Глава 9. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ОРУДИЙ ТРАВМЫ. ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

Исследование механических повреждений составляет значительную часть

работы судебных медиков. Эти повреждения возникают от воздействия раз-

личных физических тел на организм человека.

Судебная медицина практически единственная наука, которая разрабаты-

вает вопросы, связанные с изучением строения механических повреждений

применительно к целям определения причины смерти, характеристики орудия

травмы и механизма его действия. Поэтому именно в судебной медицине на-

коплены наиболее интересные научно-практические данные по поводу механи-

ческих повреждений органов и тканей человека.

В судебной медицине повреждением называют нарушение анатомической це-

лости или физиологической функции органов и тканей. В специальной лите-

ратуре могут встретиться и другие определения термина "повреждение". Та-

кого рода нарушения могут приводить к расстройству здоровья или смерти.

Под нарушением анатомической целости органа или ткани понимаются видимые

невооруженным глазом разрушения структуры органа или ткани. Например

разрез кожи, перелом кости и т.п. Под нарушением физиологической функции

понимается частичная или полная утрата органом способности выполнять

свои функциональные обязанности. Например, утрата внешне нормальными

почками способности выводить из организма вредные вещества. Нарушение

физиологической функции связано с микроморфологическими изменениями в

органе или ткани.

Некоторые совокупности повреждений, имеющие какие-либо общие черты,

называют травмой. В судебно-медицинской практике можно встретить понятия

"тупая травма", "железнодорожная травма" и др. Совокупность однотипных

травм у отдельных групп населения, объединенных условиями труда, быта

или иными, называют травматизмом.

В медицинской литературе используют такие понятия, как "бытовой трав-

матизм", "спортивный", "транспортный" и так далее.

Средства, причиняющие повреждения, судебные медики делят на три

большие группы: первая - оружие, предметы, изготовленные для нападения и

обороны (копье, кастет, штык и др.); вторая - орудия бытового назначения

(кухонный нож, топор, пила и др.), третья - предметы не имеющие непос-

редственного назначения (осколок стекла, палка, камень и др.). Однако,

криминалистическая экспертиза оружия не входит в компетенцию судебных

медиков, поэтому в судебной медицине применительно к внешним механичес-

ким факторам, повреждающим тело человека чаще всего используется термин

"орудие травмы".

В момент причинения повреждения несколько факторов оказывают влияние

на то, каким оно будет. Среди них наиболее значимые:

1) размеры и форма орудия травмы (его травмирующей поверхности);

2) кинетическая энергия, с которой оно действует;

3) взаиморасположение и взаимодвижение повреждающего и повреждаемого

объектов;

4) место воздействия на теле человека.

Имеют значение и другие условия.

В момент исследования повреждений на теле человека судебный медик,

как правило, не знает большинство указанных выше условий образования

повреждений или лишь предполагает некоторые из них (за исключением, ко-

нечно, места нахождения повреждения). Цель его работы с объектом иссле-

дования как раз и состоит в том, чтобы охарактеризовать орудие травмы,

механизм взаимодействия орудия травмы и жертвы, а также установить дру-

гие фактические обстоятельства, интересующие следствие.

Применительно к задачам судебной медицины принято выделять следующие

виды повреждений:

Кровоподтеки

Представляют собой участки тканей, пропитанные кровью, вытекшей из

поврежденного сосуда (или сосудов) под давлением, имеющимся в сердеч-

но-сосудистой системе. Целостность кожных покровов при этом не нарушена.

Кровоподтеки образуются от воздействия тупых предметов, действующих под

углом, близким к прямому по отношению к травмируемым тканям, (рис. 9-1)

Кровоподтеки вначале имеют багрово-синюю окраску. Затем, с течением вре-

мени, гемоглобин крови, находящейся в тканях, претерпевает изменения и

превращается в гематопорфирин. Вследствие этого кровоподтек меняет ок-

раску от багрово-синей в начале до желтой в конце, "цветение" кровопод-

тека заканчивается постепенным ослаблением желтого цвета до цвета обыч-

ной неповрежденной кожи. На изменение цвета кровоподтека оказывают влия-

ние несколько факторов, действие которых судебные медики учитывают, ре-

шая вопрос о давности причинения данного повреждения.

При ударах по мертвому телу кровоподтеки не образуются При судеб-

но-медицинском исследовании кровоподтеков возможно установить:

1) место воздействия и направление действия травмирующего орудия;

2) форму ударяющей поверхности травмирующего орудия (иногда);

3) силу действия орудия (приблизительно);

4) давность причинения повреждения.

Иногда при исследовании кровоподтеков могут быть получены и другие

данные.

Близкими по характеру к кровоподтекам повреждениями являются гемато-

мы. Гематома - это заполненная кровью полость в поврежденном органе. Ге-

матомы, располагающиеся на жизненно важных органах или рядом с ними,

сдавливают эти органы, чем нарушают их работу. Например, гематомы под

оболочками мозга, сдавливая мозг, приводят к нарушениям его функций, без

оказания медицинской помощи, как правило, ведут к смерти пострадавшего.

Ссадины

Поверхностные повреждения кожи, образующиеся при касательном действии

тупых предметов, (рис. 9-2) От острого конца орудия при его касательном

действии к поверхности кожи образуются царапины - линейные ссадины,

(рис. 9-3) В процессе заживления ссадины последовательно проходят нес-

колько стадий: розовато-красная влажная поверхность (продолжительность

стадии несколько часов), ссадина, покрытая корочкой (от одних суток до

4-5 суток), стадия подсыхания и отделения корочки (от 4-5 суток до

15-20). На этот процесс влияют многие факторы, которые учитываются су-

дебными медиками при оценке данного повреждения.

Повреждения, возникающие при осадняющем воздействии на кожу мертвого

человека, после подсыхания похожи на прижизненные. Однако существуют су-

дебно-медицинские критерии, по которым эксперты могут отличить прижиз-

ненные ссадины от посмертных.

Как правило, при изучении ссадин с использованием увеличительной лупы

или микроскопа удается определить направление, в котором сдвинут эпидер-

мис - поверхностный слой кожи, что указывает на направление действия

орудия травмы.

При судебно-медицинском изучении ссадин возможно установить следующие

характеристики орудия травмы и механизма его действия:

1) некоторые параметры следообразующей поверхности (приблизительно);

2) направление движения следообразующей поверхности относительно

травмируемой поверхности;

3) давность образования ссадины.

Иногда можно установить и другие характеристики орудия травмы или ме-

ханизма его действия.

Раны

Ранами называют нарушения кожных покровов и подлежащих тканей разной

глубины, размеров и формы. Раны могут образовываться от действия тупых и

острых орудий. Разнообразие ран обусловлено разнообразием орудий, кото-

рые их оставляют и механизмов их действия.

В связи с большой зависимостью характеристик ран от строения орудия

травмы и механизма его действия классификация ран в судебной медицине

строится на этой основе.

1. Раны от действия тупых орудий:

1.1. ушибленные;

1.2. рваные;

1.3. рвано-ушибленные.

2. Раны от действия острых орудий:

2.1. резаные;

2.2. колотые;

2.3. колото-резаные;

2.4. рубленые.

3. Огнестрельные раны:

3.1. пулевые;

3.2. дробовые;

3.3. осколочные.

Приведенная классификация включает лишь основные разновидности ран.

Разными авторами выделяются еще несколько вариантов ран, например уку-

шенные, пиленные и другие. В принципе, для научно-практических целей

можно использовать различные варианты классификаций. В данном случае нет

необходимости приводить максимально полную классификацию ран.

Раны могут причиняться человеку прижизненно и посмертно. Прижизненные

раны отличаются от посмертных наличием признаков значительного кровоте-

чения и рядом других особенностей, определяемых лабораторными методами

исследования. Определение прижизненности и посмертности ран и других

повреждений в некоторых случаях имеет большое значение для установления

обстоятельств происшествия. На живом человеке раны со временем изменяют-

ся под воздействием внутренних физиологических механизмов. В ранах раз-

виваются воспалительные явления, тромбируются сосуды, появляются явления

отмирания участков тканей. В более поздние сроки отмечаются признаки за-

живления. После полного заживления ран остаются рубцовые изменения тка-

ней, которые со временем также претерпевают изменения.

В целом, по ранам разного вида можно устанавливать следующие характе-

ристики орудия травмы и механизма его действия:

1) место воздействия орудия;

2) характер травмирующей части орудия;

3) направление действия орудия;

4) прижизненность и посмертность раны;

5) давность причинения раны.

При определенных условиях можно решать и ряд других важных для

следствия вопросов, вплоть до идентификации орудия по повреждению.

Переломы

Повреждения костной ткани, сопровождающиеся нарушением анатомической

целостности костей, называются переломами. Характер переломов зависит от

силы действия повреждающего фактора, строения кости, на которую прихо-

дится это воздействие, характеристик ударяющей поверхности и некоторых

других условий.

Небольшие повреждения костей могут носить характер трещин или отрывов

фрагментов.

Прижизненные переломы имеют отличия от посмертных. В первую очередь

они отличаются наличием крови в области перелома, излившейся из повреж-

денных сосудов под давлением.

Судебно-медицинские исследования переломов костей очень важны, так

как переломы устойчивы к воздействию большинства факторов, разрушающих

труп.

При исследовании переломов судебные медики могут определять:

1) место приложения повреждающей силы;

2) характер травмирующего орудия;

3) силу действия орудия травмы;

4) направление действия орудия.

При определенных условиях могут быть решены и другие вопросы.

Судебными медиками выделяются еще несколько видов повреждений: выви-

хи; разрывы; размятия; травматические ампутации; сдавления и другие.

Изучение этих видов повреждений в той или иной степени позволяет решать

вопросы, интересующие следствие.

Более детальные характеристики упомянутых выше повреждений будут

представлены в последующих главах этого раздела в связи с описанием воз-

можностей судебно-медицинских исследований по поводу действия конкретных

видов орудий травмы: тупых твердых предметов; острых орудий: транспорт-

ных средств и других.

Непосредственными причинами смерти при механических повреждениях мо-

гут быть различные патологические процессы в жизненно важных органах и

тканях. Среди них наиболее часто встречаются следующие:

1. Повреждения, несовместимые с жизнью. Это грубые и обширные наруше-

ния анатомической целости частей тела человека.

Например, раздавливание головы, разделение тела на части, разрушение

жизненно важных органов, и другие им подобные. Такие повреждения встре-

чаются при воздействии массивных транспортных средств, при травме от

взрывных устройств и некоторых других видах воздействия. Смерть наступа-

ет мгновенно, так как невозможно выполнение основных жизнеобеспечивающих

функций.

2. Кровопотеря. При повреждении сосудистой системы организма из нее

вытекает кровь, этот процесс называется кровопотерей. В норме в среднем

в организме у мужчин 5200 мл крови, у женщин 3900 мл.

В судебной медицине различают острую кровопотерю и обескровливание

организма при длительном кровотечении.

Острая кровопотеря развивается быстро, в течении десятка секунд при

ранении крупных сосудов типа сонных артерий. При потере из крупного со-

суда даже 300-500 мл, наблюдается резкое падение внутрисердечного давле-

ния и малокровие мозга.

Обескровливание организма возникает при длительном, но не слишком ин-

тенсивном кровотечении как наружном так и внутреннем.

Смерть может наступить при потере около половины крови, а при утрате

более 60% она неизбежна без оказания медицинской помощи.

При судебно-медицинском исследовании трупов людей, умерших в ре-

зультате кровопотери, обнаруживаются макро- и микропатологические приз-

наки, позволяющие установить, что человек умер именно от этой причины.

3. Шок. В судебно-медицинском плане следует разделить понятия первич-

ного шока, возникающего непосредственно при травмировании шокогенных об-

ластей тела человека (половые органы, шея в области сонных артерий, кон-

цевые фаланги пальцев и др.) и вторичного, наступающего чаще всего в пе-

риод от 5 до 10 часов после получения обширной травмы в результате мас-

сированного болевого воздействия на центральную нервную систему.

При первичном шоке специфических признаков, которые могли бы служить

основанием для его выдвижения в качестве причины смерти, практически не

обнаруживается. Диагноз ставится на основе наличия повреждений в шоко-

генной области и отсутствия признаков других механизмов наступления

смерти. При вторичном шоке обнаруживается комплекс признаков, в основном

микропризнаков, который позволяет диагностировать смерть от шока.

4. Ушиб и сдавление головного мозга. Как правило, ушибы головного

мозга развиваются вследствие ударов тупыми предметами по голове. В ре-

зультате ушибов возникают точечные и более крупные кровоизлияния, кото-

рые и вызывают смерть человека. Крупные кровоизлияния способны расши-

ряться в результате постепенного накапливания крови. За счет увеличения

кровоизлияний развивается сдавление участков головного мозга, ведущее к

смерти человека. В части случаев, при такого рода процессах в головном

мозге, смерть наступает не сразу после травмы а спустя некоторое время,

иногда это могут быть несколько часов и даже сутки.

При судебно-медицинском исследовании обнаруживаются макро- и мик-

ро-признаки ушиба и сдавления головного мозга.

5. Рефлекторная остановка сердца. Рефлекторная остановка сердца может

быть вызвана сильными механическими воздействиями на область сердца. При

этом процесс может развиться без значительных повреждений самого сердца,

такое явление наблюдается при наличии болезненных изменений сердечной

мышцы. В других случаях при сильном ударе могут быть разрывы сердечной

мышцы и даже полный отрыв сердца. Например, при ударах автотранспортом

или при падении с высоты, когда на тело и отдельные органы действуют

значительные ускорения.

Возможны и другие механизмы наступления смерти при механических пов-

реждениях тела человека. Как правило, они устанавливаются судебными ме-

диками при анализе макро- и микро-признаков в случае причинения смер-

тельных механических повреждений.

Смерть от механических повреждений может наступить не сразу и не в

ближайшие часы после травмы, а в более отдаленном периоде времени в ре-

зультате разнообразных осложнений. Развитие осложнений зависит от харак-

тера самой травмы и характера медицинской помощи, оказываемой пострадав-

шему. Наиболее часто встречающиеся, осложнения приводящие к смерти по-

терпевшего, следующие: острая почечная недостаточность; синдром дли-

тельного сдавления; разного рода инфекции и др. Все осложнения имеют вы-

раженные клинические проявления, т.е. диагностируются при жизни постра-

давшего и достаточно легко определяются судебными медиками при исследо-

вании трупа.