§ 4. Обязанность Госстраха уплатить страховую сумму. Страховой случай, его виды. Несчастный случай. Медицинское освидетельствование для установления факта утраты трудоспособности от несчастного случая

1. Договор личного страхования, как уже отмечено, может быть заключен на случай наступления определенного события, связанного с жизнью застрахованного. К этим событиям - страховым случаям относятся смерть застрахованного лица, утрата им трудоспособности, дожитие застрахованного лица до определенного возраста.

По общему правилу, действие договора (в частности, ответственность Госстраха по договору личного страхования) начинается с 24 часов того дня, когда получен первый страховой взнос и вручен полис лично застрахованному (Правила смешанного страхования жизни 1956 года, § 13; Правила страхования от несчастных случаев 1957 года § 9).

Обращаясь к отдельным видам страховых случаев, рассмотрим отдельно в качестве таких случаев:

а) дожитие застрахованного до определенного, указанного в договоре, срока;

б) смерть застрахованного;

в) потеря застрахованным трудоспособности от несчастного случая.

Дожитие застрахованного до определенного указанного в договоре срока является страховым случаем при так называемом смешанном страховании. Срок дожития в договорах смешанного страхования жизни может определяться пятью, десятью, пятнадцатью или двадцатью годами от момента заключения договора. Срок дожития указан в страховом свидетельстве, он совпадает со сроком действия страхового договора в целом. При достижении застрахованным этого срока ему уплачивается полная страховая сумма и действие договора прекращается.

Смерть застрахованного лица является страховым случаем по всем видам личного страхования.

Госстрах в случае смерти застрахованного выплачивает полную страховую сумму выгодоприобретателю.

По правилам страхования жизни (№ 1, 2, 3, указанные на стр. 120) Госстрах выплачивает страховую сумму «в случае смерти застрахованного от любой причины».

По правилам страхования от несчастных случаев (№ 4, 5, 7, указанные на стр. 121) Госстрах выплачивает страховую сумму и в случае смерти застрахованного, но лишь, если смерть последовала от несчастного случая; при этом имеется в виду не несчастный случай вообще, а один из видов несчастного случая, указанных в соответствующих правилах личного страхования.

Когда договор страхования жизни заключается без врачебного освидетельствования, Госстрах выплачивает страховую сумму лишь при смерти застрахованного от несчастного случая или остроинфекционного заболевания. Если же смерть застрахованного последует от какой-либо иной причины, то ответственность Госстраха, начинается со второго года действия договора страхования. Таким образом, смерть застрахованного от любой причины является здесь страховым случаем, с тем ограничением, что в первом году, действия договора страховым случаем считается лишь смерть застрахованного от одного из названных в данных правилах видов несчастных случаев или остроинфекционных заболеваний, в случае же смерти застрахованного от иной причины в первом году действия договора, договор этот считается несостоявшимся и Госстрах не обязан выплачивать страховое вознаграждение, но он обязан вернуть уплаченные страхователем (застрахованным) страховые взносы. Это ограничение страховой ответственности по договорам страхования жизни, заключенным без врачебного освидетельствования, связано естественно с тем «самоотбором» лиц, желающих застраховаться, о котором сказано выше на стр. 136.

По всем перечисленным выше правилам личного страхования Госстрах выплачивает застрахованному (страхователю) страховую сумму в случае утраты застрахованным общей трудоспособности от одного из видов несчастных случаев, указанных в соответствующих правилах.

Различается полная утрата трудоспособности и частичная утрата трудоспособности. В первом случае Госстрах выплачивает йодную страховую сумму, а во втором, случае-столько процентов от страховой суммы, на сколько процентов застрахованный утратил трудоспособность.

Утрата трудоспособности по всем названным правилам является страховым случаем лишь:

а) если она является постоянной - имеется в виду стойкость утраты трудоспособности, могущая служить основанием для признания постоянной инвалидности;

б) если она является общей, а не только профессиональной, то есть если застрахованный утратил способность к труду как по своей профессии, так и по какой бы то ни было другой профессии. Это последнее ограничение пределов ответственности Госстраха является, по нашему мнению, недостатком в регулировании личного страхования: нет, казалось бы, оснований для того, чтобы при добровольном личном страховании исключать условия об ответственности также за утрату одной лишь профессиональной трудоспособности.

в) если она последовала от ненастного случая.

2. Понятие несчастного случая имеет существенное значение для всех видов осуществляемого Госстрахом личного страхования (за исключением страхования пенсий).

В Правилах страхования от несчастных случаев 1957 года. вопрос этот разрешается в § 3, который гласит:

«По договору страхования выплачивается страховая сумма при постоянной утрате общей трудоспособности или смерти застрахованного только от несчастного случая, происшедшего при: движении средств транспорта, при работе на машинах, пользовании оружием и инструментами или в результате: взрыва, обвала,  ожога, ушиба, удара молнии, действия электрического тока, обмораживания, замерзания, внезапного отравления, нападения злоумышленника, нападения животного, а также когда застрахованный утонул».

В Правилах смешанного страхования жизни 1956 года.§ 3 предусматривается, что, кроме случаев дожития застрахованного до указанного в договоре срока или его смерти, страховая сумма выплачивается: «при постоянной утрате застрахованным общей трудоспособности только от несчастного случая, происшедшего при движении средств транспорта, при работе на машинах, пользовании оружием и инструментами или в результате: взрыва, обвала, ожога, ушиба, удара молнии, действия электрического тока, обмораживания, нападения злоумышленника, нападения животного, внезапного отравления».

Надо различать несчастный случай и страховой случай.

Например, если смерть лица произошла в результате крушения поезда или отравления вредными веществами, несчастным случаем является крушение поезда или отравление вредным веществом, а страховым случаем - смерть от крушения поезда или от отравления вредными веществами.

Несчастный случай - это та причина, при наличии которой смерть или утрата трудоспособности являются страховыми случаями. Это определение несчастного случая», однако, нуждается в некотором ограничении: к несчастным случаям относятся лишь те, которые входят в соответствующий перечень, приведенный в данных правилах страхования. Так, простуда и ее последствия, например, воспаление легких не могут быть отнесены к несчастным случаям, если даже в результате их последовала смерть или утрата трудоспособности. Но резкое внезапное охлаждение, обмораживание или замерзание, в результате которого наступила смерть, относятся к несчастным случаям. Пример: Гр-н К. при переезде через реку провалился под лед и в полузамерзшем состоянии был доставлен домой. К вечеру на другой день температура поднялась до 40°, появились боли в правом боку, кашель с выделением ржавой мокроты. Установлено было крупозное воспаление легких с переходом в абсцесс. Больной скончался на восьмой день болезни. Было признано, что налицо страховой случай.

Существенным признаком несчастного случая, по определению некоторых правил личного страхования, является «внезапность». Однако нельзя сказать, что этот признак получил точное определение в правилах. Понятие это легче уяснить себе на конкретных примерах. Так не относятся к «несчастным случаям» повторяющиеся, постепенно накапливающиеся действия вредных для здоровья факторов; в частности, постепенное отравление организма работника парами ртути, цианистого калия, уксусной кислоты и т.п. при некоторых вредных видах производства или, например, постепенное возникновение эмфиземы легких в условиях работы под водой в скафандре, то есть профессиональные заболевания. Внезапно возникшее травматическое повреждение может повлечь за собой и более или менее отдаленные по времени тяжелые последствия «несчастного случая». Так, например, если внезапно возникшая травма имеет своим последствием развитие туберкулеза или злокачественной опухоли или нервно-психическое расстройство, то налицо «несчастный случай». Внезапность, таким образом, не означает быстроты наступления последствий.

В некоторых (не во всех) правилах страхования несчастный случай характеризуется как событие, «происшедшее извне». Эта характеристика также далека от точности и определенности. Возникает вопрос, указывает ли она на то, что к несчастным случаям не следует относить те, которые вытекают из внутренних условий данного предприятия, из его нормальной эксплуатационной деятельности или здесь имеется в виду подчеркнуть, что к числу несчастных случаев может быть отнесено лишь явление, возникшее в результате воздействия внешнего мира, а не явившееся лишь следствием процессов, протекающих в организме данного человека. В связи с тем что в такой формулировке этот признак несчастного случая ничего не разъясняет, а лишь создает путаницу в толковании правил страхования, его следовало бы исключить.

Для определения несчастного случая всегда необходимо, чтобы между внезапно наступившими вредоносными факторами и смертью лица или потерею им трудоспособности была причинная связь. Эта причинная связь не исключается тем, что последствия несчастного случая и сам несчастный случай отделены друг от друга значительным промежутком времени.

Примеры. На производстве, где по характеру работ руки подвергаются постоянному мелкому травмированию, произошел следующий случай. Рабочий С. получил ранение правой кисти, потребовавшее прекращения работы и обращения в медпункт. Через два дня на месте ранения появилась краснота, болезненность. Образовалась флегмона кисти, потребовавшая оперативного вмешательства. Через 3 месяца воспалительный процесс закончился образованием контрактуры второго и третьего пальцев правой кисти. Было признано наличие несчастного случая, и пострадавшему была выплачена страховая сумма.

Колхозник С. стоял на карауле, охраняя колхозный склад. Был сильный мороз. Смена не явилась вовремя, и С. получил обморожение пальцев ног, которые впоследствии пришлось ампутировать. Налицо страховой случай.

Наличие причинной связи устанавливается врачебной экспертизой.

Возможны случаи, когда смерть или устойчивая утрата трудоспособности возникли как последствия того, что ранее бывшая у потерпевшего болезнь обострилась в результате внезапного отравления вредными веществами или какого-либо другого внезапного фактора, указанного в перечне несчастных случаев по данным правилам личного страхования. И здесь нельзя отрицать наличия причинной связи между смертью или утратой трудоспособности и вредоносным фактором.

Из сказанного вытекает также, что Госстрах несет ответственность за утрату только той трудоспособности, которой обладал застрахованный к моменту несчастного случая. Однако когда застрахованный уже имел ту или иную утрату трудоспособности (хотя бы и от несчастного случая) и новое увечье от несчастного случая дает в сумме со старым 100-процентную утрату трудоспособности, утрата трудоспособности определяется в объеме полных 100 процентов. Если нельзя установить процента ранее утраченной трудоспособности, а также в случаях травмы головы (когда развивается то или другое нервное заболевание, усиливающее уже бывшее заболевание) процент утраты трудоспособности определяется исходя из предположения, что застрахованный до несчастного случая обладал 100 процентами трудоспособности.

Возможно такое сочетание обстоятельств, когда несчастный случай имел своим последствием утрату трудоспособности или смерть застрахованного лишь вследствие того, что к нему присоединилось действие каких-либо других факторов. Например, внезапное отравление имело смертельный исход лишь вследствие того, что потерпевший был подвергнут явно неправильному лечению. Согласно Правилам страхования от несчастных случаев (§ 4) и Правилам смешанного страхования жизни (§ 6) страховая сумма выплачивается, если в течение года со дня несчастного случая, происшедшего в период действия договора, наступит общая утрата трудоспособности или смерть застрахованного как прямое последствие несчастного случая. Отсюда ясно, что в приведенном выше примере, когда смерть произошла от совокупности причин (внезапное отравление плюс неправильное его лечение), ответственность Госстраха не должна иметь места.

3. В Гражданском кодексе РСФСР (ч. II ст. 393) сказано: «Страховщик освобождается от уплаты страхового вознаграждения в следующих случаях:

а) если страховой случай наступит вследствие умысла или грубой неосторожности страхователя либо выгодоприобретателя, не являющегося одновременно застрахованным лицом;

б) если страховой случай в течение первых двух лет по заключении договора страхования наступит вследствие умысла застрахованного лица».

В части, касающейся личного страхования, статья эта конкретизируется соответствующими указаниями в правилах страхования. Например, в § 9 Правил смешанного страхования жизни 1956 г. сказано: «Страховая сумма не выплачивается, если смерть застрахованного или утрата трудоспособности произойдут в связи с совершением им преступления, а также когда смерть наступит вследствие умысла лица, назначенного для получения страховой суммы».

В § 6 Правил страхования от несчастных случаев 1957 года по тому же вопросу дана следующая норма: «Страховая сумма не выплачивается, если смерть или утрата трудоспособности произойдут вследствие умысла застрахованного или в связи с совершением им преступления, а также когда смерть застрахованного наступит вследствие умысла лица, назначенного для получения страховой суммы».

Из сопоставления этих двух параграфов следует, что самоубийство застрахованного лица является препятствием к выплате страховой суммы выгодоприобретателю по договору страхования от несчастных случаев, но не может быть препятствием для выплаты страховой суммы выгодоприобретателю по договору смешанною страхования жизни. Однако и по договору страхования от несчастных случаев самоубийство, совершенное застрахованным в состоянии душевной болезни, должно считаться страховым случаем, обязывающим Госстрах выплатить выгодоприобретателю страховую сумму, так как такое самоубийство никак не может считаться происшедшим вследствие «умысла» застрахованного. Разумеется, об умысле здесь говорится не как об одном из видов вины причинителя, ибо самоубийство или причинение вреда собственному здоровью, как правило, по советскому закону не являются ни уголовным, ни гражданским правонарушением. Но термин «умысел» здесь, очевидно, охватывает случаи, когда лицо, причинившее вред своему здоровью или совершившее самоубийство обладало сознанием и предвидело последствия своих действий, желало этих последствий. Когда лицо по состоянию своего здоровья не могло сознавать последствия своих действий, оно, очевидно, не может обладать умыслом в вышеуказанном смысле.

Затруднения в практике Госстраха могут возникать в тех случаях, когда смерть застрахованного имела место при совершении или в связи с совершением им «преступления», если вследствие смерти застрахованного уголовное преследование против него не могло быть возбуждено или было прекращено следственными или судебными органами. У Госстраха в этих случаях нет надлежащего правового основания для того, чтобы считать, что действия застрахованного были преступными, а поэтому нет оснований и отказать в уплате страховой суммы выгодоприобретателю или наследникам застрахованного.

4. Независимо от того, заключен ли договор личного страхования с врачебным освидетельствованием или нет, является ли заключение договора добровольным или обязательным-факт постоянной утраты трудоспособности (полной или частичной) от несчастного случая всегда должен быть установлен путем медицинского освидетельствования застрахованного, если только при наличии такого факта наступает обязанность Госстраха уплатить страховую сумму.

В соответствии с этим в правилах личного страхования, в которых постоянная утрата трудоспособности от несчастного случая является страховым случаем, предусмотрено, что процент постоянной утраты общей трудоспособности от несчастного случая определяется только врачебной комиссией Госстраха или старшим врачом управления Госстраха на основании специальной инструкции (§ 15 Правил страхования от несчастных случаев 1957 г., § 28 Правил смешанного страхования жизни).

Акт медицинского освидетельствования в этих случаях составляется по определенной форме: он должен содержать мнение врача о том, имеется ли налицо причинная связь обнаруженных изменений в организме застрахованного лица с заявленным несчастным случаем и мнение врача относительно процента стойкой (постоянной) утраты трудоспособности.

Само по себе такое заключение доверенного врача Госстраха может быть оспорено лишь в административном порядке- по линии Госстраха. Однако исходящий из такого акта медицинского освидетельствования отказ Госстраха уплатить страховое вознаграждение, несомненно, может быть основанием для иска застрахованного (страхователя) к Госстраху об уплате этого вознаграждения; а в связи с этим иском может быть оспорено в судебном порядке и заключение медицинской экспертизы, данное доверенным врачом Госстраха, по вопросу о проценте утраченной застрахованным постоянной трудоспособности и о причинной связи между заявленным несчастным случаем « изменениями в организме застрахованного лица.

5. Каково соотношение ответственности Госстраха при отдельных видах страховых случаев? Вопрос этот возникает потому, что действующие правила страхования предусматривают и такие договоры, в которых сочетается ответственность Госстраха по двум или трем видам страховых случаев.

По договорам (временному и пожизненному) страхования на случай смерти и утраты трудоспособности выплата страховой суммы в случае смерти застрахованного производится независимо от выплат по случаям утраты трудоспособности. Это означает, что если самому застрахованному была выплачена полная страховая сумма или ее часть вследствие утраты им трудоспособности, то это не прекращает действия договора страхования, и в случае смерти застрахованного назначенный последним выгодоприобретатель имеет право на получение от Госстраха страховой суммы.

По смешанному страхованию жизни выплата страховой суммы в случае смерти или дожития застрахованным производится независимо от выплат по случаям утраты трудоспособности.

Но и по страхованию от несчастных случаев (как за счет застрахованных, так и за счет организаций) следует считать, что если от повторного несчастного случая произошла смерть застрахованного, то выплата страховой суммы должна иметь место независимо от того, что имела место выплата за утрату трудоспособности от предшествующего несчастного случая.

По всем видам добровольного личного страхования, по которым к числу страховых случаев относится утрата трудоспособности от несчастных случаев (кроме страхования пенсий), возникает вопрос о том, прекращается ли ответственность Госстраха на случай утраты трудоспособности после того, как Госстрахом выплачена застрахованному часть страховой суммы по случаю частичной утраты им (застрахованным) трудоспособности. На этот вопрос следует ответить отрицательно: после выплаты части страховой суммы по случаю частичной утраты трудоспособности ответственность Госстраха на случай повторного несчастного случая, причиняющего дальнейшую утрату трудоспособности, остается в силе в пределах разницы между полной страховой суммой и той суммой, которая была ему выплачена.

Общая сумма всех выплат по случаям утраты трудоспособности не должна превышать размера страховой суммы, указанной в договоре страхования.