§ 3. Характеристика принудительных мер медицинского характера в отношении лиц, освобождаемых от уголовной ответственности или наказания, и основания для их применения

В отличие от некоторых принципиальных положений судебной психиатрии, в частности, связанных с освобождением от уго-

558

Глава 20. Принудительные меры медицинского характера

ловной ответственности (невменяемость) или наказания, которые на протяжении многих лет не подвергаются существенным законодательным изменениям, положения, определяющие формы или виды принудительных мер медицинского характера, носящие более прикладной характер и связанные с определенными организационными моментами, подвергались в отечественном законодательстве определенным изменениям, направленным главным образом на все большую дифференциацию этих мер.

До 1988 г. Уголовным кодексом предусматривались всего две формы принудительных мер медицинского характера: принудительное лечение в психиатрических больницах общего типа и принудительное лечение в психиатрических больницах специального типа. Причем больницы специального типа, предназначавшиеся для больных, представляющих особую опасность для общества, находились в ведении органов внутренних дел.

В 1988 г. в УК РСФСР были внесены изменения, в соответствии с которыми были установлены три вида принудительного лечения: в психиатрических больницах с обычным, усиленным и строгим наблюдением. Одновременно было принято положение о том, что все виды принудительного лечения осуществляются лечебными учреждениями органов здравоохранения1.

Несмотря на то что два вида (с обычным и строгим наблюдением) представляли не что иное, как преобразованные старые, помещение в психиатрическую больницу с усиленным наблюдением явилось новым, предназначенным для довольно четко очерченной категории психически больных видом принудительных мер медицинского, характера, аналогов которому не было в прежнем законодательстве.

В соответствии со ст. 99 УК РФ 1996 г. в настоящее время существует уже четыре формы принудительного лечения, три из которых являются переименованными видами принудительных мер, установленных в 1988 г., а одна (амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра) представляет качественно иную форму принудительного лечения, которая была неизвестна прежнему отечественному законодательству. Итак, в настоящее время законом (ст. 99 УК РФ) предусмотрены следующие виды принудительных мер медицинского характера:

"а) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;

б)   принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;

в)   принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;

1 См.: Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи, утвержденное Указом Президиума Верховного Совета СССР от 5 января 1988 г.

§ 3. Характеристика принудительных мер медицинского характера 559

г) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением".

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра – новый вид принудительного лечения, который в настоящее время только осваивается практической психиатрией. Ранее в России применялись исключительно стационарные виды принудительных мер медицинского характера, хотя в некоторых зарубежных странах эта мера небезуспешно применяется в отношении определенных контингентов психически больных. Справедливости ради следует отметить, что до 1988 г. в уголовных кодексах некоторых •союзных республик к принудительным мерам медицинского характера была отнесена передача больного на попечение родственникам и опекунам при обязательном врачебном наблюдении, что являлось ничем иным, как амбулаторным принудительным лечением. Однако в силу ряда обстоятельств, не в последнюю очередь в результате позиции Министерства здравоохранения СССР, осуществлявшего методическое руководство применением принудительных мер медицинского характера, амбулаторная принудительная мера практического применения не нашла. Поэтому современные отечественные психиатры пока не имеют опыта ее применения.

Суть данной меры заключается в том что лицо, освобождаемое от уголовной ответственности или наказания, направляется судом в психоневрологический диспансер или другое учреждение, выполняющее аналогичные функции, для взятия под систематическое наблюдение и проведения необходимых лечебно-реабилитационных мероприятий в амбулаторном порядке (без помещения в стационар). Лицу разъясняется смысл и значение этих мер, а также то, что уклонение от наблюдения и лечения может привести к замене амбулаторного лечения на стационарное. Главное преимущество такой меры состоит в том, что лицо, к которому она применяется, остается в привычной обстановке, живет в семье, продолжает работать, свободно общается с окружающими.

Однако эти же условия не позволяют широко применять эту меру. Она показана только в тех случаях, когда лицо отличается относительной социальной сохранностью, по своему психическому состоянию способно осознавать смысл применяемой меры и организовать свое поведение сообразно предписаниям врачей. Более всего этим требованиям соответствуют лица, совершившие общественно опасное деяние в остром психотическом (от слова "психоз") состоянии, которое не имеет выраженной тенденции к повторению, но требует врачебного контроля и, возможно, профилактической терапии. Адекватна эта мера также в случаях хронического психического расстройства, когда уже проведено принудительное лечение в стационаре, но достигнутый эффект нуждается в закреплении в привычной для лица обстановке.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа заключается в помещении лица в обычную психиатриче-

560

Глава 20. Принудительные меры медицинского характера

скую больницу (отделение), в которой проходят лечение больные, не совершившие никаких опасных деяний. Определенным преимуществом этой меры является размещение лиц, направленных на принудительное лечение, внутри больницы по тем же принципам, что и обычных пациентов: либо по профилю отделения (геронто-логическое, эпилептологическое, психосоматическое), либо по территориальному принципу (в зависимости от места жительства), что обеспечивает наиболее дифференцированное применение лечебно-реабилитационных мер. По своему состоянию больные, направляемые на принудительное лечение в такие стационары, существенно не отличаются от пациентов, которые поступают туда на общих основаниях. Чаще всего у них имеют место острые или обострившиеся хронические психические расстройства, требующие активной медикаментозной терапии. Общественная опасность таких больных прямо связана с их психотическими переживаниями: бредовыми идеями, галлюцинациями, явлениями психического автоматизма. Вне психотического обострения эти лица, даже при хроническом течении заболевания, обычно антисоциальных тенденций не обнаруживают. Поэтому купирование с помощью терапии названных психотических явлений и установление ремиссии (светлого промежутка в течении хронического заболевания) являются основанием для прекращения применения принудительной меры. Необходимо лишь удостовериться, что достигнутое улучшение является стойким и не грозит скорый рецидив заболевания. Именно последнее обстоятельство приводит обычно к тому, что сроки принудительного лечения в таких отделениях бывают все же значительно более длительными, чем пребывание в них обычных пациентов.

Психиатрические стационары специализированного типа представляют собой психиатрические больницы или отделения, предназначенные исключительно для принудительного лечения определенных контингентов психически больных. Показания для направления в такие стационары обнаруживают до 60 процентов и более лиц, к которым применяются принудительные меры. Лиц, не направленных судом на принудительное лечение, в этих стационарах нет. В соответствии с этим режим таких больниц или отделений и организация лечебно-реабилитационного процесса в них существенно отличаются. Специфика состоит, во-первых, в значительно более строгом психиатрическом контроле и наблюдении, во-вторых, в том, что наряду с лечением существенная роль в таких стационарах отводится психокоррекционным, трудотерапевтическим, социокультурным мероприятиям.

Дело в том, что общественная опасность направляемых сюда больных не носит временного, преходящего характера, поскольку она обусловлена не относительно курабельными (поддающимися лечению) обострениями психоза, а стойкими, малообратимыми патологическими изменениями личности и сформировавшейся на этой почве антисоциальной жизненной позицией.

§ 3. Характеристика принудительных мер медицинского характера 561

Медикаментозное лечение, сколь бы активным оно ни было, не может существенно повлиять на общественную опасность таких лиц. Они обычно проявляют тенденцию к противоправным действиям даже во время пребывания в психиатрическом стационаре. Поэтому и необходимо обеспечить здесь более строгое наблюдение, что достигается либо за счет наружной охраны и создания пропускного режима в таких стационарах, либо за счет лучшей обеспеченности их медицинским персоналом, на который возлагаются функции психиатрического контроля и надзора.

Наряду с этим в таких стационарах много внимания уделяется выработке и закреплению у больных социально приемлемых стереотипов поведения, коррекции их мировоззренческих установок. Поэтому наряду с врачами все большее значение в таких отделениях приобретает работа специалистов социально-психологического профиля: психологов, инструкторов по трудовой терапии, педагогов, которые могут проводить занятия по программе вечерней школы, социальных работников, юристов. Хотя формальные возможности для этого в настоящее время имеются, на практике далеко не каждый стационар располагает необходимым набором достаточно квалифицированных специалистов и может привести в систему проводимые социореабилитационные мероприятия.

Эффект от этих мероприятий, естественно, наступает не так быстро, как от медикаментозной или биологической терапии. Поэтому и длительность принудительного лечения в таких стационарах обычно бывает значительно большей.

Психиатрические стационары специализированного типа с интенсивным наблюдением предназначены для больных, представляющих по своему психическому состоянию и с учетом характера совершенного деяния особую опасность, при этом имеется в виду прежде всего риск совершения агрессивных действий, угрожающих жизни окружающих, а также систематичность ООД, совершаемых, несмотря на применявшееся в прошлом принудительное лечение, или склонность к грубым нарушениям больничного режима (попытки побега, нападения на персонал и других больных, инициирование групповых беспорядков), делающая невозможным проведение показанных лечебно-реабилитационных мероприятий в психиатрических стационарах иного типа.

С особой опасностью направляемых сюда больных связаны, во-первых, небольшая потребность в таких стационарах (всего 7 на всю страну с количеством коек, не превышающим 4500), а во-вторых, наиболее строгий режим содержания пациентов. Интенсивность наблюдения обеспечивается наличием наряду с медицинским персоналом специальных подразделений МВД (невойсковой контролерский состав), обеспечивающих охрану и надзор за содержащимися здесь пациентами. Правовой основой деятельности отделов охраны МВД в этих больницах является постановление Совета Министров СССР от 5 января 1988 г. № 19.

562             Глава 20. Принудительные меры медицинского характера

. Следует сказать, что в клиническом отношении в больницах с интенсивным наблюдением представлены и больные, совершившие опасные действия в состоянии острого или обострившегося хронического психического расстройства (которым показана преимущественно активная медикаментозная терапия), и с состояниями выраженного психического дефекта или слабоумия (нуждающиеся главным образом в психокоррекционных мероприятиях). Общим свойством пациентов этих учреждений является не какая-либо клиническая особенность, а такой социальный признак, как особая опасность для общества. В силу этого лечебно-реабилитационный процесс в таких стационарах отличается большим разнообразием форм, что требует узкой профилизации отделений, соответствующей либо различным клиническим состояниям, либо различным этапам терапии, через которые должен последовательно пройти практически каждый пациент (приемное, активной терапии, реабилитационное и другие отделения).