Глава 33. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЦЕЛЯХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

При осуществлении правоохранительной деятельности в некоторых случаях

требуется установить физическое состояние или состояние здоровья лиц,

задействованных в предварительном или судебном следствии. При этом реше-

ние некоторых возникающих вопросов находится в компетенции судебных ме-

диков, а большая часть из них исследуется совместными усилиями судебных

медиков и врачей других специальностей. Как правило, экспертизы состоя-

ния здоровья проводятся комиссией врачей, куда входят наиболее опытные

специалисты.

Судебно-медицинское установление состояния здоровья осуществляется в

следующих ситуациях:

1. Для определения физического состояния свидетеля или потерпевшего в

случаях, когда возникает сомнение в их способности правильно восприни-

мать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них пра-

вильные показания (из ст. 79 УПК РСФСР).

2. При отказе свидетеля, подсудимого и некоторых иных участников су-

дебного процесса явиться в суд под предлогом плохого состояния здоровья,

если документы об этом отсутствуют или их подлинность вызывает сомнение.

3. При отказе человека выполнять возложенные на него трудовые обязан-

ности под предлогом болезни.

4. Для определения нуждаемости в санаторно-курортном лечении, усилен-

ном питании и др.: при осуществлении искового гражданского судопроиз-

водства.

5. Отказ от выполнения обязанностей воинской службы под предлогом на-

личия заболевания, если простого медицинского освидетельствования или

медицинских документов недостаточно для вывода о состоянии здоровья.

Для решения вопросов о состоянии здоровья врачебной комиссией выпол-

няются следующие действия:

1. Изучаются медицинские документы (при проведении экспертизы они

должны быть приобщены к делу).

2. При необходимости организуется стационарное обследование свиде-

тельствуемого.

3. Изучается анамнез (история развития заболевания со слов свиде-

тельствуемого).

4. Производится непосредственный осмотр свидетельствуемого лица.

5. В необходимых случаях проводятся лабораторные исследования.

При определенных обстоятельствах лицо, чье состояние здоровья интере-

сует правоохранительные органы, прибегает к различным уловкам с целью

сокрытия истины. Нередко приходится сталкиваться со случаями преднаме-

ренного нарушения здоровья. Принято различать следующие основные формы

сокрытия истинного состояния здоровья:

1. Симуляция

Изображение несуществующего заболевания или травмы. Симуляция может

осуществляться простым изображением наличия симптомов какого-либо забо-

левания или путем использования дополнительных средств. Например,

средства, повышающие давление, употребляются для создания симптомов ги-

пертонии, биологические вещества (кал, моча, и др.) от здорового челове-

ка подменяются таковыми от больного и направляются на лабораторное исс-

ледование.

2. Аггравация.

Преувеличение симптомов имеющегося в действительности заболевания или

травмы. Возможны разные варианты аггравации. В некоторых случаях свиде-

тельствуемый может добавлять к имеющимся проявлениям заболевания симпто-

мы, характерные для более тяжелой формы того же заболевания, в других он

может продолжать жаловаться на тяжелое состояние своего здоровья, после

того как на самом деле наступило его улучшение. Аггравация может осу-

ществляться в форме противодействия лечению.

3. Диссимуляция.

Сокрытие имеющегося заболевания. Осуществляется, как правило, путем

невысказывания жалоб на состояние здоровья, путем обмана при произ-

водстве объективных исследований, например лица с нарушением цветного

зрения выучивают наизусть изображения на страницах специальных таблиц,

что позволяет им избежать разоблачения. Возможны обратные действия по

сравнению с симуляцией - подмена объектов для анализа и др.

4. Дисаггравация.

Приуменьшение тяжести имеющегося заболевания. Действия лиц, прибегаю-

щих к таким методам, аналогичны действиям при диссимуляции.

Основными методами, применяемыми для разоблачения такого рода

действий свидетельствуемых лиц, являются: объективные медицинские методы

регистрации симптомов заболевания (рентгенография, компьютерная томогра-

фия, лабораторные методы исследования и многие другие); стационарное

наблюдение за человеком; повторное выполнение анализов в условиях, иск-

лючающих подмену объекта и др.

Необходимо помнить, что симуляция и диссимуляция, аггравация и ди-

саггравация могут осуществляться свидетельствуемыми лицами с умыслом и

неумышленно. Определение умысла не входит в компетенцию судебно-меди-

цинской экспертизы, но судебные медики могут представить некоторые осно-

вания для установления умысла следствием или судом. В некоторых случаях

проявление несуществующей болезни (симуляция) может быть результатом

психического заболевания, в таких случаях для освидетельствования необ-

ходимо привлечь психиатров.

Отдельные категории граждан с различными целями, но в основном с

целью уклонения от каких-либо обязанностей, прибегают к разного рода

преднамеренным нарушениям собственного здоровья. Вред собственному здо-

ровью может быть причинен посредством нанесения механических повреждений

или путем искусственного вызывания заболевания. В соответствии со ст.

249 УК РСФСР умышленное причинение вреда своему здоровью с целью уклоне-

ния от несения обязанностей воинской службы называют членовреди-

тельством. В случаях, когда вред здоровью причиняется с иными целями

(например, с целью освободиться от работы, при инсценировке разбойного

нападения и т.п.), принято говорить о самоповреждении.

В новом Уголовном Кодексе Российской Федерации ответственность за ук-

лонение от исполнения обязанностей воинской службы отражена в ст. 339. В

тексте статьи выделены способы уклонения: путем симуляции болезни; путем

причинения себе какого-либо повреждения (членовредительство).

Членовредительство (самоповреждение) может совершаться:

1. Путем причинения механического повреждения с использованием тупых

и острых орудий, огнестрельного оружия.

2. Путем искусственного вызывания болезни.

3. Путем усиления имеющегося расстройства здоровья.

Необходимо отметить, что понятия членовредительства или самоповрежде-

ния не являются медицинскими, поэтому установление этих фактов не входит

в компетенцию судебных медиков. Основная задача судебных медиков решить

ряд вопросов, ответы на которые в совокупности с оперативными и

следственными данными позволят квалифицировать действия подозреваемого

лица.

В случаях подозрения на травматическое членовредительство (самопов-

реждение) с помощью судебных медиков важно определить: локализацию трав-

мы в месте, доступном для действия собственной руки, и механизм причине-

ния травмы, а также доказать или опровергнуть утверждение об использова-

нии конкретного орудия травмы.

Например, при огнестрельных повреждениях судебные медики помогут оп-

ределить дистанцию и направление выстрела. Установление истинного меха-

низма травмы позволяет исключить или подтвердить версию лица, подозрева-

емого в совершении членовредительства (самоповреждения).

Судебно-медицинское исследование при членовредительстве (самоповреж-

дении) включает в себя несколько важных для достижения истины этапов.

Первое - должны быть тщательно изучены показания подозреваемого лица и

другие материалы дела. Второе - детально изучаются повреждения и меди-

цинские документы, составленные при оказании помощи пострадавшему.

Третье - проводятся необходимые медицинские исследования (рентгеногра-

фия, лабораторные исследования и т.п.). Четвертое - осуществляется

следственный эксперимент, с участием судебного медика, в целях проверки

выдвинутых частных версий о механизме причинения повреждения.

Как уже сказано выше, членовредительство (самоповреждение) может быть

осуществлено путем искусственного вызывания заболеваний. Такими заболе-

ваниями могут быть следующие.

1. Заболевания кожи и подкожных тканей, вызванные внедрением химичес-

ких, термических, механических, инфекционных и иных факторов.

Так, например, локальный дерматит может быть вызван прикладыванием к

коже цветов или листьев едкого лютика, а также материалов, пропитанных

бензином, керосином и некоторыми другими техническими жидкостями.

Введение под кожу инфекционного материала (слюна, кал, гнойное отде-

ляемое ран и т.п.), химических веществ, мелких инородных предметов явля-

ется причиной развития нагноений, язв, глубоких воспалений и других бо-

лезненных проявлений.

2. В практике наблюдаются случаи искусственного вызывания гипертонии.

Повышения давления добиваются приемом эфедрина, теофедрина и некоторых

других современных лекарственных средств.

С помощью введения в прямую кишку спирта, водки, одеколона, раствора

мыла и других подобных раздражающих химических веществ добиваются восп-

роизведения симптомов дизентерии. Тот же эффект возникает при приеме

слабительных средств внутрь через рот.

Вдыханием некоторых порошкообразных веществ можно временно воспроиз-

вести картину легочных заболеваний.

3. В местах лишения свободы распространены случаи глотания острых

предметов, доставать которые из желудочно-кишечного тракта приходится

путем хирургического вмешательства, что приводит "глотателя" в больницу

на достаточно долгий срок.

Как свидетельствует опыт, фантазия людей, стремящихся искусственно

вызвать у себя заболевание, бывает очень богатой, поэтому в практической

деятельности правоохранительных органов могут встретиться и встречаются

самые неожиданные заболевания, вызванные усилиями самого заболевшего.

Главной задачей судебных медиков при расследовании такого рода случаев

является установление причины заболевания.

В зависимости от характера искусственной болезни в комиссию целесооб-

разно включать врачей по профилю заболевания. Большое значение имеет:

изучение материалов дела, содержащих информацию о начале заболевания,

личности подозреваемого и иных обстоятельствах случая; содержание свиде-

тельствуемого в стационаре в течение нескольких дней для проведения для-

щегося медицинского наблюдения; проведение лабораторных исследований и

другие меры.

Встречаются случаи причинения вреда своему здоровью путем ухудшения

имеющегося повреждения или заболевания. Например, внесение в полученную

рану инфицированных или химических веществ, механическое ее раздражение,

прием лекарственных средств, вредных при имеющемся заболевании, и тому

подобные методы. Судебно-медицинское исследование проводится в зависи-

мости от обстоятельств конкретного случая примерно по той же схеме, что

и при искусственных заболеваниях.

Экспертиза заражения венерическими заболеваниями

В уголовном законодательстве предусмотрена ответственность за зараже-

ние венерической болезнью (ст. 115 УК РСФСР, ст. 121 УК РФ).

В настоящее время венерическими болезнями считаются: сифилис, гоно-

рея; мягкий шанкр, паховый лимфогранулематоз. Характерной отличительной

чертой этих заболеваний является то, что все они передаются от человека

к человеку преимущественно половым путем, бытовой путь их распростране-

ния встречается как исключение.

Судебно-медицинская экспертиза в таких случаях проводится комиссионно

с участием врача-венеролога. При исследовании устанавливается наличие

венерического заболевания, стадия и давность его возникновения как у ли-

ца выступающего в качестве потерпевшего, так и подозреваемого. Получен-

ные судебно-медицинские данные в совокупности со следственно-оперативны-

ми позволяют установить истину по делу.

Аналогичные задачи решаются судебной медициной при расследовании слу-

чаев заражения СПИДом (ст. 115 УК РСФСР, ст. 122 "Заражение ВИЧ-инфекци-

ей" УК РФ). Однако значение медицинских исследований при расследовании

обстоятельств заражения СПИДом значительно меньше, так как инкубационный

период этого заболевания (время, проходящее от момента заражения до мо-

мента первых проявлений болезни) может быть от нескольких месяцев до

нескольких лет (при гонорее, для сравнения, инкубационный период около

трех суток). При установлении наличия СПИДа у подозреваемого и потерпев-

шего лиц факт заражения и другие обстоятельства устанавливаются

следственно-оперативным путем.

Установление степени стойкой утраты трудоспособности

Стойкая утрата трудоспособности в процентном исчислении устанавлива-

ется судебными медиками при определении степени тяжести телесных повреж-

дений (степени тяжести вреда, причиненного здоровью) (см. главу 31 нас-

тоящего учебника). Кроме этих случаев, необходимость ее установления

возникает при исках о материальном возмещении вреда здоровью, причинен-

ного в бытовых условиях или при транспортных происшествиях.

Утрата трудоспособности, возникшая в результате производственной дея-

тельности, устанавливается врачебно-трудовыми комиссиями.

Различают общую, профессиональную и специальную трудоспособность. Об-

щей называют способность человека к неквалифицированному труду; профес-

сиональной - способность человека к работе по определенной профессии;

специальной - способность трудиться по узкой специальности, например не

просто врачом (профессиональная трудоспособность), а врачом-хирургом

(специальная трудоспособность).

В соответствии с законодательством вред, причиненный здоровью челове-

ка, возмещается пропорционально степени утраты трудоспособности.

Судебно-медицинской экспертизой устанавливается утрата общей и про-

фессиональной трудоспособности. Экспертные исследования осуществляются

специальной экспертной комиссией, состоящей из врачей нескольких специ-

альностей, прошедших специальную подготовку по этому виду экспертиз.

Для определения размера стойкой утраты общей трудоспособности ис-

пользуют таблицу, разработанную для целей страхования.

Размеры стойкой утраты профессиональной трудоспособности определяют

путем строгого индивидуального подхода. Для этого учитывают: особенности

профессии; состояние здоровья конкретного человека; его возраст; уровень

профессиональных навыков и другие данные. Такого рода рекомендации раз-

работаны по линии социального обеспечения, они учитываются судебными ме-

диками в своей деятельности.

Судебно-медицинское освидетельствование лица на предмет установления

стойкой утраты трудоспособности проводится только после полной стабили-

зации процессов заживления травмы.

Для инвалидов и детей действуют те же правила, что и для трудоспособ-

ных людей.