Розділ 9. ЕКСПЕРТИЗА НЕПОВНОЛІТНІХ

Судово-психіатрична експертиза неповнолітніх (СПЕН) здійсню­ється за загальними нормами судово-психіатричної експертизи (СПЕ), установленими процесуальним законом і відповідними підзаконними актами (інструкціями, положеннями). Водночас експертиза неповно­літніх має специфічні для підліткового віку правила, які пов'язані з деякими особливостями законодавства, методологією обстеження, клінікою психічних розладів, діагностикою та експертною кваліфіка­цією окремих станів.

Організація СПЕН — це широке коло заходів, спрямованих на за­безпечення адекватного соціально-правового і медичного захисту підлітка-правопорушника. Такі заходи мають відповідати таким ви­могам: дотримання законності, чинних законодавчих і нормативних документів (актів); обґрунтованість направлення неповнолітнього на огляд; адекватність вибору виду експертизи; кваліфікованість фахів­ців, які беруть участь у СПЕН; використання надійних критеріїв ді­агностики і психіатричної оцінки; адекватність рекомендованих ме­дичних заходів.

Правильна організація СПЕН як обов'язкову умову передбачає створення в Україні підліткової судово-психіатричної служби. Без ви­рішення організаційних питань не може вважатися завершеним ста­новлення підліткової судової психіатрії як дисципліни. Відсутність організаційних рішень позбавляє СПЕН єдиних принципів, устано­вок, системності, можливості обліку, контролю і розвитку.

Нині СПЕ неповнолітнім призначається і здійснюється без фахів­ців (з підліткової психіатрії і психології); судово-психіатричні експер­ти часто не мають спеціалізації не тільки з підліткової психіатрії, а й з галузі ювенільної юриспруденції.

154

Як відомо, підставою для направлення неповнолітнього, якого бу­ло притягнуто до кримінальної відповідальності, на СПЕ є сумніви в його психічній повноцінності. Тому варто звертати увагу на зовніш­ній вигляд підлітка (невідповідні віку зріст, пропорції тулуба і кін­цівок, розмір і форма голови, виразність вторинних статевих ознак (оволосіння, зміна голосу, вікова мастопатія), невиразність і неадек­ватність міміки, жестикуляції, застигання в одноманітних позах, скорботний погляд та ін.). Необхідно з'ясувати наявність психічних захворювань у близьких родичів підлітка, одержати відомості про перебування його на обліку у психоневролога, лікування у психіат­ричних лікарнях, наявність інвалідності з психічного захворювання, висновок СПЕН з минулою чи цієї кримінальної справи, дані про ви­ховання в дитячих будинках інвалідів, навчання в допоміжній школі чи інтернаті, відомості про перенесені травми голови, що супровод­жувалися нудотою, блювотою, тривалим головним болем, про моз­кові дитячі інфекційні захворювання. Усі ці факти необхідно отримати ще до направлення підлітка на СПЕ, запросивши відповідну ме­дичну документацію. Важливими є також відомості про затримку чи патологічний перебіг психічного розвитку, розвитку мови в дитин­стві, замкнутість чи розважливість у поведінці, метушливість, при-ставучість, багатослівність, порушення вимови, надмірна боязкість, страхи (денні чи нічні), порушення сну, неохайність (нічне і денне не­тримання сечі), судомні напади, запаморочення, непритомність, нестерпність спеки, духоти, поїздок у транспорті. Важливо звернути увагу на наявність безпричинних розладів настрою (пригніченість, байдужість, тужлива злостивість, неадекватна веселість з переоцін­кою своїх можливостей), їх тривалість і частоту. Велике значення ма­ють відомості про раптову зміну взаємовідносин підлітка з батьками чи оточуючими — ворожість, відчуження, висловлювання про те, що батьки не рідні; зникнення інтересу до навчання, відмовлення від на­вчання у школі, обмежене спілкування з однолітками; поява схиль­ності до невтримного фантазування і неправди, жорстокості, садиз­му, безглуздих вчинків, спроби самогубства.

Під час цілеспрямованих розмов неважко встановити, якою мірою підліток контактний чи загальмований, пригнічений, байдужий чи збуджений, кмітливий чи тупий, нездатний зосередитися на темі роз­мови, погано запам'ятовує, не розуміє абстрактні чи навіть прості узагальнюючі поняття, погано читає, буквально розуміє прислів'я, має малий запас слів, обсяг знань. Варто звернути також увагу на

155

дитячість поведінки й інтересів, підвищену навіюваність, нездатність приймати самостійні рішення чи їх необдуманість, конформність, лег­ку підлеглість у групах однолітків, імпульсивність, неорганізованість, нецілеспрямованість вчинків, прагнення до спілкування з молодшими за віком.

Основне завдання судово-психіатричної експертизи неповноліт­ніх, як і СПЕ загалом, полягає в правильній кваліфікації психічного стану, що охоплює констатацію (чи виключення) психічних розладів, визначення їх нозологічної чи синдромологічної належності та ступеня виразності. Вирішення кожного з цих питань неможливе або вкрай утруднене без належного знання вікової специфіки підліткової психіа­тричної клініки.

Девіантний перебіг пубертатної кризи може виявлятись як психіч­на патологія, що найчастіше зустрічається у трьох варіантах:

психологічна криза дозрівання, що вичерпується тільки кількіс­

ним посиленням властивому цьому віку психологічних особли­

востей і суперечностей, вирізняється парціальністю відхилень,

диспропорціями психічного дозрівання;

дисгармонійна пубертатна криза, що вичерпується особистісними

порушеннями за психопатичним і психопатоподібним типами.

У цьому разі психологічна криза дозрівання виражена великою

мірою, як і порушення поведінки (аж до делінквентних форм),

і особистісні (патохарактерологічні, психопатичні) реакції, і со­

ціальна дезадаптація;

патологічна пубертатна криза, що включає психічні розлади осо-

бистісного реєстра у вигляді пубертатної психопатології (пато­

логічні фантазії, пубертатна астенія, надцінні ідеї, невротичні та

неврозоподібні синдроми, афективні порушення, розлади потя­

гів, гебоїдні стани).

Підлітки частіше, ніж дорослі, визнаються неосудними, що пов'я­зано з частотою патологічного перебігу пубертатної кризи, затри­манням розвитку, дисоційованим дозріванням, масивністю психопа-топодібних порушень, тобто всіх розладів, що становлять вікову специфіку. При огляді підлітків необхідно пам'ятати про вплив віку на клінічну картину психічних захворювань.

Однією з найхарактерніших ознак психічних порушень у підлітко­вому віці є наявність у клінічній картині симптомів психічної незрі­лості (інфантилізму).

Синдром психічного інфантилізму значною мірою визначає особ­ливості клінічної картини, характер і мотивацію суспільно небезпеч-

156

них дій, адаптаційні та критичні можливості й тому має важливе зна­чення для експертної оцінки, коли психічна незрілість може досягати патологічного рівня. Залежно від характеру причинних факторів ін­фантилізм виявляється в різні вікові періоди, що позначається на його клінічній характеристиці.

При цьому виникають такі прояви незрілості, як несамостійність, неорганізованість, недостатність практичних навичок та ініціативи, мала витривалість при психічних навантаженнях, збереження дитячо­го характеру прихильностей та інтересів, егоцентризм, недостатність соціальної зрілості й адаптації. Окремі прояви психічної незрілості можуть виникати і при педагогічній занедбаності, однак при цьому вона не становить цілісного синдрому.

Клінічні форми інфантилізму необхідно знати для вирішення пи­тання про відповідність рівня психічного розвитку паспортному віку, питання, що нерідко ставиться перед судовими психіатрами в разі ви­явлення наявності у підлітка ознак затримання розвитку. У таких ви­падках призначається комплексна психолого-психіатрична експертиза.

Синдром фантазування тісно пов'язаний із психічною незрілістю; нозологічно він неспецифічний, неоднорідний за структурою, меха­нізмами виникнення, клінічною і віковою динамікою, але може по­сідати центральне місце у клінічній картині чи бути лише її окремим компонентом. Виникаючи зазвичай за механізмами інфантильного психологічного захисту, фантазування часто мають псевдокомпен-саторний характер, відбиваючи прагнення підлітка до самоствердження; може також виникати психогенно за механізмом "витіснення" тяжкої ситуації або без явних причин, за механізмом "заміщення" реальної дійсності, до якої зник інтерес.

Необхідність вивчення фантазування пов'язана з існуванням його патологічних форм і можливістю здійснення кримінальних дій під впли­вом вигадок. Патологічне фантазування при його несприятливій ди­наміці характеризується поступовим звуженням діапазону фантазій і переходом їх від істеричних форм до шизоїдних, коли з'являється тен­денція до поступового ускладнення фабули з дедалі збільшуваним відривом від реальності, появою аутистичного фантазування з мо-нотематичним чи стереотипним змістом, зменшенням довільності виникнення фантазій, приєднанням візуалізації зорових уявлень, га­люцинацій, можливістю трансформації в маячення, безупинним харак­тером фантазування, появою стійких агресивних і садистських фан­тазій з надцінними ідеями вбивства, реалізацією вигадок і повторних

157

кримінальних дій, збільшенням змін особистості за шизофренічним чи органічним типами. Найважчі форми з трансформацією у синдром Кандинського спостерігаються при шизофренії. На відміну від інших захворювань, фантазування у хворих на шизофренією дуже швидко стає патологічним.

Над цін ні ідеї — це суб'єктивно значущі і надзвичайно афективно заряджені міркування чи переживання, які займають надвелике місце у психіці індивіда і часто визначають його вчинки. На відміну від структури надцінних ідей у дорослих, у підлітковому віці відсутні ар­гументована ідея й детальна розробка фабули. У судово-психіатрич­ній клініці найчастіше спостерігаються: надцінне фантазування, праг­нення до самовдосконалення, ворожість і прихильність, ідеї помсти, ідеї інших батьків і сирітства, надцінні захоплення, ідеї вбивства, не­повноцінності й переоцінки власних можливостей тощо. Важливі осо­бливості надцінних ідей у підлітковому віці полягають у частоті по­єднань різних варіантів і виразній тенденції до їх реалізації (убивства, повторні підпали, розкрадання транспортних засобів та ін.).

Гебоїдний синдром характеризується карикатурним загостренням і патологічним перекручуванням психологічних особливостей, влас­тивих підлітковому віку. Клінічно це виявляється в розгальмуванні чи перекрученості потягів, ослабленні моральних установок, своєрід­ному емоційному притупленні зі зниженням вищих емоцій (співчуття), холодності, жорстокості, садистських проявах, опозиційності, егоцен­тризмі, прагненні до лідерства при втраті інтересу до продуктивної чи суспільно корисної діяльності. Наслідком цього стають асоціаль­на спрямованість інтересів, підвищена криміногенність, жорстокість правопорушень. До структури гебоїдного синдрому часто включа­ються надцінні ідеї й аутистичне фантазування агресивного змісту, спонтанні розлади настрою, схильність до брутальних афективних реакцій.

Характеризуючи особливості клініки окремих нозологічних форм, зазначимо, що найчастіше у практиці психіатрів-експертів спостері­гаються наслідки органічного ураження центральної нервової системи, психопатія, шизофренія, олігофренія, реактивні стани, інфантилізм і рідше епілепсія.

Органічне ураження центральної нервової системи у дітей і підліт­ків може бути наслідком перенесених внутрішньоутробно чи в дитин­стві інфекційних захворювань (менінгіт, енцефаліт, ускладнених ди­тячих інфекцій), черепно-мозкових травм. Ушкодження мозку часто

158

супроводжується загальним або частковим затриманням розвитку різного ступеня виразності. У практиці експертизи неповнолітніх най­частіше спостерігаються психопатоподібні стани органічної природи, хоча наслідком органічного ураження можуть бути також церебрас-тенічні, неврозоподібні, епілептиформні розлади і явища слабоумства.

При психопатоподібних станах органічний дефект виявляється в незначному затриманні психофізичного розвитку з деяким знижен­ням пам'яті, уваги, у моторному занепокоєнні, емоційному збіднінні, схильності до афективних чи імпульсивних реакцій, розладах потягів (дромоманія, піроманія, сексуальні збочення). Частими симптомами є стійкий енурез, головні болі, запаморочення, непритомності, схильність до судомних нападів, нестерпність духоти, поїздок у транспорті, не­врологічна симптоматика. Усі ці явища зазвичай мають тенденцію з віком згладжуватися і до пубертатного періоду на перший план вихо­дять характерологічні, психопатоподібні порушення, що, як і психо­патії, можуть виявлятись у вигляді різних клінічних варіантів. Однак найчастіше йдеться про підлітків з підвищеною збудливістю чи не­стійкими істеричними особливостями. Наявність органічної симпто­матики, розладів потягів, грубих змін в афективній сфері, великої мо­заїчності у клінічній картині відрізняють ці стани від психопатій. Експертна оцінка психопатоподібних станів аналогічна такій оди­ниці при психопатіях, однак при цьому доводиться враховувати не тільки глибину особистісних характерологічних порушень, а й симп­томи органічного дефекту.

Основою психопатій є стійкі особистісні, характерологічні пору­шення, що формуються з дитинства і до завершення пубертатного пе­ріоду. У пубертатному періоді ці відхилення часто ще нестійкі, парці­альні й такі, що не склались у визначений клінічний тип психопатії.

З поведінкових реакцій найхарактернішi реакції протесту чи опозиції, відмови, імітації. Реакції протесту можуть виявлятися у праг­ненні вчиняти погане чи наперекір, а також у формі агресії, суїци-дальних спроб. Реакції відмови так само різноманітні (заглиблювання в собі, відмова підпорядковуватись, спілкуватись й інші патологіч-ніші форми цих реакцій — тривалі відмови від їжі, мутизм, запори, блювоти та ін.). Глибина цих реакцій може бути різною. Реакції про­тесту найчастіше спостерігаються у збудливих особистостей, іміта­ції — у хитливих, відмови — у астеніків і психастеніків.

Розпізнати шизофренію в підлітковому віці дуже важливо, оскіль­ки констатація цього хронічного психічного захворювання супровод-

159

жується екскульпацією особи. Утруднення діагностики шизофренії у підлітків пов'язано з тим, що в судово-психіатричній клініці в основ­ному доводиться мати справу з психопатоподібними формами, які часто подібні до психопатій, що формуються в цьому віці.

Іноді при першому знайомстві з такими хворими безмотивний, ім­пульсивний характер правопорушення, відсутність адекватної реакції на вчинене чи безглузда мотивація змушують запідозрити шизо­френію.

У пубертатному періоді при шизофренії посилюється патологічна замкненість, емоційні реакції стають одноманітними і не відповіда­ють їх причинам. У цей час часто виникають ідеї інших батьків, які легко трансформуються в маячні симптоми. Схильність до безглуздих абстрактних побудов, беззмістовне мудрування, завзятий інтерес до питань світобудови, відірваність від реальності, схильність до абсо­лютної і тривалої бездіяльності, напади млявості й байдужності, хо­лодність і ворожість до батьків відрізняють психопатоподібну ши­зофренію у підлітків від психопатій.

Великі утруднення виникають при експертизі олігофренії. З трьох ступенів цього уродженого чи рано набутого недоумства (ідіотія, ім­бецильність, дебільність) у практиці експертизи, як правило, спос­терігається дебільність різного ступеня виразності. Утруднення, що виникають при експертизі дебільних підлітків, зумовлюються насам­перед схильністю таких осіб до обтяження станів у важких для них ситуаціях (агравації), до реакцій розгубленості. При судово-психіат­ричній кваліфікації цих станів необхідно зважати не тільки на глиби­ну інтелектуального дефекту, а й на стан емоційно-вольової сфери, порушення мотивації вчинків, підвищену навіюваність, нездатність порівнювати і коригувати власні афективні спонукання і поведінку, невміння орієнтуватися в конкретній ситуації й адаптуватися в ній, нецілеспрямованість у вчинках. Підвищену навіюваність дебільних підлітків необхідно враховувати при оцінюванні їхніх показань, особ­ливо коли вони є важливими свідками у справі чи потерпілими.

Вибір заходів медичного характеру. Примусові заходи медичного характеру призначаються, змінюються і скасовуються рішенням суду з урахуванням рекомендацій судово-психіатричних експертних ко­місій, лікарських комісій психіатричних лікарень, що здійснюють при­мусове лікування, психіатричних комісій з огляду засуджених. Ці ре­комендації ґрунтуються на функціональному діагнозі, що відбиває всі рівні психічних розладів.

160

Примусове лікування у психіатричному стаціонарі загального типу рекомендується неповнолітнім із психічною патологією за від­сутності у них ознак стійкої соціальний дезадаптації і постійних антисоціальних тенденцій, що виявляються у схильності до дій агре­сивного характеру, а також у грубих повторних порушеннях лі­карняного режиму. Такий вид лікування можна рекомендувати хво­рим підліткам, якщо вони вчинили суспільно небезпечне діяння у психотичному стані; у разі виявлення в період експертизи ознак за­гострення хронічного психічного захворювання чи декомпенсації патологічного стану різного походження; якщо тимчасовий хво­робливий розлад психічної діяльності виник після здійснення сус­пільно небезпечного діяння, і хворий має потребу в лікуванні до виходу із зазначеного хворобливого стану; при психічному захво­рюванні на стадії ремісії, у стані психічного дефекту різного по­ходження, слабоумстві в разі повторних суспільно небезпечних дій; при зміні заходу медичного характеру після примусового лікуван­ня у психіатричному стаціонарі посиленого типу у зв'язку з поліп­шенням стану, зниженням суспільної небезпеки й упорядкованістю поведінки.

Примусове лікування у психіатричному стаціонарі посиленого типу рекомендується хворим за наявності у них клініко-психопатологічних і соціально-психологічних факторів ризику підвищеної суспільної не­безпеки. У неповнолітніх із психічною патологією до факторів ризи­ку належать такі:

психопатоподібний синдром зі стійкими афективними порушен­

нями у виді дисфорій і патологією потягів агресивно-садистич­

ного характеру;

гебоїдний синдром і негативно-дефіцитарні особистісні зміни з

емоційним дефектом і виразною поведінковою активністю, що

супроводжується афективною напруженістю, постійними пору­

шеннями лікарняного режиму;

гіпоманіакальні й маніакальні стани з розгальмуванням потягів

і поведінки;

поєднання перелічених симптомокомплексів зі схильністю до

вживання алкоголю, наркотичних і токсичних засобів і ток-

сикоманічною поведінкою, зі стійкими асоціальними особистіс-

ними установками, що зумовлювали кримінальну поведінку до

захворювання, рецидивність суспільно небезпечних дій, а також

зі схильністю до порушень лікарняного режиму.

161

Примусові заходи медичного характеру у психіатричному стаціо­нарі з інтенсивним спостереженням за неповнолітніми із психічною патологією рекомендується застосовувати обмежено. Неповнолітні, що не досягли віку 16 років, на таке примусове лікування можуть на­правлятися у виняткових випадках.

Такий захід медичного характеру рекомендується для неповноліт­ніх хворих, які вчинили тяжке суспільно небезпечне діяння і є значний ризик його повторення з огляду на клінічні прояви захворювання чи наявність патологічно зумовлених особистісних особливостей, що ви­являються у стійких антисоціальних тенденціях, грубих порушеннях режиму з повторними втечами, нападами на персонал.

9.1. Комплексні експертизи неповнолітніх

Міждисциплінарний характер цих експертиз визначає велику до­казовість експертних висновків, можливість вирішення широкого ко­ла питань та їх узгодження (психіатри, психологи, сексопатологи, су­дові медики та ін.), використання великого обсягу знань суміжних дисциплін. Комплексна судова психолого-психіатрична експертиза неповнолітніх обвинувачуваних призначається тоді, коли потрібно з'ясувати ступінь їх розумової відсталості, тобто чи мав змогу під-експертний усвідомлювати значення своїх дій і якою мірою міг керу­вати ними.

З огляду на викладене питання суду і слідства до експертів можуть бути коректно сформульовані в такий спосіб:

чи наявні у неповнолітнього відхилення у психічному розвитку,

і якщо наявні, то в чому вони виявляються;

чи міг неповнолітній з урахуванням рівня його психічного роз­

витку цілком усвідомлювати значення своїх дій і якою мірою

міг керувати ними.

На практиці основним завданням експертів часто виявляється вста­новлення відповідності психічного розвитку неповнолітнього кален­дарному віку 14 чи 16 років для відповіді на запитання, чи може він бути притягнутий до кримінальної відповідальності. Так само важли­вим є завдання, що полягає в необхідності визначення, чи мав змогу неповнолітній усвідомлювати значення своїх дій і якою мірою міг ке­рувати ними. Мета встановлення цих обставин полягає в індивідуалі­зації відповідальності неповнолітнього і застосуванні до нього відпо­відних корекційних заходів.

162

Експертне рішення про те, повною чи обмеженою мірою неповно­літній міг усвідомлювати значення своїх дій і керувати ними, повинно спиратися на комплексні психолого-психіатричні критерії. Одна з ос­новних передумов для такого висновку — виокремлення клінічних ха­рактеристик порушень розвитку, що не виключають осудності, але мо­жуть обмежувати здатність неповнолітнього усвідомлювати значення своїх дій і керувати ними. Для точної правової оцінки судом дій обви­нувачуваних і встановлення ступеня їхньої винності важливе значення має аналіз поведінки і психічного стану потерпілих у кримінальній си­туації, урахування наслідків злочину для психічного здоров'я жертви.

Вікові особливості психіки неповнолітніх (незрілість, сугестивність (навіюваність), підпорядкованість, недостатність життєвого досвіду, невміння повною мірою та критично оцінити ситуацію і прогнозува­ти її розвиток, результати та можливі наслідки, непоінформованість у питаннях статевих стосунків тощо) часто визначають їх віктимну поведінку. Підлітки найчастіше стають об'єктами кримінальних дій однолітків у ситуаціях необґрунтованої довіри чи швидкоплинних знайомств. Ризик здійснення протиправних дій ще більшою мірою підвищується стосовно неповнолітніх з психічними розладами, що супроводжуються неправильною поведінкою.

Розрізняють провокуючу, пасивно-байдужу і нейтральну поведінку жертви, що може зумовлюватись як медичними причинами (психічні розлади), так і психологічними (особистісні, вікові особливості, пси­хогенна дезорганізація), а також соціальними факторами (несформо-ваність морально-етичних принципів).

Психогенні стани, що розвиваються у жертв сексуальної агресії, у підлітковому віці характеризуються перевагою невротичних депре­сивних порушень, фобічними проявами, комплексом надцінних пере­живань, що відбивають особливості психогенії, яка частково відпо­відає критеріям посттравматичного стресового розладу.

До неповнолітніх свідків і потерпілих найдоцільніше застосовувати амбулаторний огляд.

Крім діагностичних до основних питань, які необхідно вирішити, належать такі:

встановлення здатності потерпілих розуміти характер і значення

дій злочинця і чинити йому опір;

визначення можливості потерпілих і свідків правильно сприй­

мати обставини, що мають значення для справи, і давати про

них правильні свідчення;

163

констатація можливості свідків і потерпілих брати участь у до-

судовому та судовому слідстві;

виявлення психічних розладів, встановлення зв'язку із заподія­

ними в результаті злочину ушкодженнями, а також визначення

ступеня тілесних ушкоджень (останнє встановлюють судові ме­

дики).

Важливо також визначити можливості неповнолітніх свідків і по­терпілих брати участь у судово-слідчому процесі, тому що під впливом несприятливих стресових факторів у них можуть розвиватися різно­манітні за глибиною і тривалістю психогенні стани.