Глава 21. Расстройство здоровья и смерть от действия высоких и низких температур

21.1. Общие положения

Резкие колебания внешней среды в сторону повышения или понижения температуры вызывают расстройство здоровья, а не­редко и смерть человека. Так как жизненные процессы в орга­низме могут протекать в довольно узких пределах температур внутренней среды, то при колебаниях температуры внешней сре­ды физиологические механизмы терморегуляции выравнивают температуру тела, приспосабливая организм к этим колебаниям. Если же температура кожных покровов понижается до +25°С или повышается до +45°С, то защитная реакция организма нарушает­ся и наступают болезненные изменения вплоть до смерти.

21.2. Действие высокой температуры

Действие высокой температуры на организм человека может быть общим и местным.

Тепловой удар наступает при общем действии высокой темпе­ратуры, которая вызывает перегревание организма. Тепловой удар наблюдается в условиях, способствующих перегреванию организма: при высокой температуре, повышенной влажности воздуха, усиленной мышечной работе. Эти условия затрудняют теплоотдачу, повышают выработку тепла в организме. Подобные явления наблюдаются при работе в горячих цехах, у горняков глубоких шахт, среди солдат и туристов, движущихся в жаркое время года. Особенно подвержены тепловому удару грудные де­ти, а также люди, страдающие сердечными и некоторыми дру­гими заболеваниями.

Смерть наступает обычно от первичной остановки дыхания при температуре тела +42,5°С — +43,5°С. Непосредственная при­чина смерти при остром перегревании — глубокое нарушение функций центральной нервной системы в результате нарушения циркуляции крови; эта же причина оказывает истощающее дей­ствие на сердечную мышцу. В развитии теплового удара можно различить несколько периодов: первый — короткий — безразли­чие; второй — возбуждение, характеризующееся прогрессивным повышением температуры тела, двигательным возбуждением, раздражительностью, головной болью, головокружением, сердцебиением, рвотой; третий — предагональный — истощение, замедление дыхания, понижение артериального давления, адинамия, за которым может наступить смерть.

Солнечный удар — разновидность теплового удара. Разница заключается в том, что при тепловом ударе происходит общее перегревание тела, а при солнечном — перегревание головы тепловыми лучами солнца, отчего возникает преимущественное поражение центральной нервной системы. У потерпевшего возникают головная боль, упадок сил, вялость, рвота, расстройство зрения, учащение пульса, дыхания. Температура повышается до +40°С— +42°С, прекращается потовыделение, наступает потеря сознания, замедление пульса и дыхания, могут быть кровоизлияния в мозг и другие внутренние органы, затем довольно часто наступает смерть.

При проведении судебно-медицинской экспертизы трупов лиц, погибших от перегревания организма, не выявляются какие-либо специфические явления ни при вскрытии, ни при микроскопическом исследовании органов. Констатируют лишь патоморфологическую картину, характерную для быстрой смерти: отек и полнокровие головного мозга и его оболочек, переполнение кровью вен, мелкие кровоизлияния в ткань мозга и под оболочки сердца, плевру легких, жидкую темную кровь и полнокровие внутренних органов. Подробное ознакомление с протоколом осмотра обнаружения трупа, материалами следствия и клинической картиной, предшествующей смерти, имеет важное значение для составления экспертного заключения.

Болезненные изменения тканей, органов, возникающие от местного воздействия высокой температуры, называются термическими ожогами. Ожоги причиняются кратковременным действием пламени, горячими жидкостями, смолами, газами, парами, нагретыми предметами, расплавленным металлом, напалмом и др. От действия кислот и щелочей возникают химические ожоги, по изменениям в тканях иногда напоминающие термические.

Степень поражения тканей зависит от высоты температуры поражающего вещества и от продолжительности его действия.

Ожог первой степени характеризуется покраснением, припуханием, чувством жжения кожи. Излечение обычно наступает в течение 3—5 дней. Последствия ожога ограничиваются шелуше­нием поверхностного слоя кожи.

Ожог второй степени возникает при продолжительном воз­действии высокой температуры с образованием пузырей на по­раженном участке в результате острого воспаления кожи. Ок­ружающая пузыри кожа — резко припухшая, красного цвета. К 7—10-му дню ожог проходит.

Ожог третьей степени диагностируют при длительном дей­ствии высокой температуры, он характеризуется влажным или сухим омертвением кожи. Кожа в месте влажного некроза (омертвения) желтоватого цвета, отечная, покрыта пузырями. При сухом некрозе кожа сухая, плотная, бурого или черного цвета. Результатом заживления такого ожога является рубец.

Ожог четвертой степени наступает при действии пламени, он вызывает необратимые изменения кожи, подлежащих тканей, вплоть до костей (обугливание).

Ожоги от действия горячих жидкостей называются обвариванием.

Смерть может быть вызвана любой степенью ожога, в зави­симости от локализации и площади поражения покровов тела. Ожоги, охватывающие 40—50% поверхности тела, обычно несо­вместимы с жизнью. Поражение 1/3 площади тела вызывает крайне тяжелое состояние больного. Нередко, особенно у детей, смертельной исход наступает после ожогов небольших участков тела, что объясняется повышенной чувствительностью детей к подобным повреждениям. Особо опасны ожоги дыхательных пу­тей, вызывающие дыхательную недостаточность.

Причиной смерти при ожогах в первое мгновение является ожоговый шок. С 3—4-го дня в клинической картине преобла­дает острая ожоговая токсемия (отравление организма), возни­кающая в результате распада белка и поступления отравляющих веществ из ожоговых ран. Подобное длительное состояние при­водит к изменениям внутренних органов, и у пострадавшего развивается ожоговое истощение. К истощению могут присое­диняться различные инфекционные осложнения.

Перед судебно-медицинским экспертом часто ставят вопрос о происхождении, источнике ожогов. Для обваривания характерны образование ожогов в виде потеков от отекания горячей жидко­сти, а также отсутствие изменений волос на обожженном участке. На одежде соответственно ожогу и вокруг него можно обнару­жить остатки или составные части вещества, каким произведено обваривание (молоко, суп и т.д.). При захватывании горячих предметов ожоги локализуются в области кистей рук. При непо­средственном контакте с раскаленными предметами нередко на частях тела образуются ожоги, повторяющие форму этих предме­тов. Труднее отличить ожоги пламенем от повреждения кислота­ми. Химические ожоги не сопровождаются образованием пузы­рей, а струпы имеют различную окраску в зависимости от осо­бенностей кислоты. Для установления химического вещества, вы­звавшего ожог, необходимо подвергнуть судебно-химическому исследованию пораженные ткани трупа и одежду.

Пример.

Кожа лица гражданки П., 42 лет, покрыта копотью (за исключени­ем складок на веках, в глубине морщин, в носогубном треугольнике). На свободных от копоти участках кожа сухая, желтоватая, слегка ше­лушится. В лобной области, на спинке носа, на щеках и подбородке множественные сливающиеся буро-красные очаги неправильно-округлой формы, пергаментной плотности. В дне их местами видны просвечи­вающие кровеносные сосуды. По периферии очагов имеются сероватые лоскуты надкожицы.

Наиболее сложна экспертиза трупов, обнаруженных на пожа­рищах, когда необходимо решать вопрос о прижизненном или посмертном действии высокой температуры, установить причину смерти, определить наличие и механизм образования других по­вреждений, произвести идентификацию личности. Решение этих вопросов затруднено из-за обугливания. Обычно смерть в услови­ях пожара наступает от отравления окисью углерода, а обгорание является посмертным. На прижизненность ожогов указывает об­наружение неповрежденных кожных складок на лице, являющих­ся результатом зажмуривания глаз. В случае прижизненного дей­ствия пламени, при вдыхании дыма на слизистой дыхательных путей, вплоть до альвеол, откладывается копоть. Важным призна­ком прижизненного действия пламени является наличие ожогов слизистой оболочки рта, глотки, гортани, трахей.

С целью доказательства прижизненности ожогов судебным ме­дикам требуется производить микроскопическое исследование поврежденной кожи, тканей, органов, а для контроля брать эти же объекты вдали от повреждений. Признаками прижизненного про­исхождения ожогов являются артериальные тромбы в поврежден­ных областях, краевое расположение и миграция лейкоцитов. Другой показатель прижизненности ожогов — жировая эмболия сосудов легких, обнаружение части угля в кровеносных сосудах внутренних органов. Показателем прижизненного пребывания в пожаре может быть обнаружение карбоксигемоглобина в крови. При вдыхании дыма, содержащего окись углерода, количество карбоксигемоглобина достигает 60%, а при посмертном проникно­вении окиси углерода в кровь сосудов кожи не превышает 20%. В экспертном отношении важно не принять за прижизненные по­смертные кровоизлияния, которые находят под твердой оболочкой головного мозга. Эти кровоизлияния образуются вследствие смор­щивания и отслойки твердой мозговой оболочки от костей черепа. При посмертных эпидуральных кровоизлияниях между свертками и внешней поверхностью твердой мозговой оболочки имеется запол­ненное жидкой кровью пространство, а при травматических крово­излияниях твердая мозговая оболочка плотно прилегает к свертку.

При обгорании трупа происходят испарение влаги, сверты­вание белка, уплотнение и укорочение мышц, что придает трупу своеобразную «позу боксера». Эта поза посмертного происхож­дения. От действия пламени значительно повреждаются, а не­редко и разрушаются, мягкие ткани и кости. Дифференцируя эти повреждения от прижизненных, следует учитывать, что по­вреждения от действия пламени ограничиваются пределами ко­жи, не захватывая подкожной клетчатки.

Пример.

Гражданин Д., 28 лет, 24 ноября 1999 г. в результате возникшего пожара и последующего взрыва бочки с бензином был навлечен из поме­щения обгоревшим.

Судебно-медицинский диагноз: ожог всего тела; обугливание кожи, мышц, всей грудной и брюшной стенки слева, костей свода черепа, лице­вого скелета, грудной кости, ребер, костей верхних и нижних конечностей; частичное обугливание вещества головного мозга, левого легкого, сердца, левой доли печени, дна желудка, петель кишечника, селезенки. Ожог 1-й — 2-й степени слизистой глотки и дыхательных путей с отложением большого количества копоти на слизистой трахеи и бронхов.

По обстоятельствам происшествия большинство ожогов слу­чайного происхождения. Встречаются случаи самосожжения с це­лью самоубийства, когда человек обливает себя горючим вещест­вом и поджигает. Судебно-медицинская практика знает случаи причинения ожогов в целях убийства. Трупы убитых людей пыта­ются сжигать для сокрытия следов преступления. Перед эксперти­зой может быть поставлен вопрос о времени, необходимом для сожжения трупа в конкретных условиях. Для полного сожжения трупа требуется высокая температура в течение десятков часов, по­этому полностью сжечь труп на костре или в обычной печи до со­стоянии золы не удается. При обнаружении в золе частей, похожих на костные останки, для решения вопроса, кому они принадлежат, важно использовать комплекс специальных методов исследования: рентгенографию, микроскопию, инфракрасную спектрографию и т.д. В настоящее время разработаны методы исследования золы, позволяющие установить факт сожжения трупа, его видовую при­надлежность, а в некоторых случаях — возраст.

При опознании обгоревшего трупа необходимо учитывать ин­дивидуальные особенности скелета (например, произвести осмотр зубов, как наиболее стойкого к воздействию пламени объекта).

21.3. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при смерти от действия высокой температуры

1. Явились ли термические (химические) ожоги причиной смерти или она наступила от другой причины?

2. Чем вызваны ожоги (пламенем, горячей жидкостью, ки­слотой, щелочью, раскаленными предметами, горячими газами)?

3. Каково взаимное расположение потерпевшего и источни­ка высокой температуры? Какова поза потерпевшего в момент получения ожогов?

4. Находился ли погибший при жизни в очаге пожара или ожоги являются посмертными?

5. Обнаружены ли на трупе повреждения, не связанные с действием высокой температуры?

6. Какому воздействию подвергалась одежда на пострадавшем?

7. Какова возможность получения травмы в данных условиях?

8. Обнаружен ли в трупе этиловый спирт, какой степени алко­гольного опьянения соответствует обнаруженная концентрация?

9. Какими заболеваниями страдал пострадавший?

10. Сколько времени прошло от смерти до исследования трупа?

11. Каково число сгоревших лиц?

12. Человеку или животному принадлежат обгоревшие остат­ки костей?

21.4. Действие низкой температуры

Организм человека переносит низкую температуру лучше, чем высокую. Однако охлаждение со смертельным исходом возможно и при температуре выше нуля. Возникновение и степень выра­женности общих и местных реакций при охлаждении зависят не только от температуры окружающей среды, но и от влажности, скорости движения воздуха, характера одежды, состояния орга­низма. Быстрому охлаждению организма способствуют алкоголь­ное опьянение, истощение, переутомление. На организм человека низкая температура оказывает и местное, и общее воздействие.

Местное действие холода приводит к возникновению от­морожений.

Отморожение первой степени характеризуется багровой окра­ской кожи и отеком. Подобные повреждения заживают через 3—7 дней, сопровождаясь легким шелушением.

Отморожение второй степени сопровождается пузырями с кро­вянистым содержимым, отеком и покраснением вокруг. Пузыри появляются на 1-й — 2-й день, а заживление — через 10—20 дней без образования рубцов, но повышенная чувствительность к холо­ду сохраняется длительное время.

Отморожение третей степени приводит к образованию нек­розов (отмиранию) мягких тканей с развитием реактивного вос­паления. Кожа принимает бледно-синюшную окраску и на ней появляются пузыри, наполненные кровянистым содержимым. Со временем больная ткань отторгается, происходит медленное заживление с образованием через 1—2 месяца рубца.

Отморожение четвертой степени характеризуется развитием глубокого некроза с омертвением не только кожи, мягких тка­ней, но и костей.

Обычно отморожению подвергаются пальцы рук, ног, кон­чик носа, ушные раковины и части тела, в которых затруднено кровообращение.

Общее охлаждение сопровождается усиленной теплоотдачей организма. Понижение температуры тела до +35°С опасно для здоровья человека, а ниже +25°С вызывает необратимые явления. Клиническая картина при охлаждении характеризуется вначале чрезмерным ощущением холода, появляются дрожь, «гусиная ко­жа», затем слабость, сонливость, онемение отдельных участков тела, наступает бессознательное состояние, а при дальнейшем ох­лаждении — смерть.

При осмотре трупа на месте его обнаружения отмечают «позу зябнущего человека», который, пытаясь сохранить тепло, прижи­мает руки и ноги к телу, сгибая их, он как бы сворачивается кала­чиком. В непосредственной близости от трупа и под ним обнару­живаются признаки воздействия тепла человеческого тела на снег, который подтаивает с последующим образованием корочки льда. У отверстий носа и рта трупа можно увидеть сосульки, на ресницах — иней. Кожные покровы, трупные пятна имеют розоватый оттенок из-за перенасыщения крови кислородом. При исследовании трупа специфические признаки для охлаждения не обнаруживаются. Од­нако выражены признаки быстрой смерти. При вскрытии трупа можно выявить кровоизлияния в слизистую оболочку желудка — пятна Вишневского. Отмечается переполнение мочевого пузыря вследствие нарушения его иннервации. В связи с усиленной теп­лопродукцией увеличивается потеря углеводов. Это выражается в исчезновении гликогена из печени, поджелудочной железы, голов­ного мозга, что определяется гистохимическим исследованием. Микроскопически можно обнаружить участки некроза в надпо­чечниках, яичках. При обследовании тканей мозга иногда отмеча­ют увеличение его объема с последующим растрескиванием костей черепа и расхождением швов. Посмертные разрывы кожи могут ошибочно приниматься за травму.

Оттаивание обледеневших трупов следует производить мед­ленно при комнатной температуре.

Смерть от действия холода — обычно результат несчастного случая. Самоубийства путем охлаждения крайне редки. Убийству иногда подвергаются новорожденные дети.

Пример.

Гражданин П., 19 лет, вечером 12 января 1998 г. после обильного распития на работе алкогольных напитков пошел домой. Выйдя на улицу, почувствовал усталость. Лег в снег и уснул. Был найден сотрудниками ми­лиции без сознания. Предпринятая медицинская помощь успеха не имела.

Судебно-медицинский диагноз: общее переохлаждение организма: пятна Вишневского на слизистой желудка, резкое переполнение кровью полостей сердца, полнокровие внутренних органов. Отморожение правой ушной рако­вины 2-й степени. Ссадина на наружно-задней поверхности левого бедра с кровоизлиянием в подкожную клетчатку и ссадины на внутренней поверхно­сти верхней трети левой голени без кровоизлияния в подкожной клетчатке.

21.5. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при смерти от действия низкой температуры

1. Было ли причиной смерти действие низкой температуры?

2. Что могло способствовать наступлению охлаждения?

3. Как быстро наступила смерть от охлаждения?

4. Какова давность наступления смерти пострадавшего?

5. Каково было положение пострадавшего при возникнове­нии отморожения?

6. Каковы особенности одежды, в которой пострадавший под­вергся воздействию низкой температуры?

7. Являются ли обнаруженные на трупе повреждения следст­вием действия холода или они возникли от других причин?

8. Нет ли на теле трупа признаков борьбы и самообороны?

9. Обнаружен ли в трупе этиловый спирт, какой степени алко­гольного опьянения соответствует обнаруженная концентрация?

10. Какими заболеваниями страдал потерпевший? Могли ли данные заболевания способствовать наступлению смерти от дей­ствия низкой температуры?

11. Возможно ли получение холодовой травмы в заданных условиях?

12. Сколько времени прошло от смерти до исследования трупа?

Контрольные вопросы

Какое действие оказывает на организм человека высокая температура?

Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экс­пертизой при смерти от действия высокой температуры?

Какое действие оказывает на организм человека низкая температура?

Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экс­пертизой при смерти от действия низкой температуры?