Глава 9 ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И ФОРМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ДЕВИАНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Профилактика девиантного поведения — это комплекс мероприятий, направленных на его предупреждение. Некоторые авторы (С. Я. Улицкий и соавт., 1983) все профилактические мероприятия условно делят на общие и специальные. К общим относят политические и социально-экономические мероприятия, направленные на дальнейшее повышение благосостояния советских людей, улучшение их образования, труда и быта, прогресс науки, культуры и всего того, что способствует формированию нового человека, всестороннему развитию личности. " Специальные мероприятия, базируясь на общих, тем не менее имеют некоторые особенности при различных формах девиантного поведения.

Н. Я. Копыт, П. И. Сидоров (1986) выделяют следующие основные направления профилактики пьянства и алкоголизма: психогигиеническое, педагогическое, сани-тарно-гигиеническое, медико-социальное, здравоохра-ненческое, административно-правовое и экономическое. И. Г. Ураков (1983) в системе государственных мероприятий по профилактике алкоголизма выделяет ее административный, законодательный и медико-гигиенический аспекты.

Имеют свои особенности системы мероприятий, направленных на профилактику правонарушений (В. А. Пи-скарев, 1978; А. И. Долгова, 1981; В. Н. Кудрявцев и

159

соавт., 1986), суицидов (А. Г. Амбрумова, 1981), сексуальных девиаций (Д. Н. Исаев, В. Е. Каган, 1986) и т. д. Однако для всех предлагаемых систематик характерны схематизм и условность.

Опыт показывает, что перенос центра тяжести в цепи профилактических мероприятий на какие-то отдельные звенья заранее обречен на неуспех, и только при гармоничном использовании всего комплекса мероприятий (государственных, общественных, социально-экономических, медико-санитарных, психолого-педагогических, психогигиенических и др.) можно надеяться на положительные результаты (А. Ф. Скугаревский, В. Я. Федоров, 1978).

Профилактика девиантных форм поведения должна основываться на принципах партийности, научности, социальной активности и системности, следовательно, быть этиологичной, комплексной, дифференцированной и поэтапной, а главное — носить систематический и наступательный характер.

Этиологичность профилактики заключается в воздействии на основные факторы (социальные, психологические, биологические), способствующие формированию отклоняющихся форм поведения.

Комплексность профилактики проявляется во взаимной заинтересованности и согласованной работе различных ведомств, министерств и специалистов. Профилактика девиантных форм поведения — задача общегосударственная, и успешное ее решение возможно только при совместных координированных усилиях врачей, педагогов, юристов, сотрудников МВД, социологов, психологов, журналистов, комсомольских и партийных работников, а также всей широкой сети государственных и общественных организаций.

Профилактика девиантных форм поведения должна проводиться дифференцированно в отношении подростков и взрослых, учащихся и родителей, быть различной для школьников и учащихся ПТУ, студентов и рабочей молодежи, а также учитывать, направлены ли эти меры на здоровых людей или на лиц, неустойчивых в нервно-психическом отношении.

И наконец, профилактика нарушений поведения должна быть последовательной, поэтапной. Согласно терминологии ВОЗ, выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику.

Первичная профилактика является наиболее массовой

160

и эффективной. Мероприятия первичной профилактики направлены на ликвидацию неблагоприятных факторов (социальных и биологических), влияющих на формирование девиантных форм поведения, или на повышение устойчивости личности к этим факторам. Главная задача вторичной профилактики — раннее выявление лиц с нервно-психическими нарушениями и проведение мероприятий, направленных на медико-педагогическую коррекцию их поведения. В последние годы не менее актуальной задачей вторичной профилактики стало определение так называемых «групп риска», т. е. подростков, у которых нет явных признаков девиантного поведения, но они больше других склонны к его формированию. Третичная профилактика — проблема целиком медицин-

•ская, направленная на лечение заболеваний, сопровождающихся нарушением поведения. Ниже речь пойдет о первичной и частично о вторичной профилактике девиантного поведения.

1. Первичная профилактика

Первичная профилактика включает в себя три основных направления: 1) совершенствование социальной жизни людей; 2) устранение социальных факторов, способствующих формированию и проявлению девиантного

-поведения; 3) воспитание социально позитивно ориентированной личности.

Такая в основном социальная направленность первичной профилактики вполне оправдана. Если правонарушения или пьянство коренятся не во врожденных пороках, не в особенностях личности, а обусловлены в основном социальными причинами, то и борьба с этими девиантными формами поведения должна основываться прежде всего на нормализации социальной среды. «Если характер человека создается обстоятельствами,— писал К. Маркс,— то надо, стало быть, сделать обстоятельства человечными» (Маркс К., Энгельс Ф. Соч. Т. 2. С. 145— 146).

Методы и формы профилактики могут быть самыми различными: идеологическими, экономическими, культурно-воспитательными, организационно-управленческими, правовыми и т. д. Важно, чтобы все они использовались комплексно и были направлены на единый результат — ликвидацию социальных причин, порождающих пьянство, правонарушения, половую распущенность, суи-

161

циды и др., а главное, чтобы за этими мерами всегда был виден человек с его потребностями и личностными особенностями.

Совершенствование социальной жизни людей обеспечивается всем комплексом мероприятий, направленных на повышение материального благосостояния, рост культуры (в том числе и гигиенической), образования и укрепление такой организации общественной жизни, которая могла бы противостоять любым антиобщественным проявлениям.

Партия и правительство не раз указывали, что главным рычагом в борьбе с антиобщественным поведением является повышение культурного уровня жизни народа, совершенствование общественных отношений и создание условий для формирования гармоничной высокосознательной личности. В новой редакции Программы Коммунистической партии Советского Союза, принятой на XXVII съезде КПСС, подчеркнуто: «Партия считает необходимым значительно усилить внимание к социальным проблемам молодежи и прежде всего к развитию и более полному удовлетворению общественно значимых интересов и потребностей юношей и девушек в сфере труда и быта, образования и культуры, профессионального и служебного роста, разумного использования свободного времени».

Особо тщательного внимания требует организация свободного времени подростков, поскольку бессодержательно проводимый досуг служит одним из ведущих факторов, влияющих на формирование и проявление девиантного поведения.

Сейчас партией и правительством созданы оптимальные условия для культурного роста и духовного совершенствования молодежи. Однако эти процессы происходят не сразу. В. И. Ленин в связи с этим писал: «Культурная задача не может быть решена так быстро, как задачи политические и военные... Политически победить можно в эпоху обострения кризиса в несколько недель. На войне можно победить в несколько месяцев, а культурно победить в такой срок нельзя, по самому существу дела тут нужен срок более длинный, и надо к этому более длинному сроку приспособиться, рассчитывая свою работу, проявляя наибольшее упорство, настойчивость и систематичность» (Поли. собр. соч. Т. 44. С. 174—175). Устранение негативных социальных факторов. Современные исследования указывают на прямую связь деви-

162

антного поведения с такими социальными факторами, как: 1) низкий уровень культуры и образования; 2) отрицательное влияние ближайшего окружения (дисгармоничная семья, неформальная группа с асоциальными тенденциями); 3) наличие «лишнего» времени и неумение проводить свой досуг; 4) терпимость общества к некоторым антиобщественным и аморальным формам поведения; 5) высокая оплачиваемость некоторых видов неквалифицированного труда, не стимулирующая подростка к профессиональному росту и образованию; 6) низкий уровень идеологического воспитания (Т. Г. За-играев, 1980; Ю. П. Лисицын, Н. Я. Копыт, 1983; В. Н. Кудрявцев и соавт., 1986).

Особое значение среди факторов, влияющих на формирование «трудных» подростков, имеет окружающая подростка микросреда, и в первую очередь семья.

Говоря о роли семьи в формировании личности «трудного» подростка, следует иметь в виду, как минимум, два основных аспекта этой проблемы: внутрисемейные отношения и тип воспитания.

В настоящее время принято различать гармоничные и негармоничные семьи. В рамках негармоничных семей выделяют деструктивную, распадающуюся, распавшуюся, неполную и ригидную псевдосолидарную семью (Э. Г. Эйдемиллер, 1980, и др.).

Деструктивная с-емья отличается прежде всего изолированностью отдельных ее членов, которая препятствует взаимопониманию и в то же время способствует созданию атмосферы эмоционального напряжения и конфликтности. В такой семье трудно выделить лидера, чаще всего каждый живет своей жизнью. Основной порок деструктивной семьи — отсутствие душевной близости, адекватных эмоциональных контактов между отдельными ее членами. Часто семьи бывают деструктивными, если один из ее членов (родитель) душевнобольной или злоупотребляет алкоголем.

Распадающаяся семья — семья, в которой конфликт между родителями достиг апогея. Назревает распад семьи. Обычно в конфликт вовлечены и дети. Враждующие родители или видят в детях «союзников», или делают их «козлами отпущения». Подростки, как правило, болезненно переживают распад семьи и принимают обычно сторону одного из родителей, чаще того, кого считают обиженным.

Распавшаяся семья — семья, которую один из

163

родителей покинул, но продолжает поддерживать с ней контакты (так называемые «приходящие» отцы или матери) .

Неполная семья — семья, в которой отсутствует один из родителей (чаще отец). В литературе существует тенденция преувеличивать патогенное влияние неполной семьи на формирование «трудных» подростков. Очень часто мать, если она не психически больна и не ведет асоциальный образ жизни, воспитывает хороших, социально адаптированных детей и без отца. Примером тому может служить поколение людей, воспитанных матерями в военные и послевоенные годы.

Ригидная псевдосолидарная семья отличается наличием доминирующего лидера, которому безоговорочно подчиняются все остальные ее члены. В такой семье обычно царствует деспотизм, жесткая регламентация всей жизни и отсутствие эмоциональной теплоты.

Неправильное воспитание в негармоничной семье является основной причиной формирования девиантного поведения у подростков. Выделяют следующие, наиболее часто встречающиеся, типы неправильного воспитания: гиперпротекцию, гипопротекцию, эмоциональное отвержение, условия жесткого обращения и повышенной моральной ответственности (А. А. Вдовиченко и др., 1980; Э. Г. Эйдемиллер, 1980; А. Е. Личко, 1985).

Гиперпротекция проявляется мелочной опекой, жестким контролем за поведением, чрезмерным навязыванием собственной воли, что лишает подростка самостоятельности, инициативы, чувства ответственности и долга (доминирующая гиперпротекция). Нередко при таком воспитании подросток становится центром внимания семьи, объектом обожания, «кумиром». Его окружают атмосферой похвал, восхищения. Способности гиперболизируются, а отрицательные качества не замечаются. Родители готовы выполнить любое желание своего «чада», оградить его от любой жизненной трудности (потворствующая гиперпротекция). Вариант гиперпротекции— воспитание в атмосфере «культа болезни», часто встречающееся в семье, где ребенок имеет какой-либо физический недостаток или страдает хроническим заболеванием (Е. С. Иванов, 1980).

Социальное созревание подростков, воспитанных в условиях гиперпротекции, чрезмерно затягивается. У них рано формируется эгоизм, «рентовые» установки, завы-

164

шенные претензии к обществу, а при лишении опеки быстро наступает социальная дезадаптация.

Г и по п рот е кция проявляется отсутствием внимания, интереса родителей к увлечениям и переживаниям подростка. Запреты и поощрения формально существуют, но не контролируются (скрытая гипопротекция). Часто усилия родителей направлены на то, чтобы оградить подростка от общественных порицаний и наказаний, что создает ситуацию бесконтрольности и вседозволенности (потворствующая гипопротекция).

Условия эмоционального отвержения характеризуются жестким обращением или, наоборот, подчеркнутым вниманием к подростку, за которым скрывается полное равнодушие. Такая ситуация складывается в семьях, где появляется мачеха или сводные братья и сестры (воспитание по типу Золушки). Подростки обычно тонко чувствуют фальшь во взаимоотношениях и тяжело переживают роль «лишнего», ненужного в семье.

Условия жестоких взаимоотношений проявляются частыми наказаниями, побоями, истязаниями (физическими и моральными) за малейшие проступки и непослушание. Формируются часто в ригидных псевдосолидарных семьях или в закрытых учреждениях для подростков, где процветают деспотизм, тирания вожаков, угнетение слабых сильными.

Условия повышенной моральной ответственно с т и возникают там, где родители ожидают (и требуют) от подростка результатов гораздо больших, чем он может достичь реально. В таких семьях ребенок под «протекторатом» родителей вынужден одновременно нести несколько непосильных нагрузок: отлично учиться в школе, изучать иностранные языки, заниматься музыкой, спортом. Все это нередко оканчивается реакцией оппозиции, эмансипации или способствует формированию психастенических черт характера.

Работа с семьями, в которых применяются порочные методы воспитания, очень трудна, но именно она является основой психогигиенического направления профилактики девиантных форм поведения. Такая работа должна быть разнообразной (общественная, педагогическая, психотерапевтическая, правовая и пр.), а главное— комплексной.

Важный социальный фактор, способствующий формированию девиантного поведения, представляет собой

165

Отношения в обществе регулируются не только нравственными нормами, но и правом. Несмотря на то что правовые нормы, так же как и моральные, в нашем обществе соблюдаются в основном добровольно, тем не менее сила принудительного характера, стоящая за правом, обеспечивает неукоснительное его соблюдение.

В условиях зрелого социализма идет процесс постоянного сближения права и нравственности, представляющих собой взаимосвязанные части единой надстройки социалистического общества. Являясь выражением воли всего народа, отражая интересы социалистического общества, и право и мораль преследуют единую цель (воздействие на поведение и сознание людей) и единую задачу (воспитание нового человека, формирование гармонически развитого гражданина — строителя коммунистического общества).

Многие правовые нормы прямо воспроизводят требования морали, другие — вытекают или основываются на главных нравственных принципах. Например, такой принцип, как забота о воспитании детей, отражен не только в Конституции, но и в брачно-семейном законодательстве. В ст. 62 Кодекса о браке и семье БССР указывается, что родители обязаны воспитывать своих детей, заботиться об их физическом развитии и обучении, готовить к общественно полезному труду. Родители, которые уклоняются от выполнения своих обязанностей по воспитанию детей или злоупотребляют своими родительскими правами, жестоко обращаются с детьми, оказывают вредное влияние на детей своим аморальным антиобщественным поведением, могут быть лишены родительских прав на основании ст. 70 Кодекса о браке и семье.

Э. А. Саркисова, А. Ф. Чередниченко (1983) выделяют следующие основные направления нравственно-правового воспитания: 1) формирование коммунистического отношения к труду, трудовым правам и обязанностям, дисциплине труда; 2) воспитание уважения к людям, их правам и интересам; 3) формирование чувства ответственности и гражданского долга перед обществом; 4) воспитание уважения к законам и правилам социалистического общежития; 5) воспитание бережного отношения к социалистической собственности; 6) воспитание социальной активности, непримиримости к антиобщественным явлениям и поступкам.

Нравственно-правовое воспитание должно проводить-

168

ся повсеместно: в семье, школе, подростковом коллективе. Формы и методы его не могут быть строго стандартизированы, так как это только снижает их эффективность. По сути дела, любая беседа, урок, общественное мероприятие могут служить базой для нравственно-правового воспитания.

Однако знание норм права и морали еще не гарантирует нравственности и правомерности поведения. Эти знания приобретают действенную силу только в том случае, если становятся убеждением.

Противоалкогольное воспитание, являясь составной частью воспитательной работы, направленной на формирование социально позитивно ориентированной личности, включает в себя прежде всего санитарно-гигиениче-ское воспитание и формирование трезвеннических установок (Ю. П. Лисицын, Н. Я. Копыт, 1983; А. Н. Маюров, 1987).

Основные задачи санитарно-гигиенического противоалкогольного воспитания: 1) повышение санитарной грамотности и культуры населения; 2) пропаганда здорового образа жизни; 3) искоренение вредных для здоровья привычек.

Опыт показывает, что не только подростки, но и их родители мало знают о вреде, который приносит алкоголь формирующемуся организму. Исследования, проведенные Р. В. Кочетковой (1984) посредством анонимного анкетирования населения одного из крупных городов нашей страны, показали, что 9,7 % учащихся школ вообще не знают о том, что алкоголь обладает вредными свойствами, 10,7 % — одобряют употребление алкоголя родителями в выходные дни, а 74,8 % — по праздникам; 53,6 % городских жителей не знают о недопустимости употребления алкоголя несовершеннолетними, а 13,8 % родителей допускают эпизодические выпивки подростков до 16-летнего возраста. Эти исследования наглядно характеризуют изъяны нашей антиалкогольной пропаганды, отмеченные в постановлении ЦК КПСС «О мерах по преодолению пьянства и алкоголизма» (1985).

Подросткам и их родителям нужно в доступной форме разъяснить, что алкоголь — не «продукт питания» и неотъемлемый атрибут многих традиций, а прежде всего вещество с выраженным наркотическим действием. Он, так же как и наркотики, разрушающе действует на весь организм, и прежде всего на клетки головного мозга. Алкоголь — универсальное средство, способное лишить

169

человека разума. Если деградация личности у взрослого человека, злоупотребляющего алкоголем, наступает в среднем через 10—15 лет, то у подростка — через 3— 4 года.

В противоалкогольной пропаганде среди подростков следует также делать акцент на том, что хроническое отравление алкоголем отрицательно влияет на половые и детородные функции мужчин и женщин. И. В. Стрельчук (1974) на большом клиническом материале показал, что нарушения половой функции отмечаются более чем у 30 % мужчин, страдающих алкоголизмом. Как установлено исследованиями, чем раньше подросток начинает пить и чем тяжелее стадия алкоголизма, тем больше выраженность и необратимость возникающих у него половых расстройств (А. Нохуров, 1978).

Самое страшное последствие пьянства и алкоголизма — неполноценные дети, рождающиеся у родителей, злоупотребляющих алкоголем. У некоторых детей нервно-психические расстройства могут проявляться не сразу, а лишь по достижении ими подросткового и юношеского возраста.

Существует неверное представление о том, что неполноценные дети рождаются только в тех случаях, если зачатие происходит в состоянии алкогольного опьянения. Хроническая алкогольная интоксикация не менее опасна, чем острое опьянение, особенно если учесть, что алкоголь удерживается в тканях организма в среднем 10— 15 сут (Г. И. Езриелев, 1975).

Говоря о психологических аспектах противоалкогольной пропаганды, следует отметить, что одностороннее «запугивание» подростков пагубным влиянием алкоголя на организм чаще всего не дает нужного эффекта. Это происходит, во-первых, потому, что изображенная на красочном плакате печень алкоголика или Даже заспиртованный в банке уродливый зародыш представляются подростку далекой абстракцией, не имеющей к нему прямого отношения. Во-вторых, психологи знают, что только негативные стимулы не могут длительно и эффективно определять сложное жизненное поведение. Нужны позитивные элементы, перспективы, цели, мотивы, ради которых необходимо устоять перед соблазном выпить со сверстниками в «хорошей компании».

В противоалкогольной пропаганде важно не только наглядно показать, почему плохо пить, еще важнее доказать, почему хорошо не пить. И здесь мало одних де-

170

кларативных заявлений и императивных утверждений. Нужны конкретные, доступные восприятию и пониманию подростка примеры, подтверждающие и иллюстрирующие положение о том, что быть трезвым интереснее и полезнее, чем пьяным.

Стратегия противоалкогольной пропаганды среди подростков и их родителей должна быть основана на принципе полного запрещения подросткам употребления спиртных напитков. Многочисленные наблюдения показывают, что основы пьянства как стереотип поведения закладываются именно в подростковом возрасте и быстрее, чем у взрослых, приводят к формированию алкоголизма (Н. Е. Буторина и соавт., 1978; М. Д. Пятое, Н. Г. Шуйский, 1983; В. Т. Кондрашенко, 1986). /

Правовой основой противоалкогольной пропаганды среди родителей должен стать закон, предусматривающий ответственность взрослых за вовлечение в пьянство детей и подростков.

Одним из путей формирования трезвеннических установок среди детей и подростков является система противоалкогольного воспитания в школе, которой сейчас придается государственное значение. В постановлении Совета Министров СССР «О мерах по преодолению пьянства и алкоголизма, искоренению самогоноварения» (1985) Министерству просвещения СССР, Государственному комитету СССР по профессионально-техническому образованию и Министерству высшего и среднего специального образования СССР указано на необходимость «предусмотреть вопросы антиалкогольного воспитания в курсах общественно-политических, гуманитарных и естественных дисциплин, изучаемых в школах, профессионально-технических училищах, высших и средних учебных заведениях».

Основу противоалкогольного воспитания и просвещения в школе составляют:

противоалкогольное просвещение как целостная система противоалкогольного воспитания, которое должно проводиться на протяжении всех лет обучения и направляться на формирование в сознании детей и подростков нетерпимого отношения к любым проявлениям пьянства и алкоголизма;

постепенное, с учетом возрастных и психологических особенностей учащихся раскрытие отрицательного влияния алкоголя на здоровье человека и жизнь общества в целом;

171

Приведение противоалкогольной работы в Школах преимущественно силами учителей с приглашением для чтения отдельных лекций специалистов (медиков, юристов, социологов и др.);

распространение противоалкогольного просвещения и на родителей учащихся.

Работа с родителями должна носить дифференцированный характер (для родителей младших, старших учеников) . С этой целью, как показывает опыт, лучше всего использовать родительские собрания.

Не менее актуальна проблема противоалкогольного воспитания учащихся профессионально-технических училищ, средних специальных учебных заведений, студентов, рабочей молодежи промышленных и сельскохозяйственных предприятий. Опыт свидетельствует, что противоалкогольная работа среди этого контингента молодежи, как ни в каких других специальных группах, должна носить комплексный и дифференцированный характер.

При планировании и проведении мероприятий по противоалкогольному воспитанию следует помнить о том, что подростки очень наблюдательны, восприимчивы и склонны к подражательству. При этом предметом подражания чаще всего служат не декларативно-императивные утверждения о том, что «пьянствовать нельзя, вредно», а образ жизни, поступки, поведение взрослых людей.

Ярким примером трезвого поведения может служить жизнь В. И. Ленина. Вот только один эпизод из воспоминаний -А. Н. Емельянова о В. И. Ленине (Молодой коммунист. 1975. № 4). В. И. Ленин скрывался у отца А. Н. Емельянова в Разливе. Отец Александра Николаевича посоветовал Владимиру Ильичу закурить для дыма против комаров. «Нет,— возразил Ленин,— ради комаров привыкать к этой страстишке не стоит. Вредная страстишка. Мелкая, а вредная». И продолжал с лукавой иронией: «Так я прожил скучную жизнь, не курил, не пил вина... А интересную все-таки жизнь, как вы думаете?»

Совсем не пили спиртного и большинство соратников В. И. Ленина: Ф. Э. Дзержинский, Н. А. Семашко, М. И. Калинин, Я. М. Свердлов и др.

Прошло три года после принятия противоалкогольного законодательства, и уже можно говорить о сдвигах в борьбе с пьянством и алкоголизмом. В постановлении июньского (1987 г.) Пленума ЦК КПСС «О ходе выполнения постановлений ЦК КПСС по преодолению пьянст-

172

ва и алкоголизма и активизации этой работы» отмечено, что «потребление спиртных напитков в 1986 году снизилось по сравнению с 1984 годом почти в два раза. Сократились потери рабочего времени из-за прогулов. На треть уменьшилось число лиц, доставлявшихся в мед-- вытрезвитель, на 26 процентов — количество преступлений, совершаемых на почве пьянства. Снизился производственный и бытовой травматизм. Значительно уменьшилось число пострадавших в результате автоаварий. Впервые за многие годы в стране снизилась смертность людей».

Однако проблема пьянства еще далека от своего окончательного решения.

Не менее грозным явлением, особенно среди подростков, становятся все нарастающие в последние годы наркомании и токсикомании. В ряде регионов страны применение наркотиков, психотропных средств, вдыхание эфиросодержащих и других «одурманивающих» химических средств принимают широкие масштабы. Нередки случаи, когда «нюхальщики» собираются группами и старшие подростки передают свой «опыт» младшим.

По количеству тяжелых осложнений и смертельных исходов прием наркотиков и токсикоманических веществ значительно превосходит пьянство. Профилактика и борьба с этим грозным социальным явлением требует пристального внимания и усилий не только врачей, но и самых широких слоев общества.

Половое воспитание. Профилактика сексуальных отклонений, так же как и других форм девиантного поведения, не может быть решена только силами медицины, но именно медицина формирует основные направления их предупреждения и осуществляет ряд социальных профилактических мер.

По мнению Д. Н. Исаева, В. Е. Кагана (1986), профилактика сексуальных девиаций в широком смысле представлена «психогигиенически ориентированным половым воспитанием». В то же время половое воспитание является неотъемлемой частью нравственного воспитания, а поэтому тесно связано с рядом педагогических и социальных проблем.

Половое воспитание — это система медико-педагогических мероприятий, направленных на гармоническое развитие подрастающего поколения, формирование у молодежи правильного отношения к вопросам пола, способствующих повышению сексологических знаний, пол-

173

неценному отношению к детородной функции, соблюдению нравственных норм в половом поведении, укреплению чувства ответственности за здоровье и благополучие будущей семьи.

Основная задача полового воспитания, по мнению И. С. Кона (1978), состоит не в том, чтобы спасти, уберечь людей от сексуальности, а в том, чтобы научить их управлять этой достаточно важной стороной жизни.

Примечательно, что взгляды на половое воспитание молодежи в различных странах неодинаковы. Так, если в Дании, Швеции, ГДР, ФРГ, Англии, Польше, Чехословакии к половому воспитанию детей относятся благосклонно, поощряют его, то в Италии, Турции, Греции, Алжире, наоборот, считают, что излишняя информация, касающаяся взаимоотношения полов, только развращает молодежь (Д. Н. Исаев, 1979).

Веками люди рассматривали все относящееся к полу как что-то постыдное, не подлежащее обсуждению. Большую роль в этом сыграла религия, которая всегда рассматривала все плотское как пагубное и греховное.

Однако опыт показывает, что знания сами по себе не могут развратить человека. Более того, устойчивые нравственные позиции формируются лишь в результате постоянного и длительного культивирования их с раннего детского возраста.

У нас в стране сейчас взят курс на всестороннее и комплексное половое воспитание детей и подростков. С 1983 г. по решению Министерства просвещения СССР в школах введены обязательные курсы: «Гигиеническое половое воспитание» (8-й класс) и «Этика и психология семейной жизни» (9—10-й классы).

Наряду со школами половое воспитание осуществляют медицинские учреждения, органы санитарного просвещения, семейные консультации, радио, телевидение, кино, литература, искусство и т. д. Однако основным очагом направленного полового воспитания может стать только семья. Но для этого необходимо, чтобы родители были правильно ориентированы в психогигиенических нормах, а также имели представление об основных методах и целях полового воспитания. Отсюда следует, что половое воспитание детей должно начинаться с полового воспитания родителей (воспитателей).

Организация полового воспитания требует согласования усилий семьи, школы, средств массовой информации, медицинских и общественных учреждений. Важно, что-

174

бы врач не подменял педагога, педагог — врача, а тот и другой вместе — не выполняли функцию родителей. Успех полового воспитания возможен только при совместных и согласованных усилиях родителей, учителей, врачей, юристов, психологов, социологов, журналистов и всего населения.

Половое воспитание должно быть дифференцированным и иметь четкий адрес: дети, подростки, юноши, родители, педагоги и т. д., учитывать уровень культуры окружающей микросреды, а также пол и возрастные интересы подростков.

Известно, что подростков младшего возраста в основном интересуют вопросы физического развития, анатомия и физиология пола, в то время как более старших больше волнует психология отношения полов, такие понятия, как дружба, любовь, семья.

Информация, используемая для полового воспитания, должна быть ясной, доступной и обязательно правдивой. В этом заключается основная трудность и искусство воспитателя. Ребенок 5—6 лет чаще всего еще не может до конца понять физиологию взаимоотношения полов, механизм, а главное — социальную суть зачатия, развития плода, родов и т. д. В то же время такие аргументы взрослых: «Вырастешь — узнаешь» или информация типа аллегорий («аист принес», «в капусте нашли») не облегчают, а только запутывают дело. Это приводит к тому, что ребенок узнает о том же самом на улице, от более опытных сверстников, но уже не в той форме, в какой бы хотелось воспитателю. Явным проигрышем полового воспитания является тот факт, что, беседуя с подростком, мы чаще всего обсуждаем с ним те вопросы, которые интересовали его несколько лет тому назад и которые он уже успел уяснить для себя из других источников.

Половое воспитание только тогда дает нужные плоды, когда оно основано на взаимном доверии взрослого и подростка. Если же воспитатель относится к сексуальным проблемам подростка с высокомерием, непониманием, насмешками, это только провоцирует сексуальные девиации.

В процессе полового воспитания необходимо стремиться к тому, чтобы подростку прививались чистые, лишенные пошлости взгляды на взаимоотношения полов. Очень важно воспитать устойчивое положительное отношение к семье, беременности, рождению и воспитанию

175

детей. Опыт показывает, что чем раньше ребенок получает правдивую и нравственную информацию по интересующим его вопросам, тем правильнее формируются его взгляды на эту важную сторону жизни (Д. Н. Исаев, В. Е. Каган, 1986; Огаззе!, 1967).

Методика полового воспитания должна быть построена таким образом, чтобы рассказы о психофизиологии пола и демонстрация соответствующих иллюстраций не способствовали возбуждению полового влечения подростков. В этом случае подростку целесообразно напомнить о пути его собственного развития, о счастье и ответственности материнства, переведя тем самым будоражащую притягательность «секса» в иное русло.

В подростковом возрасте в отличие от детского все большее значение приобретают санитарно-гигиенические аспекты полового воспитания. Необходимо заранее под--готовить девочек к началу менструаций, мальчиков — к появлению поллюций. Подросток должен знать, что длительное половое воздержание в этом возрасте не приносит никакого физического или духовного вреда. В то же время раннее начало половой жизни может поставить под угрозу здоровье, учебу и всю личную жизнь, как собственную, так и полового партнера. Особый вред молодой женщине приносят гормональные противозачаточные средства и ранний аборт. Исследования последних лет показали, что первый аборт, сделанный даже в медицинском учреждении, в 30 % случаев приводит к бесплодию (КгеЬсЬуП, 1982, и др.).

Подростка необходимо познакомить с нормами полового поведения, а также с отклонениями от принятых норм. Это может уберечь его от многих ненужных трудностей и ошибок.

Важно, чтобы молодые люди понимали, что половое поведение — одно из проявлений межличностных отношений, а поэтому подчинено общим моральным принципам нашего общества.

Пути и методы полового воспитания должны отличаться широтой диапазона и творчеством. Главное — создать условия, благоприятствующие формированию у подростка внутренней позиции, обеспечивающей социально-нравственное становление личности, и не сводить воспитание к морализированию, внушениям, назиданиям и поучениям, а тем более к принуждению.

Проще всего запретить подростку половые связи до определенного возраста. Однако, как показывает опыт,

176

.только запрет, без достаточной информации о физиологии пола, возможности зачатия, о вреде аборта, неполноценности детей незрелых родителей, психической и физической травматизации беременной девочки, как правило, оказывается малоэффективным.

2. Вторичная профилактика

Вторичная профилактика включает в себя следующие основные направления: 1) определение факторов риска и выделение так называемых групп «профилактического учета» по различным формам девиантного поведения; 2) раннее и активное выявление лиц с нервно-психическими нарушениями и 3) медицинскую коррекцию выявленных заболеваний, осложненных нарушениями поведения.

Изучение факторов риска девиантного поведения дает           'дополнительные возможности прогнозировать отдельные :формы отклонений, а следовательно, планировать и проводить конкретные мероприятия по их профилактике.

В частности, разработаны специальные карты повышенного суицидального риска, куда включены наиболеечастые причины самоубийств и факторы, способствующие суицидальному поведению (Н. Б. Конанчук, 1981;А. Г. Амбрумова, 1983, и др.).            *

Выделяют экстраперсональные и интроперсональные            ::факторы повышенного суицидального риска. Наиболееважные экстраперсональные факторы: 1) психозы и по- Лграничные психические расстройства; 2) суицидальные ; |высказывания, повторные суицидальные действия, пост- у, суицидальный период (до 3 мес); 3) подростковый возраст; 4) экстремальные, особенно так называемые «маргинальные» условия (служба в армии, длительные экспедиции, заключение, вынужденное одиночество и т. п.);5) утрата семейного и общественного престижа, особенно .в группе сверстников; 6) конфликтная психотравмирую-щая ситуация; 7) пьянство, употребление наркотиков итоксикоманических средств.

Некоторые авторы (Э. А. Чомарян, 1983) большое   внимание при определении факторов суицидального рис- - ( : Iка у подростков придают подражательным тенденциям, ' • |свойственным этому возрасту. •.'! '

К интроперсональным факторам повышенного суици-          |дальнего риска относят: 1) особенности характера, пре- ]имущественно шизоидного, сенситивного, эпилептоидного |и психастенического типов; 2) сниженную толерантность Г

7 Зак. 1168             177  Г|

к эмоциональным нагрузкам; 3) неполноценность коммуникативных контактных систем; 4) неадекватную личностным возможностям самооценку; 5) отсутствие или утрату целевых установок, лежащих в основе ценности жизни.

Однако при определении реального суицидального риска («суицидального потенциала» — \Уез1, Уаз1о, 1982) необходимо учитывать не только факторы, способствующие суициду, но и факторы, удерживающие человека от суицидального поведения. Антисуицидальными факторами считают: 1) выраженную эмоциональную привязанность к близким; 2) родственные обязанности; 3) чувство гражданского долга, понятие о чести, дружеские привязанности; 4) зависимость от общественного мнения, особенно от мнения товарищей, представление о трусости, позорности суицида; 5) наличие планов, определяющих цель в жизни.

Наиболее важными факторами риска формирования пьянства и алкоголизма у подростков являются: 1) ранний возраст начала алкоголизации (10—12 лет); 2) индивидуальный характер реакций организма на алкоголь (высокая изначальная толерантность и др.); 3) неблагоприятные микросоциальные условия (семья алкоголиков, асоциальная группа сверстников); 4) особенности характера, преимущественно эксплозивного, неустойчивого, эпилептоидного и гипертимного типов; 5) отягощенная наследственность; 6) пограничные нервно-психические расстройства.

Н. Я. Копыт, П. И. Сидоров (1986) к факторам, способствующим формированию «групп риска» по алкоголизму, относят: 1) пренебрежительное отношение подростков к своим социальным функциям и обязанностям;

2) отсутствие устойчивых индивидуальных увлечений;

3) наличие «лишнего времени»; 4) неумение содержательно проводить досуг; 5) противоправное поведение; 6) плохо поставленное противоалкогольное воспитание.

Выделены факторы риска преступного поведения (В. Я. Семке и соавт., 1982; В. Н. Кудрявцев и соавт., 1986) и формирования сексуальных девиаций (Г. С. Ва-сильченко, 1977; А..Е. Личко, 1983; Д. Н. Исаев, В. Е. Каган, 1986; 1гшеНп5К1, 1982).

Некоторые авторы (Ю. М. Антонян и соавт., 1986) не без оснований считают, что индивидуальное прогнозирование девиантного поведения возможно на основании изучения качественных и количественных показателей

178

признаков) его мотивации. Обобщая данные литературы и свой опыт, авторы выделяют три основные группы таких признаков: 1) внешние условия мотивации (обстоятельства жизни, воспитания, деятельности, досуга и т. д.);

2) внутренние условия мотивации (индивидуальные особенности личности); 3) типичные мотивации субъекта _ (мотивации, обусловливающие взаимодействия личности и среды).

А. Е. Личко, И. Ю. Лавский (1986), исследуя медико-психологические аспекты проблемы, выделяют следующие признаки высокого риска патологических нарушений поведения у подростков: 1) высокие показатели психологической склонности к делинквентности и алкоголизации; 2) акцентуации характера неустойчивого типа;

3) высокие показатели эмоциональной лабильности, эпи-лептоидности, истероидности; 4) резко выраженные реакции эмансипации или диссимуляции личностных отношений; 5) крайне низкую конформность.

Из подростков с повышенным риском к той или иной форме девиантного поведения (пьянство, правонарушения, суициды, сексуальные девиации) формируются так называемые группы профилактического учета. Эти группы нельзя считать девиантными, но с ними, как и с любой другой «группой риска», должна быть усилена профилактическая работа.

Выявление лиц с нервно-психическими расстройствами. В настоящее время в отечественной науке сформировалось устойчивое мнение о том, что отклонения в поведении, особенно такие его формы, как правонарушения, пьянство, половая распущенность, суицидальные действия, могут быть как у больных, так и у здоровых в нервно-психическом отношении людей (В. В. Ковалев, 1981; А. Г. Амбрумова, 1983; А. Е. Личко, 1983; В. Н. Кудрявцев и соавт., 1986).

Такой подход к проблеме имеет принципиальное значение, поскольку во многом определяет тактику профилактических мероприятий: в первом случае это в основном меры медицинского характера (раннее выявление, учет, лечение, трудоустройство и т. д.); во втором — меры воспитательного и правоохранительного порядка.

Количество лиц с нервно-психическими расстройствами среди подростков с нарушениями поведения, по данным большинства авторов, колеблется в среднем в пределах 25—55 % (В. Я. Семке и соавт., 1982; Н. И. Емель-янцева, 1986, и др.).

7*            179

Ю. М. Антонин и соавт. (1979) при обследовании большой группы правонарушителей нашли, что психически здоровые среди них составили 26,6 %; вменяемые, но с признаками различных нервно-психических расстройств— 58,3%. Среди нервно-психических расстройств, не исключающих вменяемость, на первом месте .стоят последствия органического, в том числе и травматического, поражения головного мозга (36,7 %), затем психопатии и психопатоподобные состояния (32,4 %) и олигофрении (16 %).

В. Я- Семке и соавт. (1982) при обследовании 386 детей и подростков (10—16 лет), обучавшихся в школе для несовершеннолетних правонарушителей, выявили социально-педагогическую запущенность (психически здоровые) в 45 % случаев, патохарактерологические расстройства— в 38%, невротические расстройства — в 9,6%, психоорганические нарушения — в 6,5 % и задержку умственного развития — в 0,78 % случаев.

Нами (совместно с Н. И. Емельянцевой и С. А. Мороз) при обследовании подростков в возрасте 15—18 лет, состоявших в связи с правонарушениями на учете в инспекции по делам несовершеннолетних, психические расстройства выявлены у 42,8 % из них. При этом психопатия диагностирована у 20,7 % обследованных, отдаленные последствия органического поражения головного мозга — у 6,8%, алкоголизм, наркомании и токсикома-нии — у 5 %, олигофрения — у 3,5 %.

Пестрота полученных разными авторами результатов объясняется главным образом неоднородностью изучаемого контингента (общая популяция, школа для несовершеннолетних правонарушителей, психиатрический стационар). Тем не менее все авторы сходятся во мнении, что среди психических расстройств, встречающихся у несовершеннолетних правонарушителей, одно из первых мест занимает психопатия. Это дало повод некоторым исследователям (А. К. Ленц, 1927) идентифицировать такие понятия, как психопат — социопат — врожденный преступник. Подобные же мнения высказывались зарубежными авторами и в более позднее время (МШе!, 1959; 5Ыг1еу, 1963; аошгщег, 1982, и др.).

Видные отечественные психиатры (В. П. Осипов, П. Б. Ганнушкин, Н. Н. Тимофеев и др.) всегда четко отграничивали правонарушения у лиц, страдающих психопатией, от правонарушений у психически здоровых, но асоциально ориентированных личностей.

180

В. П. Осипов (1944) ввел термин «псевдопсихопатия». В наше время более широкое распространение получило понятие о «микросоциально-педагогической запущенности» (В. В. Ковалев, 1976). Микросоциально-педагогическая запущенность отличается от психопатии прежде всего отсутствием патологической динамики личности, большей изобретательностью поведения в зависимости от микросреды и ситуации, изменчивостью, переключае-мостью поведения в различных условиях и при выполнении подростком различных социальных ролей, более выраженным самоконтролем. В. В. Ковалев (1981) в качестве дополнительного признака микросоциально-педагогической запущенности выделяет отсутствие невротических и соматовегетативных нарушений.

Пьянство как девиантную форму поведения приходится дифференцировать, с одной стороны, с начальными стадиями алкоголизма, с другой — с нервно-психическими заболеваниями, нередко сопровождающимися злоупотреблением алкоголем.

По данным В. А. Гурьевой, В. Я- Гиндикина (1980), обследовавших подростков с «бытовым пьянством», психопаты составили 35,2% (среди взрослых—17,2%). Авторы указывают на частое сочетание пьянства у подростков с невротическими (55,3 %) и аффективными (46,2 %) расстройствами.

Среди обследованных нами подростков с признаками пьянства (эпизодическое частое и систематическое) 24,8 % составили психопаты, 12,4 % —лица с отдаленными последствиями органического поражения головного мозга и психопатизацией личности, 10 % — олигофрены (легкая и умеренная степень дебильности), 9 % —лица с прочими психическими нарушениями и 43,8 % ^— практически здоровые подростки с выраженной социальной и педагогической запущенностью.

При обследовании 886 подростков и юношей (15— 20 лет) с суицидальным поведением (196 суицидов и 690 покушений) выявлено, что примерно 26 % суицидальных действий были связаны с психическими заболеваниями, из них 10 % — с острыми и хроническими психозами и 16 % — с пограничными нервно-психическими расстройствами.

При обследовании группы подростков с сексуальными девиациями психические нарушения были обнаружены нами у 38,6 % из них.

181

На особенности отдельных форм нарушения поведения в рамках различных заболеваний указывают многие авторы (М. Ш. Вроно, 1981; С. Ф. Озерецковский, 1981; А. Е. Личко, 1983; Д. Н. Исаев, В. Е. Каган, 1986, и др.).

На состоявшемся в 1986 г. международном симпозиуме на тему «Патологические формы девиантного поведения у детей и подростков» большинство докладов было посвящено особенностям нарушения поведения при различных психических заболеваниях. Подобные исследования, несомненно, перспективны, так как способствуют отграничению социально-педагогической запущенности от психических заболеваний, а главное, позволяют выработать дифференцированные и конкретные мероприятия, направленные на профилактику и коррекцию различных форм нарушения поведения.

Медицинская коррекция нарушений поведения. Рассчитана на лиц с нервно-психическими расстройствами, а следовательно, является частью более широкой системы лечебно-педагогических мероприятий. В практической , работе врача наибольшее распространение получили два основных метода коррекции поведения: психотерапевтический и медикаментозный.

Психотерапевтический метод коррекции. Психотерапия — система лечебного воздействия на психику, а через психику — на поведение больного. Психотерапия позволяет перестраивать личность, способствует психологической и социальной переориентации больного.

Метод психотерапии является специфическим, так как эффект при его применении достигается не физическими или химическими свойствами лечебного фактора, а с помощью информации, которую он в себе несет.

С целью коррекции поведения чаще других применяют такие методы психотерапии, как убеждение (рациональная психотерапия), внушение, самовнушение и семейная психотерапия. В последние годы все шире применяется личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (В. Н. Мясищев, 1960; Б. Д. Карва-сарский, 1985, и др.).

Рациональная психотерапия — метод, в основе которого лежит убеждение. Основатель метода швейцарский невропатолог ОиЫмз (1912) считал, что многие нервно-психические расстройства и связанные с ними нарушения поведения являются прежде всего следствием неправильных представлений, ошибочных умо-

182

заключений и суждений, а поэтому в основу их коррекции должны быть положены логические доказательства и разъяснения.

Д. В. Пашков (1979) основной смысл рациональной психотерапии видит в «планомерном обучении больного законам логики и демонстрации в процессе обучения логических ошибок, способствующих его дезадаптации в среде».

Беседуя с пациентом, врач должен убедить его в том, что пьянство, правонарушения или суицид — не лучший способ решения жизненных проблем, что виной его порочного поведения является не столько конфликтная ситуация в семье или школе, сколько он сам. Важно вместе с подростком проанализировать создавшуюся ситуацию, выяснить истинные причины, приведшие к нарушению поведения, а главное, убедить подростка в необходимости изменить свою жизненную позицию. Для такого диалога врач должен прежде всего добиться полного доверия пациента, знать его внутренний мир, хорошо разбираться во всех сложностях окружающей его микросреды.

По мнению И. С. Павлова (1980), при проведении рациональной психотерапии врач совместно с пациентом должен выяснить следующие основные вопросы: 1) каким пациент считает себя; 2) каким он хочет быть в оценке окружающих; 3) каким его считают другие; 4) каков он на самом деле; 5) какой ущерб приносит ему его неправильное поведение (пьянство и пр.). В результате этого у подростка формируется правильное самосознание, самооценка, что повышает эффективность лечения.

Психотерапию нужно проводить с учетом личностных особенностей пациента. В этом отношении практический интерес представляет разработанная А. Е. Личко и соавт. (1979, 1983) схема показаний к разным методам психотерапии в зависимости от типа акцентуации характера.

Рациональная психотерапия в той или иной мере сочетается, а иногда и переплетается с внушением. Суггестивная направленность беседы усиливает ее психотерапевтический эффект.

Основным достоинством рациональной психотерапии является то, что пациент активно участвует в коррекции своего поведения, но это может быть и недостатком метода, если подросток негативно относится к лечению.

Внушение (зид^езШ) отличается от убеждения в

183

основном тем, что информация при нем воспринимается без должной критической оценки.

Верификация информации бывает снижена в детском и подростковом возрасте, при определенном состоянии головного мозга (частичный сон), у лиц с невысоким интеллектом, у истероидных психопатов, алкоголиков, наркоманов и т. д. Чем ниже верификация информации, тем выше внушаемость.

Различают прямое и косвенное внушение. Реализация прямого внушения связана непосредственно со словом врача. При этом пациент обычно может установить связь между произведенным внушением и вызванным им действием.

При косвенном внушении прибегают к помощи добавочного (промежуточного) раздражителя, с которым пациент, как правило, и связывает полученный лечебный эффект. Промежуточным раздражителем может быть действие врача или искусственно созданная им суггестивная ситуация, индифферентное химическое вещество, физиотерапевтическая или диагностическая процедура. Больному можно дать индифферентный порошок и внушить: «Вы сейчас примете порошок. Он обладает успокаивающим действием. Через 15 мин вы станете спокойным и уравновешенным. В последующем будете принимать порошок 3 раза в день, и поведение ваше изменится».

Можно оросить подростку заднюю стенку глотки небольшой дозой хлорэтила и внушить ему, что принимать спиртные напитки в течение года он больше не сможет. Можно провести любую мануальную или физиотерапевтическую процедуру и внушить бодрое самочувствие, исчезновение болей, нормализацию сна и т. д. При этом неважно, какой промежуточный раздражитель испо'ль-зуется. Важно, кто и как его использует.

Лечебное свойство косвенного внушения широко использовали в своей практике такие видные клиницисты, как М. Я. Мудров, С. П. Боткин. На косвенном внушении основываются терапевтические успехи многочисленных сейчас «народных целителей» и «чудеса» экстрасенсов.

Лечебное (равно как и патогенное) свойство внушения известно давно. Слово, сказанное в определенной обстановке или опосредованное действием, может вылечить или убить человека. К сожалению, в наши дни врачи редко используют в своей практике этот мощный

184

лечебный фактор, чаще отдавая его на откуп знахарям и шарлатанам.

Внушение с лечебной целью может проводиться как в бодрствующем состоянии, так и во время сна (естественного, гипнотического, медикаментозного).

Внушение в состоянии гипнотического сна. Физиологические механизмы гипнотического состояния еще недостаточно ясны. Гипноз характеризуют как искусственно вызванную психологическую защиту (В. Е. Рожнов, И. М. Бурно, 1976), состояние суженного сознания (А. М. Свядощ, 1971), доминантное возбуждение (И. М. Аптер, 1977).

И. П. Павлов рассматривал гипноз как условно-рефлекторный, частичный сон, при котором через «сторожевой пункт» поддерживается контакт между лациен-том и психотерапевтом.

Во время гипнотического сна положительный тонус коры головного мозга снижен. В определенном участке ее слово-раздражитель концентрирует очаг возбуждения, который по закону отрицательной индукции и благодаря малому сопротивлению тотчас же ограничивается широкой зоной торможения. Вследствие этого слово-приказ является совершенно изолированным от всех влияний и поэтому приобретает особую силу.

В лечебной практике применяются в основном два метода вызывания гипнотического сна: метод воздействия многократно повторяющимися монотонными раздражителями, например словесными (вербальный метод), и шоковый метод, при котором гипнотический сон вызывается действием сильного раздражителя (громкий звук, вспышка света и др.) в сочетании с категорическим приказом: «спать!».

На основании этих методов в настоящее время разработано множество вариантов техники гипнотизирования, подробно описанных в монографиях последних лет (А. М. Свядощ, 1982; Б. Д. Карвасарский, 1985; В. Е. Рожнов и соавт., 1985, и др.).

Успех вызывания гипнотического состояния и проводимого внушения во многом определяется положительным отношением пациента к лечению. Поэтому в предварительной беседе необходимо объяснить пациенту сущность лечебного метода, добиться, чтобы он сам способствовал вызыванию у себя гипнотического состояния. С самого начала лечения следует ориентировать пациента на то, что глубина сна важное, но не обязательное

185

условие успешности лечения. Не рекомендуется на первых сеансах быть очень категоричным и обещать пациенту слишком многое. Лучше ограничиться внушением общего характера: улучшение сна, бодрости, уверенности в своих силах и успехе лечения.

Формула лечебного внушения зависит от поставленной цели, этапа лечения и глубины гипнотического сна. Опытный психотерапевт чувствует состояние пациента, улавливает глубину его сна и в соответствий с этим меняет формулу внушения.

В последние годы все более широкое распространение получает проведение сеансов гипнотерапии с помощью магнитофонной записи формулы внушения. Принципиальных возражений этот метод не вызывает, тем не менее наш многолетний опыт показывает, что «механический гипнотизер» не может заменить живого общения с психотерапевтом, особенно если речь идет о подростках с пограничными нервно-психическими расстройствами.

Самовнушение. Если при внушении очаг концентрированного возбуждения в коре головного мозга ^возникает в результате действий внешних раздражителей, то при самовнушении он может образоваться вследствие оживления и тренировки внутренних ассоциативных связей. Самовнушение по силе воздействия не уступает внушению в состоянии гипноза. Самовнушение может быть непроизвольным и произвольным. Непроизвольное самовнушение, как правило, несет в себе мощный эмоциональный заряд. Произвольное самовнушение возможно, если сосредоточивать мысли на каком-либо одном представлении. Путем самовнушения можно влиять не только на психические процессы, но и на некоторые висцеральные функции организма. Эта особенность самовнушения легла в основу религиозного учения йогов и давно используется в народной медицине.

С лечебной целью наиболее часто применяются методы Куэ и аутогенной тренировки.

Метод Куэ может использоваться самостоятельно или в комплексе с другими методами психотерапии. Сущность его сводится к тому, что для каждого пациента, учитывая характер его нервно-психических расстройств и форму нарушения поведения, вырабатывается индивидуальная формула самовнушения.

Эта формула, состоящая обычно из 3—4 фраз, мысленно или вслух повторяется пациентом 20—25 раз.

186

Например, в условиях групповой зависимости от алкоголя или наркотиков, пациент внушает себе: «Мое решение победить тягу к вину (наркотикам) окончательное. Какой бы предлог ни выставляли друзья и как бы меня ни упрашивали, в любом случае не поддамся уговорам, не изменю своему решению». Сеансы проводятся в течение 1—2 мес по 3—4 сеанса в день, каждый продолжительностью в среднем 2—3 мин. Во время сеанса желательно уединиться, сесть в кресло или лечь на диван, закрыть глаза и расслабить мышцы. Хорошо использовать для этой цели переходные состояния между сном и бодрствованием.

Несомненным достоинством самовнушения по сравнению с гипнотерапией является то, что пациент сам активно участвует в процессе лечения, а сеансы самовнушения можно проводить в любой обстановке и в любое время.

Аутогенная тренировкам классическом варианте (ЗсЬиИг, 1931) состоит из шести подготовительных упражнений, рассчитанных на вызывание «изменений соматического характера» (начальная ступень тренировки), и упражнений высшей ступени, цель которых научиться вызывать «особые душевные состояния». Техника аутогенной тренировки подробно описана в специально посвященных этому вопросу монографиях (В. С. Лобзин, М. М. Решетников. Аутогенная тренировка. Л., 1986, и др.).

В основе подготовительных упражнений лежит принцип самовнушения ощущений покоя, тяжести и тепла в теле, регуляции ритма дыхания и работы сердца. При длительной тренировке можно добиться вызывания своеобразного сновидного состояния расщепленного сознания, когда пациент задает себе вопросы и сам отвечает на них. Можно, например, «воспроизвести» сцену приглашения выпить в «компании друзей» и тут же внушить себе: «Я ухожу из помещения всякий раз, как только речь заходит о выпивке. Я не хочу быть пьяницей. Я хочу жить, как все». Так же можно «воспроизвести», а последующими тренировками «закрепить» сцены выхода из делинквентной или неблагоприятной сексуальной ситуации.

Я. Г. Голанд (1983) при психотерапевтической коррекции сексуальных девиаций выделяет три этапа аутогенной тренировки: 1) начальную степень по Шульцу с переключением внимания с психосексуальных пережи-

187

ваний на внушение соматических ощущений тяжести, тепла и т. д.; 2) образную тренировку (высшая ступень) сцен эстетического восприятия лица противоположного пола и адекватного эротического отношения к ним; 3) образную тренировку спокойного, равнодушного отношения или даже чувства отвращения к привлекательным ранее сексуальным девиациям.

В процессе проведения аутогенной тренировки важно добиться от пациента творческого подхода к лечению. Психотерапевт только объясняет основные принципы, цели и задачи метода, но реализует их каждый пациент по-своему, создавая свою систему образов, команд, понятий, представлений. Другими словами, каждый пациент создает свой вариант аутогенной тренировки.

Активное участие больного в лечении — несомненное достоинство метода. Однако здесь уместно напомнить слова, которые создатель метода ЗспиИг высказал еще 56 лет тому назад. В предисловии к первому изданию своей монографии «Аутогенная тренировка — сосредоточенное саморасслабление», опубликованной в 1932 г., он писал: «Настоятельно предупреждаем читателей, не имеющих отношения к медицине, о недопустимости использования нашего метода самостоятельно или с посторонней помощью без врачебного контроля; так как по своей внутренней сути аутогенная тренировка направлена на перестройку сознания человека, ее необходимо осуществлять под медицинским наблюдением».

Семейная психотерапия—один из важных элементов психологической коррекции поведения подростка. Она направлена на изменение межличностных отношений в семье, а также на привитие подростку и членам его семьи социально приемлемых навыков поведения и способов личностного реагирования (В. К. Мя-гер, 1973; Э. Г. Эйдемиллер, 1980).

Выделяют следующие основные этапы семейной психотерапии: 1) изучение семьи подростка («семейная диагностика»); 2) ликвидация напряженных конфликтных внутрисемейных отношений; 3) реконструктивный и 4) поддерживающий этапы.

На первом этапе важно собрать подробный анамнез не только пациента, но и членов его семьи, выявить характер внутрисемейных отношений, определить тип неправильного воспитания, а главное, установить причинно-следственную связь между психическим «климатом» семьи и нарушением поведения у подростка. На этом

188

этапе, пожалуй, самое трудное — установление психологического контакта как с пациентом, так и с его родителями. Подростки остро чувствуют фальшь, лицемерие, плохо переносят нравоучительный тон. Поэтому отношение психотерапевта к подростку с самого начала должно быть неформальным и искренним. В беседе с пациентом врач, несмотря на свой возраст и пол, должен занять позицию старшего доброжелательного товарища. Это не означает, что нужно во всем потакать подростку, подстраиваться под его интересы и настроение. Иногда, особенно в отношениях с неустойчивыми и истероидными подростками, более эффективен строгий, требовательный настрой диалога. Вместе с тем врач всегда должен относиться к подростку как к личности, имеющей право на определенную самостоятельность как в мышлении, так и в поступках.

Установлению психологического контакта с подростком помогает знание типа особенностей характера, специфических для этого возраста личностных реакций (эмансипации, группирования, самоутверждения и др.), компетентность в вопросах и интересах, близких подросткам.

Не меньшие трудности встречаются при установлении психологического контакта с родителями подростков, особенно в негармоничных семьях с порочными формами воспитания. Так, для родителей, воспитывающих детей по типу потворствующей гиперпротекции, характерна активная, «нападающая» манера поведения. Они не любят выслушивать чужое мнение, склонны к монологам, в которых превозносят достоинства своего ребенка и обличают всех, кто «не понимает» его или «виновен» в его неудачах. Таких родителей прежде всего нужно терпеливо выслушать и уже потом постепенно включить в обсуждение проблем воспитания подростка. У родителей, воспитывающих детей в условиях гипопротекции, безнадзорности, равнодушия, обычно снижена критика к создавшейся ситуации. Взаимоотношения в семье они , считают обычными, а поведение подростка нормальным. В семьях, где сформировались условия эмоционального отвержения и жесткого обращения с подростками, нередко приходится встречаться с лицемерием, ложью, камуфлированием истинного положения вещей.

Второй этап, происходящий в основном в форме односторонних встреч психотерапевта с подростком и роднн телями, направлен на ликвидацию конфликтных взаимо-

189

отношений в семье. Выступая в роли посредника, психотерапевт выдает для каждой из сторон только ту информацию, которая могла бы стать основой для примирения или сближения позиций сторон. Важно, чтобы и родители, и подросток поняли истинную причину и механизм конфликтных отношений. Родителям нужно рассказать об особенностях характера, о возрастных поведенческих реакциях подростка, а подростку помочь понять личностные особенности и мотивы поведения родителей.

На третьем этапе осуществляются групповые обсуждения внутрисемеиных проблем. Основное направление работы заключается в попытке привить подросткам позитивные навыки поведения и в обучении всех членов семьи гармоничным взаимоотношениям.

На заключительном этапе проводятся консультативные и психотерапевтические беседы с целью поддержания тех новых форм внутрисемеиных отношений, достичь которых удалось в ходе всей предыдущей работы.

Следует всегда помнить о том, что семейная жизнь — это очень интимная сфера жизнедеятельности людей.. .Поэтому врач может выступить лишь в роли деликатного и доброжелательного посредника, способствующего нормализации семейных отношений.

Групповая психотерапия. Разработке лич-ностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в групповой ее форме способствовали работы В. Н. Мясищева (1960), А. Л. Гройсмана (1960), С. С. Либиха (1974), В. М. Шкловского (1985), Д. С. Слуцкого (1986) и др.

По определению Б. Д. Карвасарского (1985), этот метод психотерапии «предполагает сознательное и целенаправленное использование всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих внутри группы между ее участниками... в лечебных целях — как для того, чтобы каждый участник группы имел возможность проявить самого себя, так и для создания в группе эффективной системы обратных связей».

Оптимальными по составу следует считать малые группы, включающие 8—12 подростков, близких по возрасту, интеллектуальному развитию, со сходными жизненными проблемами и нарушениями поведения. На занятиях чаще используются активные вербальные методы. Наиболее адекватным для подростковой группы является метод «анонимного обсуждения» по Либиху.

190

Психотерапевт приводит в качестве примера «историю жизни» не известного группе подростка с девиантным поведением, а группе предлагается высказать свои суждения по поводу приведенного примера. В ходе дискуссии у членов группы появляется возможность сравнить свой жизненный путь с жизнью анонимного подростка и с помощью психотерапевта построить модель собственного поведения в подобных ситуациях. Основная задача психотерапевта при этом заключается в стимулировании и недирективном ориентировании группы и отдельных ее членов на адекватные формы поведения.

Предметом обсуждения может быть одна из предложенных психотерапевтом тем: «Я и моя семья», «Винои наркотики», «Свободное время», «Что такое дружба»,«Как я понимаю счастье» и т. п. Психотерапевт руководит ходом дискуссии, но стремится не подавлять активность подростков и поощряет их к свободному обменумнениями.           •

На отдельном занятии можно провести разыгрывание ролевых ситуаций. При этом темы, так же как и при обсуждении, могут быть самыми разнообразными: «Ночной приход», «Трудный разговор», «Незаслуженная обида», «Моя компания» и т. п. Занятия можно строить следующим образом: несколько подростков разыгрывают тему, а остальные комментируют их поступки и высказывания.

Наряду с адекватными вербальными методами на занятиях могут быть использованы и невербальные методы психотерапии, такие, например, как проективный рисунок, психогимнастика, пантомима, музыкотерапия и др.

Медикаментозная коррекция. Медикаментозные средства при коррекции нарушений поведения имеют вспомогательное значение и применяются обычно в сочетании с психотерапией. Они эффективны при невротических и аффективных расстройствах, часто сопровождающих девиантное поведение, или в тех случаях, когда нарушения поведения бывают проявлением нервно-психических заболеваний.

Клинический опыт показывает, что нарушения поведения чаще встречаются при психопатиях, неврозах, резидуально-органических нервно-психических расстройствах и олигофрении (В. Я. Семке и др., 1982; Л. А. Бу,-халова, С. Н. Зинченко, 1986; В. И. Илюнин, О. Д. Сосю-кало, 1986; М. И. Рыбалко и соавт., 1986, и др.).

191

Выбор психотропных средств зависит от форм нарушения поведения, глубины сопутствующих невротических расстройств, характера и степени выраженности нервно-психических нарушений.

Психотропные препараты часто применяют в комбинации с ноотропами (аминалон, пантогам, пиридитол, фенибут) и другими медикаментозными препаратами. Л. В. Денисова и соавт. (1986) сообщают о нормализующем влиянии на поведение подростков с умственной отсталостью фолиевой кислоты (из расчета 1 мг/кг массы).

Во всех случаях медикаментозная терапия может быть только основанием, базой для психотерапевтической коррекции поведения.

Главным же в профилактике девиантного поведения у подростков является первичная профилактика с ее четкой социальной направленностью.