§ 4. Порядок назначения, продления, изменения, прекращения принудительных мер медицинского характера

Заключение экспертной судебно-психиатрической комиссии о том, что лицо страдает психическим расстройством, лишающим его способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими во время совершения ООД (невменяемость) или в настоящее время, не следует расценивать как повод для свертывания следствия. В соответствии со ст. 404, 406 УПК РСФСР следствие по таким делам должно быть проведено в полном объеме, после чего дело через прокурора направляется в суд. Судебное заседание проходит с обязательным участием прокурора и защитника, обязательным вызовом свидетелей и потерпевших. Само лицо, в отношении которого рассматривается дело, может не вызываться в судебное заседание, если этому препятствует характер заболевания (ст. 407 УПК РСФСР).

Если судом в процессе рассмотрения дела будет установлено, что участие лица в совершении общественно опасного деяния не доказано, к нему не может быть применена принудительная мера медицинского характера. Дело в таком случае подлежит прекращению независимо от наличия психического расстройства и его характера, о чем извещаются органы здравоохранения. Подобное решение принимается и в том случае, если лицо, совершившее ООД, не представляет общественной опасности и в применении принудительных мер не нуждается.

Процедура судебного рассмотрения, как и психиатрического освидетельствования лиц, заболевших психическим расстройством во время исполнения наказания, будет несколько иной, поскольку

§ 4. Порядок назначения принудительных мер медицинского характера 563

здесь не рассматривается вопрос о совершении общественно опасного деяния (он уже был решен при вынесении приговора). Однако и в отношении этих лиц необходимо наряду с психическим расстройством констатировать их общественную опасность, которая в соответствии с ч. 2 ст. 97 УК РФ является общим основанием для назначения принудительного лечения. В противном случае применение принудительной меры медицинского характера, независимо от клинических характеристик психического расстройства, неправомерно.

Принимая решение о применении принудительной меры медицинского характера, суд руководствуется обычно рекомендацией судебно-психиатрической экспертной или врачебно-психиатриче-ской (для осужденных) комиссий, полномочных давать такие рекомендации. Указанные комиссии и суд при выборе конкретной меры медицинского характера исходят из оснований, приведенных в общей форме в ст. 100, 101 УК РФ, а более подробно – во Временной инструкции о порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния1.

Решающая роль при этом принадлежит оценке общественной опасности лица по его психическому состоянию и с учетом характера совершенного деяния. Следует сказать, что при решении этого вопроса суд может и не согласиться с точкой зрения комиссии. С учетом мнения участников процесса суд может по-иному оценить характер и степень общественной опасности лица и применить (или не применить) ту или иную принудительную меру по своему усмотрению. Принимая такое решение, суд определяет только вид применяемой меры. Вопрос о конкретном учреждении, в котором будет проводиться принудительное лечение, решается органами управления здравоохранением, как правило, в соответствии с местом жительства лица или его близких, а также с учетом местных условий и профилизации лечебных учреждений. Срок применения принудительной меры также заранее не определяется, поскольку невозможно предвидеть, сколько потребуется времени для излечения лица или такого изменения состояния, при котором оно перестанет представлять общественную опасность.

Для контроля за длительностью применения принудительных мер медицинского характера, а также внесения необходимых коррективов в их виды в учреждении, осуществляющем эти меры, создается специальная комиссия врачей-психиатров, которая не реже одного раза в шесть месяцев проводит освидетельствование больных, находящихся на принудительном лечении. В соответствии со ст. 102 УК РФ по представлению лечащего врача комиссия при наличии оснований (изменение психического состояния) может про-

1 Утверждена приказом МЗ СССР от 21 марта 1988 г. № 225, согласована с Верховным Судом СССР, Прокуратурой СССР, Минюстом СССР, МВД СССР.

564             Глава 20. Принудительные меры медицинского характера

вести переосвидетельствование в любое время до истечения указанного срока.

Если комиссия приходит к выводу о целесообразности прекращения принудительного лечения или изменения его вида, то ее заключение, составленное администрацией лечебного учреждения по утвержденной Минздравом форме (ф. 104/У), направляется в суд, назначивший принудительную меру, или в суд по месту нахождения больницы. Если, рассмотрев сделанное представление, суд принимает решение, соответствующее мнению комиссии, лечебное учреждение может осуществить выписку или перевод больного на другой вид принудительного лечения. В случае несогласия суд выносит мотивированное определение, которое может быть обжаловано в обычном порядке, но без решения суда никто не вправе осуществить указанные действия. По просьбе близких родственников, законного представителя больного или иных заинтересованных лиц в соответствии со ст. 412 УПК РСФСР суд может запросить лечебное учреждение о состоянии того или иного лица и при наличии оснований рассмотреть вопрос о возможном прекращении или изменении вида принудительного лечения.

Поскольку основанием для применения принудительного лечения, как уже отмечалось, является не только факт совершения лицом ООД, но и обусловленная психическим расстройством опасность для себя или для других лиц (ч. 2 ст. 97 УК), основанием для прекращения применения принудительных мер является либо выздоровление лица, либо такое изменение его психического состояния, при котором отпадает эта опасность. Чаще всего приходится иметь дело со вторым вариантом. При этом необходимо иметь в виду, что исчезновение или снижение общественной опасности может наступить не только в случае улучшения психического состояния в чисто клиническом смысле, но иногда и в случае его качественного изменения, когда один психопатологический синдром сменяется другим, или даже вследствие ухудшения состояния. Например, при углублении слабоумия, при развитии апатико-абуличе-ского синдрома ("паралич" эмоций и воли), утяжелении физического состояния может исчезнуть и активность больного, имеющая антисоциальную направленность. Важно только убедиться в том, что изменение состояния носит стойкий характер и сиюминутное отсутствие опасных тенденций не обернется новым возрастанием антисоциальной активности после прекращения принудительного лечения.

Решение о замене одного вида принудительного лечения на другой принимается, когда общее основание для применения принудительных мер сохраняется, но их конкретный вид, назначенный ранее, не является больше оптимальным для данного пациента. Чаще всего принудительные меры медицинского характера изменяют в направлении снижения строгости наблюдения, что является результатом улучшения, достигнутого в ходе терапии. Например, прину-

§ 4. Порядок назначения принудительных мер медицинского характера 565

дительное лечение в психиатрическом стационаре заменяют на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение. При таком ступенчатом, поэтапном подходе к отмене принудительных мер удается не только избежать ошибок, но и предупредить возможные обострения и декомпенсацию состояния больных, связанные со слишком резким переходом от строгого ограничительного режима с полным освобождением от бытовых забот к полной бесконтрольности и необходимости самообеспечения и самообслуживания1.

Однако в некоторых случаях вид принудительного лечения изменяется и в противоположном направлении. Это обычно бывает связано или с непредвиденным ухудшением состояния пациента, сопровождающимся возрастанием его общественной опасности, или с обнаружением ранее не выявленных особенностей состояния и поведения, требующих более строгой меры. Встречаются больные, которым за время применения принудительных мер их вид изменяется неоднократно. В принципе такое явление, если оно оправдано особенностями течения заболевания или применяется в рамках разработанной для данного пациента лечебно-реабилитационной программы, следует оценить положительно.

Нередко бывает и так, что комиссия врачей-психиатров при очередном переосвидетельствовании пациента не находит в его состоянии существенных изменений. В таком случае комиссия приходит к заключению о необходимости продления принудительного лечения в том же виде, в каком оно и проводилось. До принятия нового Уголовного кодекса (1996 г.) такого решения комиссии было достаточно для продления принудительной меры. В результате встречались случаи, когда принудительное лечение без какого-либо вмешательства суда продлевалось на протяжении очень длительного времени, превышающего, например, 15 и даже 20 лет. Такое положение вошло в противоречие с общими тенденциями совершенствования психиатрической помощи в направлении ее гуманизации и защиты прав человека. Применение недобровольных мер психиатрической помощи, не связанных с уголовным процессом, требует теперь в соответствии с Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" ежегодной санкции суда на продолжение госпитализации. Аналогичный порядок введен новым Уголовным кодексом и в отношении принудительных мер медицинского характера. Согласно ст. 102 УК заключение комиссии о необходимости продолжения принудительной меры первый раз направляется в суд через шесть месяцев после ее назначения, а в дальнейшем это делается ежегодно. Указанный порядок, безусловно, укрепляет правовые основы применения принудительных мер и позволяет больному и другим заинтересованным

1 Применение "ступенчатого" подхода не следует понимать как призыв к обязательному проведению каждого больного через все виды принудительного лечения.

566             Глава 20. Принудительные меры медицинского характера

лицам обжаловать в судебном порядке решения о продлении принудительного лечения.

Систематическая работа по предупреждению общественно опасных действий психически больных не ограничивается только принудительными мерами медицинского характера. Законодательством о здравоохранении предусмотрены и другие меры, имеющие важное самостоятельное значение, поскольку в отличие от рассмотренных они позволяют предупредить не только повторные, но и первичные ООД. Эффективность принудительного лечения, не столь высокая сама по себе (от 25 до 50% больных в дальнейшем совершают новые ООД), существенно повышается, если в дальнейшем подкрепляется упомянутыми непринудительными мерами. В контексте данной главы речь идет прежде всего об определенных разновидностях диспансерного наблюдения, которое, как и некоторые недобровольные меры психиатрической помощи, осуществляется независимо от согласия пациента. Все больные, в отношении которых суд принял решение о прекращении применения принудительных мер медицинского характера, подлежат в психоневрологическом диспансере (диспансерном отделении, кабинете) освидетельствованию специальной комиссией врачей-психиатров, которая может принять решение о включении их в группу активного диспансерного наблюдения. Суть такого наблюдения состоит в более частых врачебных осмотрах, содействии со стороны милиции в контроле за поведением таких пациентов и их госпитализации в случае изменения состояния, обмене информацией между органами здравоохранения и внутренних дел. Правовой основой для применения активного диспансерного наблюдения наряду с Законом о психиатрической помощи является также Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами, утвержденная совместным приказом МЗ РФ и МВД РФ от 30 апреля 1997 г. № 133/269.