Глава 14. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

Повреждения человека от действия повышенной температуры могут быть

следствием перегревания организма в целом или результатом локального

воздействия термического фактора.

В судебно-медицинской практике имеют место случаи общего перегрева-

ния, развивающиеся в результате нахождения человека в воздушной среде с

повышенной температурой или при воздействии на тело человека, в первую

очередь на голову, тепловых (солнечных) лучей.

Локальные ожоги возникают как следствие контакта кожи или слизистых

оболочек дыхательных путей со средами (твердыми телами; жидкостями; па-

ром или газами) нагретыми до температуры более +50-80° С.

Перегревание организма

Нормальное функционирование организма человека возможно только при

постоянной внутренней температуре тела около +37° С. Для ее поддержания

существуют механизмы терморегуляции. Их действие нивелирует колебания

температуры окружающей среды и температурные изменения внутри тела чело-

века. При значительных отклонениях температурных и иных показателей

внешней среды возможностей организма по поддержанию внутренней темпера-

туры на необходимом уровне оказывается недостаточно - наступает перегре-

вание организма. Если условия нахождения человека не меняются к лучшему,

то перегрев достигает величины, при которой организм погибает, в

большинстве случаев внутренняя температура тела, при которой наступает

смерть, находится в интервале от +42° до +44° С.

Повышение температуры воздуха, окружающего человека, влечет усиление

теплоотдачи через потоотделение. Влага уходит из организма и должна вос-

полняться. Если запасы влаги не восполняются, или испарение ее затрудне-

но в условиях высокой влажности окружающего воздуха, или воздействие вы-

сокой температуры на человека длительное, то механизмы терморегуляции не

выдерживают.

Некоторые внутренние факторы также способствуют перегреванию человека

или ослабляют устойчивость человека в отношении перегревания. Например,

слабая сердечно-сосудистая система снижает устойчивость к тепловым наг-

рузкам, повышенное теплообразование в организме человека, например при

заболевании щитовидной железы, также не способствует устойчивости к по-

вышению температуры окружающей среды. Очень слабы механизмы терморегуля-

ции у детей в возрасте до года. У большинства пожилых людей устойчивость

к повышенной температуре тоже снижена по сравнению с более молодыми ли-

цами.

Симптомы выраженного теплового удара развиваются постепенно.

Вначале наблюдается небольшой период угнетения центральной нервной

системы. Затем наступает период возбуждения, который сопровождается про-

явлениями беспокойства, головной болью, сердцебиением, одышкой и другими

изменениями. Третий период - истощение, его характеризуют: наступление

адинамии, ступора, замедление дыхания, снижение артериального давления и

другие подобные им проявления.

При тепловом ударе больше других страдает функция кровообращения.

Из-за нарушения кровотока во внутренних органах развивается гипоксия,

нарушается обмен веществ. В сердечной мышце истощаются резервы и разви-

вается сердечно-сосудистая недостаточность, которая вместе с дыхательной

недостаточностью, приводит к смерти.

Перегревание и смерть человека могут происходить от действия тепловых

лучей не на все его тело в целом, а только на голову. В этом случае пре-

имущественные проявления нарушений будут следствием поражения цент-

ральной нервной системы. В практике встречаются случаи так называемых

солнечных ударов. Начальные симптомы проявляются в виде головной боли,

вялости, покраснения лица.

Затем проявляются признаки расстройства дыхания и кровообращения,

сначала только в виде ускорения, а потом и в виде нарушения ритма. Позд-

нее развивается сумеречное состояние, помрачение сознания, галлюцинации,

могут быть судороги. Смерть наступает от. остановки дыхания и кровообра-

щения.

При судебно-медицинском исследовании трупов лиц, погибших от теплово-

го или солнечного удара каких-либо специфических признаков не обнаружи-

вается. Отмечаются несколько проявлений общего плана характерных для

смерти при явлениях сердечной и дыхательной недостаточности (отек и пол-

нокровие головного мозга, мелкие кровоизлияния в ткань мозга и некоторые

внутренние органы, полнокровие внутренних органов и другие). Поэтому,

судебно-медицинские эксперты, для того чтобы сделать вывод о смерти от

теплового воздействия, должны исключить другие возможные внутренние и

внешние факторы, способные привести человека к смерти. Большое значение

для диагностики смерти от перегревания или солнечного удара имеет инфор-

мация о том, как происходило умирание человека, и об условиях, в которых

находился человек непосредственно перед смертью.

Оказание помощи человеку, который находится под воздействием повышен-

ной температуры, в начальных стадиях его поражения не представляет осо-

бой сложности. Необходимо только устранить воздействие теплового фактора

и создать с помощью подручных средств возможность для охлаждения тела и

особенно головы человека, при этом должен быть обеспечен доступ свежего

воздуха к пострадавшему. В более поздних стадиях развития теплового пов-

реждения необходима квалифицированная медицинская помощь.

Повреждения от местного воздействия повышенной температуры

Местные повреждения от термического фактора называются ожоги. Они

причиняются нагретыми твердыми, жидкими или газообразными веществами.

Степень нагретости и количество действующего теплового агента могут быть

различными.

Указанные параметры термического повреждающего фактора и время его

воздействия на тело человека в большей степени определяют такие характе-

ристики ожогов, как степень и площадь. Именно от степени и площади ожо-

гов зависит их повреждающее действие на человека. Кроме того, тяжесть

повреждения от термического фактора усиливается, если к термическому

воздействию присоединяется химическое, это наблюдается при контакте кожи

с раскаленными химическими веществами.

Разработаны несколько классификаций ожогов. В судебно-медицинской

практике, например, принято использовать следующую.

Ожог первой степени. К этой степени относят ожоги, при которых на ко-

же отмечаются признаки воспаления - покраснение и припухание. В коже не

происходит необратимых изменений. Через 5-7 дней признаки повреждения

практически исчезают, не оставляя следов.

Ожог второй степени. Ко второй степени относят ожоги, характеризующи-

еся появлением на коже пузырей, заполненных воспалительной жидкостью.

Вокруг пузырей наблюдается воспаление кожи.

На 3-4-й день после травмы пузыри уменьшаются. К 10-12 дню пузыри ис-

чезают, на их месте явно проявляются признаки образования нового рогово-

го (верхнего) слоя кожи. При ожогах второй степени ростковый слой кожи

не подвергается необратимым изменениям, поэтому после таких ожогов руб-

цов не остается.

Ожог третьей степени. К ожогам третьей степени относят такие терми-

ческие повреждения, которые характеризуются омертвением (некрозом) кожи

практически на всю ее глубину. Некроз бывает сухим и влажным. При сухом

некрозе кожа плотная бурого или черного цвета, граница повреждения четко

видна. При влажном некрозе кожа отечна, желтоватого цвета, влажная на

ощупь, иногда покрыта пузырями. От ожогов третьей степени остаются руб-

цы, которые хорошо видны на фоне неповрежденной кожи.

Ожог четвертой степени. При ожогах четвертой степени необратимые из-

менения охватывают не только кожу, но и ткани, лежащие под кожей. Глуби-

на повреждений может быть разной. При сильном и длительном термическом

воздействии возможно повреждение даже костей. От действия открытого пла-

мени ожоговые повреждения могут быть в виде обугливания.

При оценке ожогов большое значение имеет площадь поражения тела чело-

века. Перспективы выздоровления от ожоговой травмы напрямую зависят от

площади повреждения. В большинстве случаев ожоги 40-50% площади кожи те-

ла несовместимы с жизнью. Хотя при современных методах оказания специа-

лизированной противоожоговой медицинской помощи бывают случаи выздоров-

ления пострадавших с ожогами 70-80% поверхности тела. Существуют простые

методы оценки площади ожогов, которые используются судебными медиками.

Подсчитано, что: площадь передней поверхности туловища составляет 18%

от площади всего тела, площадь задней поверхности туловища такая же,

площадь головы - 9%, площадь верхней конечности - 9%, нижней - 18%, шеи

- 1%. (рис. 14-1)

При разном воздействии термического фактора могут возникать разные по

локализации, характеру и форме повреждения. Что иногда позволяет судеб-

ным медикам высказаться о механизме действия термического фактора и его

характере. Например, при действии горячих жидкостей не повреждаются во-

лосы. Однако жидкости могут затекать на участки, тела закрытые одеждой и

оставлять там повреждения, например при затекании в сапоги ожоги будут

на стопах и голенях. Как правило, при воздействии горячих жидкостей об-

наруживаются ожоги в виде следов от потеков. В противоположность этому

при действии языков пламени заостренные участки ожеговых поверхностей

будут направлены вверх, если человек стоял, или поперек тела, если он

лежал. При действии пламени остаются опаления волос, обугливания одежды

и кожи. При воздействии на тело горячих химических веществ следы этих

веществ могут быть обнаружены на теле и одежде, а химическое вещество

установлено.

Ожоговая травма может приводить человека к смерти разными путями. Не-

посредственно при получении ожогов или вскоре после этого смерть может

наступить от ожогового шока.

Функции кожи человека многочисленны: выведение вредных веществ, учас-

тие в контактах с внешней средой и др., но самое главное, при ожогах

очень сильно страдает защитная функция кожи. В силу ослабления защитного

барьера в организм попадают болезнетворные микроорганизмы и продукты их

жизнедеятельности. Нарушения функций кожи, и в первую очередь защитной,

влечет развитие ожоговой болезни. В той или иной степени процесс затра-

гивает практически все внутренние органы человека. Некоторые из них мо-

гут быть поражены особенно сильно. Например, при ожогах часто развивает-

ся тяжелая пневмония. При сильных и глубоких ожогах возникают поражения

печени, почек. Часто при недостаточно квалифицированной помощи при ожо-

гах развивается сепсис. Все эти осложнения могут быть причиной смерти

при ожоговой травме.

В результате заживания глубоких ожогов образуются выраженные рубцовые

изменения кожи и подлежащих тканей. Такие рубцы приводят к нарушению

двигательных функций и обезображиванию внешности.

При несмертельной ожоговой травме судебные медики по степени и площа-

ди ожогов определяют тяжесть таких телесных повреждений. Например, ожоги

третьей степени на 20% площади тела считаются опасными для жизни и по

этому признаку относятся к тяжким телесным повреждениям.

Как правило, судебно-медицинская экспертиза ожоговой травмы у лиц,

умерших в отдаленные периоды после травмы не представляет особых труд-

ностей, поскольку в распоряжении экспертов имеются медицинские документы

лечебного учреждения, а также могут быть показания самого потерпевшего.

Более сложна и трудоемка экспертиза трупов, обнаруженных на пожари-

щах. Однако при всех кажущихся грубых изменениях трупа, даже при значи-

тельном обугливании поверхности тела, многие из вопросов, интересующих

следователя, могут быть с успехом решены судебными медиками.

Конечно же, в первую очередь правоохранительные органы интересует

вопросы: "Живой или мертвый человек подвергся воздействию термического

фактора?" и связанный с ним - "Отчего наступила смерть?"

Прижизненное воздействие на человека факторов горения устанавливается

судебным медиком по ряду признаков. Наиболее показательными из них явля-

ются: наличие высокой концентрации карбоксигемоглобина в крови; наличие

копоти в дыхательных путях, особенно в мелких бронхах; ожоги верхних ды-

хательных путей; не обгоревшие и не закопченные участки морщин около

глаз, возникающие вследствие прищуривания глаз живым человеком; и неко-

торые другие признаки. Соответственно, отсутствие этих признаков будет

давать основание для вывода о посмертном попадании тела в огонь.

При исследовании трупов в морге, как правило, под полностью обгорев-

шей поверхностью тела обнаруживаются хорошо сохранившиеся внутренние ор-

ганы. По ним может быть решен вопрос о причине смерти, если выяснилось,

что человек не погиб от действия факторов горения.

Если обгорание тела не выражено, а отмечаются лишь ожоги, по их ха-

рактеристикам судебные медики могут определить прижизненно или посмертно

эти ожоги возникли.

Белки мышц при значительном термическом воздействии теряют влагу и

сокращаются, поэтому мышцы конечностей и тела трупов, обнаруживаемых на

пожарищах, сокращаются. Тело принимает, так называемую, позу "боксера",

при которой руки и ноги наполовину согнуты (сгибательная мускулатура

сильнее). Поза боксера возникает в любом случае, независимо от того жи-

вой или мертвый человек попал в зону значительно повышенной температуры

или в огонь.

Иногда воздействия высокой температуры или пламени могут вызывать

посмертные повреждения трупа, такие, как разрывы кожи, кровоизлияния под

твердую мозговую оболочку и некоторые другие. Посмертный характер таких

повреждений судебными медиками может быть сравнительно легко определен.

В практике правоохранительных органов встречаются случаи сожжения

трупов или их частей с целью сокрытия преступления. В зависимости от ус-

ловий сожжения в золе могут быть обнаружены большие или меньшие части

тканей человека, в первую очередь костной ткани Современные методы исс-

ледования позволяют в большинстве случаев установить принадлежность

костных фрагментов человеку, а в зависимости от их величины решать и

другие вопросы, интересующие следствие.