры по срочному оказанию мне медицинской помощи.

В случае непринятия мер по заявлению буду вынужден обратиться в районную прокуратуру по факту нарушения прав на получение бесплатной медицинской помощи, гарантируемой ст. 41 Конституции РФ.

_____________ Федоров А.Ф.

15.12.2002 г.

19.3  Заявление в органы управления здравоохранения.

Начальнику Главного управления здравоохранения

Администрации Омской области

/Начальнику управления здравоохранения г. Омска/

Самойлову В.А.

Шишкиной Валентины Ивановны

644076 г. Омск, ул. 50-лет ВЛКСМ д. 100в, кв. 210

д.т. 739722

Жалоба на нарушение прав пациента в

травмпункте поликлиники N 6

18 марта 2002 г. я поскользнулась дома и упала на правое плечо. В области плеча возникла сильная боль. В течении семи дней я никуда не обращалась, так как предполагала, что боль возникла вследствие ушиба.

25 марта в общественном транспорте меня придавили, боль усилилась, поэтому 26 марта я обратилась в травмпункт по месту жительства /при поликлинике 6 по ул. Фугинфирова/

Меня принял врач - травматолог Хлопкин Ю.И.. которому я объяснила возможную причину боли, в т.ч. указала на то, что 18 марта я упала на правое плечо. Врач заставил меня выполнить движения по подниманию рук в разные стороны. При выполнении указанных движений у меня возникали резкие сильные боли, о чем я сообщила врачу. Последний выставил диагноз - артрит плечевого сустава и направил меня на рентген.

Я пыталась возразить тем, что хоть мне и 64 года и наверняка есть отложение солей, но данные острые боли характерны скорее всего характерны для перелома. В ответ врач оборвал в грубой форме и обвинил в некомпетентности.

В рентген - кабинете этажом выше рентген-техник сказал, так как у меня в направлении стоит диагноз артрит, а не перелом, то оснований для бесплатного рентгеновского снимка у меня нет и тем, более, что бесплатная рентгеновская пленка закончилась и я должна ему лично заплатить 20 рублей, что я и сделала, причем документа, подтверждающего прием денег мне выдано не было.

Хлопкин Ю.И. посмотрел снимок и сказал, что на снимке диагностируется только отложение солей, т.е. артрит, а перелом отсутствует. Я опять не согласилась с диагнозом, так как боль совершенно другая, чем при артрите, на что врач среагировал в грубой форме.

Мне было назначено следующее лечение - прогревание плеча синей лампой, растирание фастум-гелем, инъекцию диклофенака, а также выдан талон на повторный прием 4 апреля 2002 г. Дома я начала делать прогревание, в результате которого рука сильно опухла и боли значительно усилились, я была вынуждена пить обезболивающие и применять радикулитный бальзам.

4 апреля на прием к Хлопкину Ю.И. я попасть не смогла, так как заболела и лечилась от бронхита.

30 мая после посещения участкового терапевта я решила обратиться к травматологу, так как боли не проходили и попала на прием к Хлопкину Ю.И., которому сообщила, что улучшений не наступило. Я вынуждена была отыскивать свой снимок в коробке, где находились в куче другие рентгеновские снимки. К счастью снимок нашелся. Врач посмотрел на снимок и поставил диагноз - периостит и направил на повторный рентген. В рентген кабинете мне было сказано заплатить 24 рубля, но так как у меня с собой денег не было, то я очень просила сделать снимок в долг с последующей обязательной оплатой. Но медицинский работник кабинета был непреклонен.

Поэтому 31 мая я вынуждена была обратиться к другому хирургу - травматологу травмпукта Боголепову Д.И., который был очень внимателен и вежлив в отличии от Хлопкина Ю.И.. Врач посмотрел снимок от 26 марта и сразу поставил диагноз - сросшийся перелом суставной впадины правой лопатки и отменил ранее назначенное лечение, так как оно мне противопоказано и при первичном обращении мне нужно было наложить гипс.

Боголепов Д.И дал мне направление в СТОБ, где 1 июня ортопед подтвердил диагноз предыдущего врача - сросшийся перелом суставного отростка правой лопатки, нейропатия кожно-мышечного нерва справа и был очень удивлен, что Хлопкин Ю.И не смог диагностировать перелом, хотя для этого имелась объективная возможность.

Врач разъяснил мне, что мне повезло, так как моя рука поднимается, а могла бы просто висеть без движения ввиду несвоевременного наложения гипса, прогноз заболевания неблагоприятный ввиду поздней диагностики. Мне было дано направление к невропатологу, который назначил курс лечения. Таким образом, только спустя три месяца с момента первичного обращения был установлен правильный диагноз и начато лечение.

В настоящее время мною потрачено на лечение около 600 рублей, что составляет значительную сумму расходов для меня, живущую только на пенсию.

На основании вышеизложенного, а также ст. 9 Закона Омской области от 4 марта 1997 г. N 90-ОЗ "Об охране здоровья населения Омской области" прошу провести служебное расследование в отношении действий врача Хлопкина  Ю. И, который в соответствии со ст. 58 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан должен был организовать "своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента" и привлечь его к дисциплинарной ответственности за нарушение моего права пациента на уважительное и гуманное отношение при получении медицинской помощи, данное мне статьей 30 вышеназванного закона.

Отдельно прошу дать оценку законности действий работников рентгеновского кабинета травмпукта в отношении взимания денег за рентгеновские снимки, тем более без оформления документов, подтверждающих прием денег от пациентов.

____________ Шишкина В.И.

19.06.2002

19.4  Заявление в прокуратуру

Г. Омск-82, ул. Торговая, 25

Прокурору Кировского АО

От Булкина Валентина Аркадьевича

Омск-76, ул. 95 Гвардейской бригады д.16 кв. 131

Заявление

01/06/99 мне было диагностировано с помощью УЗИ следующие заболевание - хронический простатит с кальцинатами. 08/09/99 г. врач - уролог Иртышской центральной бассейновой клинической больницы , где я состою на учете по месту жительства, в бесплатном лечении отказала и предложила пролечиться у нее платно.

Средствами на платное лечение я не располагаю, меня периодически беспокоят боли в области паха и крестца. Вместе с тем в соответствии сот ст. 41 Конституции РФ, Территориальной программой государственных гарантий обеспечения населения Омской области бесплатной медицинской помощью на 2002 г. мне гарантируется право на получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

На основании ст. 26 - 27 Закона "О прокуратуре" прошу рассмотреть мое заявление и принять меры для защиты моих прав.

______________ Булкин В.А.

6.12.2002

Нормативные акты

(1) Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью

(утв. Минздравом РФ и Федеральным фондом ОМС от 16 октября 1998 г. NN 2510/9200-98-39, 4634/41)

(2.) Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Омской области, бесплатной медицинской помощи на 2003 год . Утверждена Указом Губернатора  Омской   области от 27 декабря 2002 года  № 299

«О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Омской области, бесплатной медицинской помощи на 2003 год»

(3) Постановление Правительства РФ от 30 июля 1994 г. N 890

"О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения"

(4) Приказ Минздрава РФ от 23 августа 1999 г. N 328

"О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)"

(5) Приказ Минздрава РФ и РАМН N50/14  от 20 февраля 2002 года

Об организации оказания высокотехнологичных /дорогостоящих/ видов медицинской помощи в учрежедниях здравоохранения федерального подчинеения  (с изм. и доп., согл. Приказа Минздрава РФ N 69, РАМН N 22 от 28.02.2003)