ГЛАВА 24. Финансовое обеспечение здравоохранения

24.1 Реформирование в здравоохранении

С 1993 г. в соответствии с действующим законодательством про­исходит поэтапное реформирование систем организации, фи­нансирования и управления здравоохранением на основе про­граммно-целевых методов планирования с постепенным внедре­нием механизма медицинского страхования.

В настоящее время модель финансового обеспечения здраво­охранения включает бюджетные ресурсы, ресурсы фондов обяза­тельного медицинского страхования (ОМС), фондов медицин­ских страховых организаций и другие источники (рис. 24.1).

Реформа предполагает разработку и реализацию на регио­нальном, городском уровнях целевых программ обеспечения на­селения медицинской помощью.

Ведущими направлениями таких программ определены:

• обеспечение гарантированных объемов и повышение ка­чества медицинской помощи;

• развитие высокоспециализированных видов медицинской помощи;

• оптимизация существующих и внедрение новых органи­зационно-хозяйственных форм деятельности медицин­ских организаций в условиях бюджетно-страхового фи­нансирования отрасли и формирование рынка медицин­ских услуг с участием негосударственных медицинских учреждений.

Например, Программа обеспечения медицинской помощью насе­ления Москвы на 1996—1997 гг. содержала несколько важнейших блоков (целевых программ).

1. Государственное гарантирование населению медицинского обеспечения на основе ежегодно определенных целевых медицин­ских программ для отдельных категорий населения по медицин­ским показаниям, финансируемых из городского бюджета. Ис­точниками финансирования таких программ являются средства городского бюджета, финансовые ресурсы административных ок­ругов, внебюджетные средства городской администрации и др.

2. Гарантированная медицинская помощь, осуществляемая по системе обязательного медицинского страхования для обес­печения детского и взрослого населения амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощью. При этом расходы для разных категорий населения составили в 1998 г. для работающих граждан 339,8 тыс. руб., неработающих — 458,9 тыс. руб.

Финансирование медицинской помощи определяется по no-душевым нормативам, размер которых зависит от финансовых возможностей территориальных бюджетов. Так, в Москве посту­пление подушевых нормативов на работающих и неработающих граждан имело следующее соотношение: в 1996 г. 1:0,76 против 1:1,04 в 1995 г. и 1:1,31 в 1994г.

Источники финансирования этого блока — средства обяза­тельного медицинского страхования, состоящие из страховых взносов предприятий и других юридических лиц, бюджетные платежи за неработающее население и другие поступления.

3. Негосударственные формы медицинского обеспечения на­селения — добровольное медицинское страхование и частная медицинская практика.

В соответствии с бюджетной классификацией консолидиро­ванного бюджета на 1999 г. предусмотрено выделение на расхо­ды здравоохранения и физическую культуру 82280,5 млн. руб., или около 7% всех расходов консолидированного бюджета.*

* Из них 1,7% — расходы федерального бюджета и 13% — расходы бюджетов террито­рий.

В финансировании и управлении здравоохранением сущест­вует большое число проблем, требующих решения. Так, финан­совые ресурсы, направленные в отрасль в настоящее время, не принесли ощутимого повышения качества медицинской помо­щи, не создана конкуренция на рынке медицинских услуг, не изменена система оплаты труда медицинских работников, не преодолена разобщенность действий структур, ответственных за здоровье населения, не соответствует современным требованиям материально-техническая база медицинских учреждений.

Необходимо дальнейшее реформирование систем функцио­нирования и финансирования здравоохранения с привлечением механизма медицинского страхования, предусматривающего следующий порядок финансового взаимодействия субъектов в системе обязательного медицинского страхования (ОМС):

1) плательщики (предприятия, организации и другие хозяйст­вующие субъекты) перечисляют страховые платежи на ОМС в фон­ды (федеральный и территориальные) медицинского страхования;

2) органы исполнительной власти перечисляют платежи на ОМС неработающего населения два раза в месяц в размере 1/6 квартальной суммы средств, предусмотренной в территори­альном бюджете;

3) территориальный фонд ежемесячно перечисляет на счета страховщиков ОМС средства для оплаты медицинских услуг с учетом среднедушевых нормативов и количества застрахованных.

Страховщики производят оплату, проверяют обоснованность счетов за медицинскую помощь, контролируют объем, сроки и качество ее предоставления;

4) оплата счетов-фактур медицинских учреждений произво­дится ежемесячно в режиме «аванс — окончательный расчет». Окончательный расчет осуществляется в соответствии с факти­чески выполненными объемами медицинской помощи. В случае необходимости производится взаиморасчет по ранее авансиро­ванным средствам.

В дополнение к обязательной (государственной) системе ме­дицинского страхования действует дополнительная система доб­ровольного медицинского страхования, организованная, как пра­вило, на «смешанной», акционерной форме собственности. Функционирует она на коммерческих принципах, на которых построены страховые тарифы.

24.2. Бюджетные расходы на содержание учреждений здравоохранения

До внедрения в здравоохранение механизма медицинского страхования существовал следующий порядок планирования расходов на здравоохранение, который частично приме­няется и в настоящее время:

1) составление индивидуальных и общих смет медицинских учреждений;

2) составление сводных смет расходов на здравоохранение к проекту территориального бюджета;

3) разработка расчетных показателей Министерством финан­сов республики, областным (краевым) финансовым управлением.

Планирование расходов на каждом уровне бюджетной систе­мы имело свои особенности в расчетах показателей, систем нормирования расходов на текущее содержание.

Составление индивидуальной сметы медицинского учреждения на­чиналось с расчета оперативно-сетевых показателей среднегодового количества коек, количества койко-дней, среднегодового числа должностей медицинского и административно-хозяйственного пер­сонала, количества поликлинических посещений и других по­казателей, характеризующих объем работы каждого подразде­ления.

Использовались следующие показатели планирования расхо­дов на здравоохранение:

1) по амбулаторно-поликлинической помощи — число вра­чебных посещений в поликлинике, консультации и помощь на дому, приходящиеся на одного жителя в год (примерно 12 по­сещений в год);

2) по стационарной помощи: количество – количество койко-мест, занятость больничной койки в году:

где Im — число проведенных койко-дней по m-й специальности;

Дm — показатель числа дней использования койки в году не т-й спе­циальности;

Кm — среднегодовое количество коек по т-й специальности. Оборачиваемость койки характеризует величину среднего числа больных по каждой больничной койке в течение года:

где Pm — среднее пребывание больного на койке.

Среднее использование больничных коек в год Д зависит от среднедневного количества больных N или от мощности боль­ницы:

где tm — среднее время простоя койки в год по m-й специальности.

Контроль за эффективностью использования выделенных бюджетных ассигнований осуществлялся в ходе ревизий и тема­тических проверок финансовыми органами территориальных и местных органов самоуправления, отделениями контрольно-ревизионного управления и счетными палатами регионов.

Проверке подлежали: правильность расчета плановых пока­зателей деятельности учреждений здравоохранения, их соответ­ствие фактическим объемам выполненных работ, оказанных ме­дицинских услуг, целесообразность использования выделенных бюджетных ресурсов.

Таким образом, чем выше показатель использования боль­ничных коек, тем выше показатель оборачиваемости коек и тем меньше средств необходимо выделить из бюджета на содержание коечное фонда, развертывания новой сети коек, строительства новых стационаров (меньше текущие и капитальные затраты на здравоохранение в бюджетах всех уровней).

24.3. Планирование бюджетных расходов на здравоохранение

В основе расчета расходов на содержание стационара — по­казатель среднегодового количества коек, который в зависимости от сроков развертывания новых коек определяется по формуле:

где Кср  — среднегодовое количество коек;

Кн  — количество коек на начало года;

Кк  — количество коек на конец года;

п    — число месяцев функционирования вновь развернутых коек.

Общие расходы на здравоохранение в проекте бюджета рай­она определяются следующим образом.

1. Определяется величина фонда заработной платы по боль­ницам и стационарам района. В зависимости от среднегодового количества коек и средней заработной платы на одну койку в год, определяемой отдельно по диспансерам, находящимся в го­родах и рабочих поселках и в сельской местности:

где ФЗПг — годовой фонд заработной платы;

ЗПк   — средняя заработная плата на одну койку в год.

2. Определяются расходы на медикаменты (в нормативном порядке), а также расходы на канцелярские и хозяйственные расходы (по нормативам на одну койку в год).

Итоговая сумма расходов на медикаменты состоит из суммы расходов на медикаменты и расходов на бесплатную и льготную выдачу медикаментов по больницам, находящимся в городской и сельской местности:

где РМ — расходы на медикаменты в стационарах;

Np — норма расходов на медикаменты;

Кд — количество койко-дней;

где Ср — общая сумма расходов на медикаменты;

Pм — расходы на медикаменты в стационарах;

Рбл — расходы на бесплатную (льготную) выдачу медикаментов.

Аналогично определяется сумма канцелярских и хозяйственных расходов:

где Ск — сумма канцелярских и хозяйственных расходов;

Np — норма расходов на одну койку в год.

3. Определяется норма расходов на питание на одну койку в год:

где Np — норма расходов на питание на одну койку в год;

Чд — число дней функционирования койки в год;

Nд — норма расходов на питание на одну койку в день.

Сумма расходов на питание определяется по формуле:

где Ср — сумма расходов на питание;

Np — норма расходов на питание на одну койку в год;

Kср — среднегодовое количество коек.

4. Определяется количество койко-дней по больницам и диспан­серам в городах и сельской местности по формуле:

где Ккд — количество койко-дней;

Чк — число дней функционирования койки в год;

Кср — среднегодовое количество коек.

5. Расходы на мягкий инвентарь определяются по формуле:

где Рм.и расходы на мягкий инвентарь;

Рд.н.к – расходы на дооборудование новых коек;

Рд.к – расходы на оборудование прежних коек.

При этом используется расчет прироста коек, который обес­печивается по формуле:

где Пк — прирост коек за год;

Кк — количество коек на конец года;

Кн — количество коек на начало года.

6. Расходы на дооборудование новых коек определяется так:

где Рд.н.к — расходы на дооборудование новых коек,

 Рд.н.к – норма расходов на дооборудование одной новой койки.

7. Далее определяется свод расходов проекта бюджета района по больницам и диспансерам городов, рабочих поселков, сель­ской местности:

где Ср    — сумма расходов по проекту бюджета района по больницам и диспансерам;

ФЗП — фонд заработной платы (ФЗП) медицинских работников и административно-хозяйственного персонала;

Нфзп  — начисления на ФЗП (в 1999 г. они составили 38, 5% от ФЗП);

Ср.м   — общая сумма расходов на медикаменты;

Ср.к   — сумма канцелярских и хозяйственных расходов;

Ср.п   — сумма расходов на питание;

Ср.ми — сумма расходов на мягкий инвентарь.

Статьи расходов.

1) Заработная плата (ст. 1) занимает особое место, так как со­ставляет 60% затрат на содержание медицинского учреждения. В настоящее время она устанавливается в соответствии с Единой тарифной сеткой по оплате труда работников бюджетной сферы.

2) Начисления на зарплату (ст. 2) в размере 39—40% направ­ляются во внебюджетные фонды.

3) Административно-хозяйственные расходы (ст. 3) включают широкий перечень затрат по обслуживанию лечебного процесса.

4) Командировочные расходы (ст. 4) определяются в соответ­ствии с действующими нормами.

5) В стационарах большое внимание уделяется расходам на питание больных (ст. 9), определяемым умножением норм затрат на количество койко-дней, планируемых в каждом отделении.

6) В таком же порядке осуществляется планирование расходов на приобретение медикаментов и перевязочных средств (ст. 10). С целью контроля за стоимостью медицинских услуг в расчет цен принимаются наиболее дешевые медикаменты.

7) Расходы на приобретение медицинского оборудования и расходы на приобретение мягкого инвентаря (ст. 12 и ст. 14) планируются в пределах выделенных ассигнований и по диффе­ренцированным нормам в зависимости от профиля отделений.

8) Затраты на капитальный ремонт зданий (ст. 16) медицин­ских учреждений определяются на основе финансово-сметных расчетов в пределах выделяемых бюджетных ассигнований. Про­чие расходы (оплата летных часов санитарной авиации, организация и проведение культурно-массовых мероприятий среди больных и др.) планируются на уровне прошлых лет с учетом экономии.

К бюджетным ассигнованиям медицинские учреждения вправе привлекать средства, полученные в ходе оказания плат­ных медицинских услуг, в том числе по договорам доброволь­ного медицинского страхования.

Итог сметы — свод затрат по всем статьям расходов.

При составлении сметы медицинского учреждения исполь­зуются материалы экономического анализа исполнения смет за предшествующие один-три года. Выводы по материалам анализа позволяют уточнить размеры отдельных расходов, некоторые расчетные нормы, выявить динамику показателей и установить влияние различных факторов на отклонения по статьям сметы расходов. При условии инфляционного роста размер показате­лей может корректироваться на коэффициент инфляционных ожиданий по согласованию с вышестоящими органами управле­ния здравоохранением.

Важнейшие модели (методы) финансирования медицинских уч­реждений:

1) цена конкретной медицинской услуги при бюджетно-страховой модели, определяемая на базе сметы расходов;

2) оплата средней стоимости пролеченного больного (в це­лом по стационару или в среднем по отделению);

3) оплата одного законченного случая лечения на основе клинико-статистических групп или медико-экономических стандартов;

4) среднедушевой норматив финансирования на работающее и неработающее население.

Может применяться и комбинация этих методов. При этом конкретный выбор модели финансирования осуществляется ме­стным органом исполнительной власти.

До 1993 г. в процессе сводного бюджетного планирования рас­ходов на здравоохранение применялись среднегодовые показате­ли по сети, штатам и контингентам по видам учреждений, сред­ней ставке заработной платы на одну должность, средние рас­четные нормы по статьям затрат на текущее содержание.

Сводное планирование основано на анализе предыдущего периода и осуществляется в два этапа:

1) расчеты к проекту бюджета субъекта Федерации, области, края;

2) разработка расчетных показателей по здравоохранению для бюджетов районов, городов областного, краевого подчинения и оп­ределение объема расходов для учреждений, состоящих на областном (краевом) бюджете и нижестоящих бюджетов и учреждений.

Расчетные показатели сообщались финансовым отделам рай­онов (городов), анализировались, уточнялись в областных (краевых) финансовых управлениях. С учетом этих корректиро­вок составлялся бюджет города (района) по расходам на здраво­охранение. В таком же порядке районные (городские) финансо­вые отделы разрабатывали расчетные показатели по здравоохра­нению по бюджетам городов районного подчинения и т. д.

В регионах сейчас действует большое количество форм взаи­морасчетов, которые реализуют рассмотренные методы.

• Так, в Москве и Московской области принята схема взаиморасчетов за услуги.

• В Калужской области внедрена модель расценок за про­леченного больного на основании средней стоимости и границ лечения. При этом существует зависимость между конечным результатом лечения и его оплатой.

• Липецкая и Брянская области внедряют модель, в основе ко­торой лежит идея клинико-статистических групп. Стоимость лечения устанавливается по группам заболеваний, в рамках которых определяются одинаковые расценки за лечение.

• Модель, используемая в Костромской области, преду­сматривает создание механизма заинтересованности ин­тенсификации лечения в повышении валовых показате­лей обслуживания пациентов, разработку тарифов за ме­дицинские услуги.

Главная проблема состоит не в правильности определения цены конкретного медицинского случая, а в порождении меха­низмов, которые ориентировали медицинские учреждения на проявление инициатив, полезных для расширения перечня и качества медицинских услуг.

Страховые отношения в здравоохранении. В условиях перехода к рыночной экономике существуют две крупные проблемы:

1) определение границы, расширяющей финансовую ответст­венность территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) и территориальных бюджетов;

2) определение степени эффективности деятельности меди­цинских учреждений и выработка стимулов повышения качества обслуживания.

Для сохранения устоявшихся классификаций расходной час­ти бюджетной системы на здравоохранение можно использовать унифицированный подход. Предельное значение финансовой ответственности может определяться следующим образом:

• в пределах параграфов 203 раздела бюджетов субъектов Федерации, краев, областей происходит финансирование медицинских учреждений;

• по медицинским учреждениям, имеющим совместное финансирование из бюджета и территориального фонда, Фонд берет на себя финансирование статей 1, 2, 9, 10, 14, а остальная часть финансируется из бюджета;

• по тем медицинским учреждениям, в которых не удается провести границу указанным способом, она может уста­навливаться в долях отдельных статей сметы медицин­ского учреждения.

Исходя из реальных финансовых возможностей регионов, определяются конкретные размеры по взаимному согласованию между фондом ОМС, бюджетом и др.

В условиях рыночной экономики финансовые ресурсы явля­ются основным и единственным средством реального управле­ния, поэтому система страховых отношений в медицине включа­ет взаимодействие бюджета и территориальных фондов в про­цессе аккумуляции и управление финансовыми средствами меж­ду медицинскими учреждениями.

Такая система страховых отношений решает следующие задачи:

• планирование бюджета здравоохранения региона;

• проведение организационной работы по исполнению те­кущего бюджета;

• аккумулирование платежей ОМС и ведение страховых полисов.

В рамках планирования бюджета здравоохранения региона определяются:

• структура существующей и перспективной систем здраво­охранения;

• бюджеты медицинских учреждений, финансирование ко­торых в целом или постепенно закрепляется за бюджетом;

• стоимость лечебно-диагностических процедур, входящих в целевую программу обязательного медицинского об­служивания для лечебных учреждений и бюджеты нелечебных учреждений, финансирование которых осуществ­ляется фондом.

Далее заключается бюджетное соглашение между управлени­ем здравоохранения и территориальным фондом по объемам и статьям финансирования региональной системы здравоохране­ния на основе региональных программ ОМС и разрабатываются бюджеты всех медицинских учреждений региона.

При переходе на финансирование по подушевому нормативу, широко применяемому в мире по принципу «pay-as-go» («деньги следуют за пациентом») исходя из финансовых возможностей территориального бюджета определяются размер ассигнований на душу неработающего населения (студентов, детей, пенсионе­ров и т. д.) и общий размер ассигнований по региону.

Эти средства дополняются платежами хозяйствующих субъ­ектов на ОМС и составляют финансовую базу здравоохранения региона.

Таким образом, медицинское учреждение в условиях рыноч­ной экономики финансируется из нескольких источников:

1) бюджетные ассигнования на неработающее население;

2) финансирование целевых государственных программ;

3) средства обязательного медицинского страхования (платежей, хозяйствующих субъектов);

4) платные услуги по договорам добровольного медицин­ского страхования (ДМС);

5) другие средства.

24.4. Назначение и методы медицинского страхования в Российской Федерации

В современных условиях развитию и совершенствованию оп­тимальной модели управления и финансирования здравоохране­ния, соединяющей в себе социальную направленность и элемен­ты рыночных отношений посредством медицинского страхова­ния, придается особое значение.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного за медицин­ские услуги, включенные в программу медицинского страхования (гарантированный перечень медицинских услуг, предоставленных всем категориям населения и финансируемых за счет средств ОМС).

Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая (заболевания) получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финанси­ровать профилактические мероприятия.

Таким образом, сущность страхования заключается в созда­нии механизма финансовых взаимоотношений субъектов медицин­ского страхования. Такой механизм, с одной стороны, обеспечи­вает здравоохранение финансовыми ресурсами посредством программ обязательного медицинсконо страхования, а с другой — расширяет перечень этих программ дополнительными услуга­ми, являясь частью страхового рынка.

Как уже отмечалось, медицинское страхование осуществляется в двух формах: обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС).

Обязательное является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Добровольное — расширяет перечень обязательных программ дополнительными медицинскими услугам, действуя на коммер­ческих началах.

Нормативная база медицинского страхования:

• Часть II Гражданского кодекса РФ (ст. 927—970)

• Закон «О медицинском страховании граждан в РФ», 1993 г.

• Закон «О страховании», 1992 г.

• Закон «Об организации страхования в РФ», 1997 г.

• Общее положение о СМО (страховых медицинских орга­низациях).

• Условия лицензирования страховой деятельности на тер­ритории РФ.

• Постановление «О порядке финансирования ОМС граждан».

• Положение «О федеральном (территориальном) фонде ОМС».

• Базовая программа ОМС граждан.

• Типовой договор ОМС работающих (неработающих) граждан.

• Типовой полис обязательного (добровольного) медицинского страхования граждан и др.

Функции медицинского страхования соответствуют функциям государства при проведении социальной политики:

1) социальная, так как ОМС — часть государственной соци­альной защиты;

2) регулирующая (посредством аккредитации и лицензирова­ния органами надзора);

3) контрольная (посредством налогового контроля);

4) функция стимулирования — повышение степени охраны тру­да и здоровья на предприятиях, здорового образа жизни граждан;

5) мониторинга — оценка качества оказываемых медицин­ских услуг и в конечном счете труда медицинских работников;

6) разграничения ответственности — устанавливаются границы финансовой ответственности между фондами ОМС и бюджетом;

7) эффективности — предполагает оптимизацию использова­ния имеющихся финансовых ресурсов.

Данные функции реализуются посредством социальной по­литики государства и предпринимательской деятельности субъ­ектов медицинского страхования.

Таким образом, медицинское страхование представляет со­бой социальный институт и элемент страхового рынка.

Метод медицинского страхования — это возмещение затрат по необходимым расходам путем привлечения дополнительных средств (помимо бюджетных ассигнований) в фонды ОМС (федеральный и территориальные) и фонды ДМС, страховых медицинских организаций (СМО) и страховщиков.

Субъектами медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, СМО или страховщик, медицинское учреждение.

1) Страхователи ОМС:

• для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся ИТД, и лица свобод­ных профессий;

• для неработающего населения — министерства финансов республик в составе РФ, органы государственного управ­ления краев, областей, автономных округов (областей) местная администрация.

2 ) Страхователи ДМС:

• граждане, обладающие гражданской дееспособностью;

• предприятия, представляющие интересы граждан.

3) СМО — юридические лица, осуществляющие медицин­ское страхование и имеющие лицензию на право заниматься медицинским страхованием.

4) Медицинские учреждения — имеющие лицензию лечебно-профилактического учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие ме­дицинскую помощь, а также частные практики.

Финансовая база субъектов ОМС формируется за счет отчис­лений на медицинское страхование в размере 3,6% от оплаты труда по всем основаниям (3,4% направляются в территориаль­ные фонды ОМС, 0,2% — в Федеральный фонд ОМС). Эти пла­тежи включаются в себестоимость продукции и переносятся на цену конечного продукта.

В этом случае отчисления на ОМС включаются в себестои­мость продукции, платежи на ДМС производятся из прибыли предприятий личных средств граждан:

Ц= с + v + m ,

где Ц     — цена продукции (работ, услуг);

с + v — основной продукт, отчисления на ОМС;

т    — прибавочный продукт, отчисления на ДМС.

В ст. 13 Закона «О медицинском страховании граждан преду­сматривается предоставление налоговых льгот в размере до 10% прибыли на ДМС работников предприятий, членов их семей и лиц, ушедших на пенсию с данного предприятия.

К сожалению, в условиях низкой собираемости налогов дан­ная льгота временно не может быть применена предприятиями и другими юридическими лицами исходя из первоочередной не­обходимости формирования доходной базы бюджета.

Контрольные вопросы

1. В чем суть реформирования здравоохранения в РФ?

2. Как составляется индивидуальная смета медицинского уч­реждения?

3. Как определяются общие расходы на здравоохранение в проекте бюджета района?

4. Назовите важнейшие модели (методы) финансирования медицинских учреждений.

5. Охарактеризуйте страховые отношения в здравоохранении.

6. Что служит нормативной базой медицинского страхования?

7. Перечислите субъектов медицинского страхования?