§ 17.3. Договор обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование является единственным видом государственного социального страхования, который предоставляется на основании договора между страхователем и страховой медицинской организацией. В соответствии с договором страховая медицинская организация обязуется организовать и финансировать оказание застрахованному лицу медицинской помощи определенного объема и качества по программам ОМС.

Договор ОМС представляет собой особый вид договора, отличающийся от гражданско-правовых договоров по ряду признаков. Во-первых, свобода волеизъявления сторон при его заключении ограничена законодательством и типовой формой, утвержденной Правительством РФ, в силу специфики предоставляемых услуг. Отдельные виды гражданско-правовых договоров также могут оформляться на базе типовых образцов. Но в этих случаях типовая форма служит для сторон лишь ориентиром, содержащим возможные альтернативы, из которых они выбирают наибо-

{==227}

лее подходящий вариант по собственному усмотрению. Такая ситуация абсолютно невозможна, когда речь идет об обязательном медицинском страховании. Стороны не могут по своему усмотрению изменить содержание типовой формы: сократить или увеличить перечень бесплатных для потребителя (застрахованного лица) услуг; размеры страховых взносов или тарифов на медицинские услуги; освободить друг друга от ответственности при неисполнении условий договора.

Во-вторых, страховая медицинская организация не может отказать страхователю в заключении договора ОМС. За необоснованный отказ в заключении договора ОМС страховая медицинская организация может быть лишена лицензии по решению суда.

Необходимыми условиями договора ОМС являются: наименование сторон, срок действия, численность застрахованных, размер и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, права и обязанности сторон.

Договор считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис. Полис действителен на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соответствующие соглашения.

Тарифы на медицинские услуги при ОМС определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами управления субъектов РФ, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Доходы от деятельности медицинских учреждений при выполнении ОМС налогами не облагаются.

Если в период действия договора, страхователь утратит права юридического лица в связи с реорганизацией или ликвидацией, права и обязанности по договору ОМС переходят к его правопреемнику.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании помощи застрахованному лицу. При нарушении условий договора ОМС страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Страховая медицинская организация несет материальную --·1 ветственность за невыполнение условий договора ОМС. Она обязана за-

{==228}

щищать интересы пациентов при несвоевременном и некачественном оказании медицинской помощи. В случае возникновения конфликтной ситуации пациенту следует обращаться в страховую медицинскую компанию, выдавшую полис ОМС.

Споры по обязательному медицинскому страхованию разрешаются судами в пределах их компетенции.

Контрольные вопросы

1. Как вы понимаете право на охрану здоровья?

2. Что такое медицинское страхование?

3. В каких видах осуществляется медицинское страхование?

4. Каких субъектов ОМС вы знаете?

5. Кто может быть страхователем при ОМС?

6. Каковы права и обязанности субъектов ОМС?

7. Какие условия должен содержать договор ОМС?

8. Какова ответственность сторон в случае неисполнения договоров ОМС?

{==229}