Глава 29. Экспертиза степени тяжести причинения вреда здоровью

29.1. Общие положения

Судебно-медицинскую экспертизу тяжести причинения вре­да здоровью в настоящее время производят в соответствии с Уголовным кодексом РФ и Уголовно-процессуальным кодек­сом РСФСР. Экспертиза потерпевших для определения степе­ни тяжести причинения вреда здоровью является наиболее час­тым видом судебно-медицинской экспертизы и проводится в соответствии с «Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» (1996 г.).

В этой главе детально излагается оценка тяжести причинения вреда здоровью согласно ныне действующему Уголовному кодексу РФ. Приведенные примеры будут способствовать лучшему понима­нию и усвоению критериев тяжести причинения вреда здоровью.

Под вредом здоровью принимают либо телесные поврежде­ния, т.е. нарушение анатомической целости органов и тканей, или их физиологических функций, либо заболевания или пато­логические состояния, возникшие в результате воздействия раз­личных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических.

Судебно-медицинская экспертиза тяжести причинения вреда здоровью производится только на основании поста­новления лица, производящего дознание, следователя, про­курора или по определению суда. Руководством к определе­нию тяжести причинения вреда здоровью служат ст. ст. 111, 112, 115, 116, 117 Уголовного кодекса РФ.

В то же время следует иметь в виду, что при наличии пись­менного поручения органов прокуратуры, МВД или суда может производиться судебно-медицинское освидетельствование.

При судебно-медицинской экспертизе тяжести вреда здоро­вью составляют «Заключение эксперта», а при судебно-медицинском освидетельствовании — «Акт судебно-медицинского освидетельствования».

29.2. Методика судебно-медицинской экспертизы потерпевшего

Судебно-медицинскую экспертизу причинения вреда здоровью производит судебно-медицинский эксперт путем медицин­ского обследования потерпевших. Судебно-медицинская экспертиза потерпевших (как уже было сказано) проводится в специальных судебно-медицинских амбулаториях (в крупных городах), поликлиниках и больницах, помещениях органов следствия и суда, а также иногда на дому у подэкспертного, если он по состоянию здоровья не может явиться на экспертизу в другое место. При этом обязательно устанавливают личность подэкспертного по паспорту или иному заменяющему его документу (военному билету, удостоверению военнослужащего); предъявленный подэкспертным паспорт или заменяющий его документ указывают в «Заключении эксперта» («Акте»). Затем изучаются обстоятельства дела (предварительные сведения).

Предварительные сведения. Источником предварительных сведений об обстоятельствах происшествия может послужить постановление о назначении экспертизы, направление на экспертизу  или другой документ органов дознания, следствия или суда. В  нем содержатся данные о личности подэкспертного, краткие сведения о происшествии, а также цель экспертизы — вопросы, которые следует разрешить судебно-медицинскому эксперту. Чаще обстоятельства дела узнаются со слов подэкспертного, который отвечает на вопросы, поставленные экспертом.

В первую очередь необходимо выяснить: а) когда (день, час) и где (дома, на улице, на работе и т.д.) были нанесены повреж­дения; б) кто нанес повреждения (фамилия, имя, отчество, пол, возраст и внешнее физическое развитие лица, нанесшего трав­му); в) каким орудием и способом были причинены поврежде­ния (удары кулаками, ранения ножом, ожоги и пр.); г) какая часть тела подверглась повреждению (голова, грудь, руки и т.д.).

Кроме того, целесообразно выяснить, каково было самочув­ствие потерпевшего в первый период после нанесения повреж­дения, в частности, не терял ли он сознания, не было ли тош­ноты, рвоты, головокружения, кровотечения, обращался ли он за лечебной помощью и если обращался, то в какое лечебное учреждение и пр.

При расспросе подэкспертного не следует задавать прямых наводящих вопросов, поскольку при определении степени тя­жести повреждений могут иметь место элементы намеренного преувеличения (аггравации) и даже притворства (симуляции). Кроме того, нередко повреждения, являясь кульминационным моментом какой-нибудь ссоры, семейной драмы и т.д., сопро­вождаются значительной психической травмой, которая ухуд­шает общее состояние организма и приводит к тому, что по­терпевший может и без умысла преувеличивать симптомы по­вреждения.

Наряду с этим нельзя исключить случаи патологической си­муляции (например, при истерии), когда симуляция является одним из симптомов основного заболевания.

Поэтому постановка наводящих вопросов врачом может привести к значительному преувеличению субъективных сим­птомов повреждения со стороны потерпевшего.

Из сказанного, конечно, не следует, что судебно-медицинский эксперт не должен учитывать анамнестические сведения. Он обязан подвергать их тщательному анализу, сопоставляя с данными объективного исследования и основывая свое мнение на результатах последнего.

Объективное исследование. Производя объективное исследо­вание потерпевшего, следует помнить, что судебно-медицинская экспертиза есть врачебное, научно-практическое исследование, и оно должно проводиться по всем правилам современной ме­дицинской науки. Вместе с тем судебно-медицинская эксперти­за не представляет собой сугубо клинического исследования и поэтому не нужно стремиться к полному описанию общего со­стояния, а только к тщательному описанию состояния тех орга­нов и систем, которые имеют или могут иметь значение для судебно-медицинской оценки повреждения.

Общее состояние организма потерпевшего исследуется в судебно-медицинской практике примерно в том же объеме и по­рядке, какие существуют при обычном амбулаторном приеме больных. Большее внимание следует уделять состоянию нервной системы и психики потерпевшего, так как в судебно-медицинской практике повреждения нередко усугубляются еще и психической травмой.

Повреждения целесообразно выделять особо, примерно так же, как это делается в амбулаторной хирургической практике.

Судебно-медицинская экспертиза повреждений подчинена, в первую очередь, разрешению тех вопросов, которые необходимо отразить в заключении. К ним относятся:

1) вид и характер повреждения (кровоподтек, рана, ожог и т.д.);

2) время нанесения повреждения, т.е. его давность;

3) тип орудия или средство, которым могло быть причинено данное повреждение;

4) квалификация степени тяжести вреда здоровью, принятая в Уголовном кодексе РФ.

Вид и характер повреждения устанавливают на основании судебно-медицинского исследования и представленных медицин­ских документов. При этом необходимо указать локализацию повреждения по отношению к определенным анатомическим точкам тела, форму, размеры, цвет, характеристику краев, при­знаки заживления, состояние тканей, окружающих повреждение (краснота, припухлость, болезненность и пр.), наличие инород­ных тел и другие особенности. Ощущение болезненности при повреждении следует определять на основании болевой реакции потерпевшего во время исследования (ощупывания, постукива­ния, объема активных и пассивных движений и пр.), стараясь отвлечь внимание подэкспертного.

Конечно, судебно-медицинское исследование не должно причинять дополнительного вреда здоровью потерпевшего. Если эксперт не имеет возможности соблюсти правила асептики и антисептики из-за отсутствия стерильного перевязочного мате­риала или специальной перевязочной, он не должен снимать наложенную в лечебном учреждении стерильную повязку. В та­ких случаях он предлагает потерпевшему явиться после оконча­ния лечения с амбулаторной картой, в которой должно быть от­ражено полное описание повреждения. Естественно, что подоб­ные случаи не могут быть правилом, поскольку судебно-медицинское исследование, являясь исследованием медицин­ским, должно проводиться в условиях, отвечающих современ­ному состоянию медицинской науки.

Форму повреждения принято сравнивать с геометрическими фигурами и общеизвестными предметами (например, круглая, овальная, квадратная, прямоугольная, треугольная, трапецие­видная, ромбовидная, дугообразная, линейная, крестообразная, звездчатая, веретенообразная и т.д.). Если повреждение по форме не соответствует названным фигурам или предметам, то го­ворят о повреждении «неправильной формы».

При описании окраски повреждения применяют общепри­нятые названия цветов: синий, красный, багровый, зеленый, желтый и т.д. Если повреждение (например, кровоподтек) имеет неоднородную окраску, то отмечают цвет его центра, краев, ок­ружающих неповрежденных тканей и пр.

Размеры повреждения должны измеряться в сантиметрах (три размера: длина, ширина, высота). В судебно-медицинской прак­тике не рекомендуется сравнивать размеры повреждения с вели­чиной каких-нибудь предметов (монета, горошина, орех и т.д.).

Если до экспертизы повреждение подвергалось хирургиче­ской обработке, необходимо запросить у лечащего врача под­робное описание размеров и характера повреждения, имевшихся до этого. Такие сведения должны быть зафиксированы врачом в истории болезни или амбулаторной карте.

Время нанесения повреждения определяется по тем изменени­ям, которые наблюдаются в тканях в процессе его заживления. Точность определения давности повреждения в первую очередь зависит от времени обследования. Чем раньше произведено ис­следование, тем более точно может быть определена давность причинения повреждения.

Давность кровоподтеков определяется по изменению окра­ски, причем следует иметь в виду, что изменение окраски кро­воподтеков при прочих равных условиях зависит от локализации повреждения, обширности и глубины кровоизлияния. Напри­мер, кровоподтеки на лице из-за лучшего кровоснабжения бы­стрее изменяют свою окраску, чем на ногах. При глубоких кро­воподтеках окрашивание кожи нередко появляется через 2—3 дня, а иногда и вообще может отсутствовать. Первоначальный сине-багровый или синий цвет кровоподтека в среднем на 3-й — 6-й день сменяется зеленоватым и в начале 2-й недели превра­щается в желтый, после чего постепенно исчезает.

Необходимо отметить, что изменение цвета кровоподтеков на слизистых губ, конъюнктивах и склерах глаз в большинстве слу­чаев вообще не наблюдается, а происходит лишь постепенное побледнение окраски до полного исчезновения кровоподтека.

Кровоподтеки могут появляться не только соответственно месту нанесения удара, но и в другом месте, что связано с пере­мещением излившейся крови по фасциальным пространствам.

Например, при травме области брови и надбровья кровоподтеки обычно появляются на верхнем веке и под глазом.

Время нанесения ссадин определяется на основании подсыхания, появления и образования буроватой корочки (от не­скольких часов до 2—4 суток), степени эпителизации под ко­рочкой и отпадения корочки (7-й—9-й день). Давность ран устанавливается по степени их заживления, в частности, по вы­раженности воспалительного процесса, наличию грануляцион­ной ткани и по характеру формирования рубцов. Давность пере­ломов определяется с учетом развития костной мозоли.

При установлении давности повреждений следует учитывать возраст освидетельствуемого, его состояние здоровья, способы лечения повреждения и другие особенности.

Определение типа орудия производится на основании тех признаков повреждения, которые характерны именно для этих орудий. Так, резаные раны характеризуются ровными краями, острыми углами, отсутствием перемычек, значительным зияни­ем. Напротив, ушибленные раны имеют неровные осадненные края, тупые углы, относительно мало зияют, на дне их отмеча­ются перемычки.

Ушибленные раны кожи и мягких тканей, близко прилежа­щих к костям (на голове, передней поверхности голени и т.д.), могут иметь линейную форму, довольно ровные края и по внешнему виду быть похожими на раны резаные. Однако нали­чие перемычек на дне таких рассеченных ран свидетельствует о действии твердого тупого предмета, т.е. об ушибленной ране.

О свойствах повреждающего орудия можно в ряде случаев судить по форме ссадин и кровоподтеков. Например, ссадины, причиненные ногтями человека, как правило, имеют полулун­ную форму. Иногда форма кровоподтека указывает на то, каким орудием он был причинен (кровоподтек вследствие отпечатка пряжки ремня, кровоподтек линейной формы в результате нане­сения его веревкой, палкой и т.д.).

Характер переломов костей зачастую дает возможность вы­сказать предположение о виде примененного орудия или о ме­ханизме его возникновения. Так, косой перелом костей пред­плечья чаще возникает не от прямого насилия в месте перелома, а от падения на вытянутые руки и удара о твердую поверхность. Поперечные переломы, особенно нижних конечностей, свиде­тельствуют о действии предметов с большой силой соответст­венно месту перелома.

Что касается идентификации конкретного экземпляра ору­дия по характеру повреждений, то на этот вопрос судебно-медицинский эксперт обычно не может дать ответа, поскольку различные виды тупых и острых орудий могут причинять сход­ные повреждения.

Для установления характера насилия в ряде случаев большое значение имеет не только форма, особенности, но и локализа­ция повреждений. Так, ссадины полулунной формы около рта и носа или на шее свидетельствуют о попытках удушения, ссади­ны на внутренней поверхности бедер и в окружности половых органов женщины наблюдаются при изнасиловании, при борьбе и самообороне ссадины могут располагаться на лице, кистях рук, грудной клетке и т.д.

Естественно, что судебно-медицинский эксперт не может владеть всеми методиками клинического исследования по раз­личным специальностям. В частности, при повреждении глаз требуется консультация офтальмолога, при жалобах на сниже­ние слуха — отоларинголога и т.д. Поэтому эксперт при необхо­димости направляет подэкспертного на консультацию к врачу-специалисту в поликлинику по месту жительства или работы.

Для установления делового контакта и взаимопонимания между врачом-консультантом и судебно-медицинским экспер­том последний должен указывать в направлении характер и цели экспертизы, ставить на разрешение определенный круг вопро­сов, входящих в его компетенцию. В первую очередь нужно вы­яснить, связано ли данное повреждение или заболевание с имевшей место травмой, каков срок излечения этого поврежде­ния или заболевания при обычном исходе, в какой степени по­влияет или уже повлияло данное повреждение на состояние здоровья подэкспертного или на ухудшение его основного забо­левания и каковы объективные признаки ухудшения.

Постановка перед врачом-консультантом широкого круга вопросов окажет существенную помощь в производстве экспер­тизы. И напротив, отсутствие вопросов в направлении эксперта дает возможность врачу-консультанту отвечать в очень краткой форме, ограничится лишь диагнозом. Последнее обстоятельство не только затрудняет работу судебно-медицинского эксперта, но и затягивает сроки экспертизы, поскольку переписка между экспертом и консультантом (с соответствующим направлением потерпевшего) иногда может продолжаться довольного долго.

Если до экспертизы потерпевший находился на излечении в больнице или поликлинике, то эксперту следует через следовате­ля обязательно запросить подлинник истории болезни или амбу­латорной карты, заверенный печатью лечебного учреждения.

Особенно тщательный анализ медицинских документов необходим тогда, когда с помощью экспертизы требуется установить, имеется ли ухудшение хронического заболевания после  травмы, о чем заявляет потерпевший. В подобных случаях целесообразно узнать, в каком лечебном учреждении лечится или  наблюдается потерпевший в связи со своим хроническим забо­леванием. Туда же следует направлять подэкспертного для вы­яснения вопроса, имеет ли место ухудшение состояния здоровья  в связи с травмой и в чем это проявляется.

Содержание медицинских документов частично или полно­стью вносится экспертом в «Заключение эксперта» и использу­ется при составлении выводов заключения.

Следует подчеркнуть, что врач-эксперт обязан подвергать  медицинские документы тщательному анализу и учитывать в  них, в первую очередь, те данные, которые не вызывают сомне­ния. Нужно иметь в виду, что подэкспертный мог длительное  время находиться в больнице для наблюдения и обследования в связи с его обоснованными или необоснованными жалобами  (например, подозрение на сотрясение мозга).

Что касается листка нетрудоспособности, то последний мо­жет выдаваться не только при повреждениях и заболеваниях,  отражающихся на общей трудоспособности, но и с учетом про­фессии пострадавшего. Так, ушиб пальца у машинистки или кровоподтек на лице у продавца дают им право на получение больничного листка в течение 7—10 дней. В то же время, на­блюдаются случаи отказа потерпевшего от получения листка нетрудоспособности или преждевременная выписка пострадавшего из больницы по его просьбе.

Поэтому при оценке степени тяжести причинения вреда здо­ровью судебно-медицинский эксперт обязан критически подхо­дить к медицинским документам и листку нетрудоспособности. Основывая свое заключение на данных объективного исследо­вания повреждения и вызванного им расстройства здоровья, длительности течения заболевания, он должен дать ответы на все вопросы, содержащиеся в постановлении следователя (опре­делении суда), за исключением тех, для решения которых экс­перт не располагает необходимыми данными.

При производстве судебно-медицинского освидетельствова­ния врач (ст. 181 УПК РСФСР) должен помочь следователю вы­явить и описать имеющиеся повреждения, их характер с меди­цинской точки зрения (ссадины, кровоподтеки, раны и др.), ло­кализацию и свойства. Другие вопросы решают только при про­ведении судебно-медицинской экспертизы.

Уголовный кодекс РФ различает: тяжкий вред здоровью, среднюю тяжесть вреда здоровью и легкий вред здоровью. Кро­ме того, УК РФ предусматривает особые способы причинения повреждений: побои, мучения, истязания, установление которых не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта. Ре­шение этого вопроса относится к компетенции органов дозна­ния, предварительного следствия, прокуратуры и суда.

Квалифицирующими признаками тяжести причинения вреда здоровью являются:

опасность вреда здоровью для жизни человека;

длительность расстройства здоровья;

стойкая утрата общей трудоспособности;

утрата какого-либо органа или утрата органом его функ­ций;

утрата зрения, речи, слуха;

полная утрата профессиональной трудоспособности;

прерывание беременности;

неизгладимое обезображивание лица;

психическое расстройство;

заболевание наркоманией или токсикоманией.

Для установления тяжести вреда здоровью достаточно нали­чие одного из квалифицирующих признаков. При наличии не­скольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда здоровью устанавливается по тому, который соответствует большей тяже­сти вреда здоровью.

Установление неизгладимого обезображивания лица не вхо­дит в компетенцию судебно-медицинского эксперта, так как это понятие не является медицинским.

Опасным для жизни является вред здоровью, вызывающий состояние, угрожающее жизни, которое может закончиться смертью. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не изменяет оценку вреда здо­ровью как опасного для жизни.

Длительность расстройства здоровья определяют по продолжи­тельности временной утраты трудоспособности (временной нетру­доспособности). При экспертизе тяжести вреда здоровью учитыва­ют как временную, так и стойкую утрату трудоспособности.

С судебно-медицинской точки зрения, стойкой следует считать утрату общей трудоспособности либо при определившемся исходе, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней.

При определении величины стойкой утраты общей трудо­способности (в процентах) эксперт руководствуется «Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» (1996 г.). Выдержки из них приведены в таблице.

Таблица

Определение степени утраты трудоспособности в результате различных травм (проц.)

При определении степени утраты профессиональной трудоспо­собности эксперт руководствуется специальным «Положением о порядке установления врачебно-трудовыми экспертными комис­сиями степени утраты профессиональной трудоспособности в про­центах работникам, получившим увечье, профессиональное забо­левание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнени­ем ими трудовых обязанностей» (Утверждено постановлением Правительства РФ от 23 апреля 1994 г. № 392 Собрание законода­тельства Российской Федерации. 1994. — № 2. С. 127—133).

Длительность временной нетрудоспособности определяют с учетом данных, содержащихся в представленных медицинских документах. Судебно-медицинский эксперт, оценивая характер и продолжительность заболевания или нарушения функций, связанных с причиненным вредом здоровью, должен исходить из объективных медицинских данных, в том числе установленных в процессе проведения экспертизы.

Судебно-медицинский эксперт должен критически оценивать данные, содержащиеся в медицинских документах, так как длительность лечения потерпевшего может быть необоснована харак­тером травмы. В то же время может иметь место отказ потерпев­шего от листка нетрудоспособности и преждевременный выход на работу по личному желанию. Во всех случаях Судебно-медицин­ский эксперт должен оценивать продолжительность заболевания и его тяжесть исходя из объективных данных.

Ухудшение состояния здоровья потерпевшего в результате неквалифицированного оказания медицинской помощи по поводу причиненных ему повреждений устанавливают комиссионно с участием соответствующих врачей. Это не является основанием для увеличения степени тяжести вреда здоровью, вызванного травмой. В подобных случаях судебно-медицинские эксперты обязаны указать в заключении характер наступившего ухудшения или осложнения и в какой причинной связи оно находится с причиненным повреждением, а также с дефектами оказания медицинской помощи.

Осложнения, возникшие при производстве операций или применении сложных современных методов диагностики, квали­фицируются как вред здоровью, если они явились следствием дефектов при указанных врачебных вмешательствах. В этих случаях тяжесть вреда здоровью, обусловленную такими осложнениями, определяют в соответствии с общими положениями. Установление дефектов медицинских вмешательств при этом осуществляют комиссионной врачебной экспертизой.

Осложнения при производстве операций или применении сложных методов диагностики при отсутствии дефектов их вы­полнения, являющиеся следствием других причин (тяжесть со­стояния больного, непредвиденные особенности организма боль­ного, нетипичные реакции и др.), не подлежат судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью.

При оценке тяжести причинения вреда здоровью, причинен­ного лицу, страдающему каким-либо заболеванием, следует учиты­вать только последствия причиненной травмы. При этом эксперт должен определить влияние травмы на заболевание (обострение заболевания, переход его в более тяжелую форму и т.п.). Данный вопрос целесообразно решать комиссией экспертов с участием со­ответствующих врачей — специалистов клинического профиля.

При причинении повреждений человеку, страдающему ка­ким-либо заболеванием или имеющему индивидуальные осо­бенности организма, необходимо учитывать, что последние мо­гут повысить степень тяжести телесного повреждения.

Пример.

Гражданин Е., 43 лет, вечером 16 ноября 1999 г. получил удар ногой в область правой голени, у потерпевшего был остеомиелит большеберцовой кости. Рентгеновские снимки этой кости, сделанные много ранее, до полу­чения повреждения, показали уже значительное разрушение кости с секве­страми. От удара произошел перелом кости в этом месте. Возникло обост­рение хронического процесса, в связи с чем потерпевшему Е. 3 декабря 1999 г. пришлось ампутировать правую голень.

Полученное в результате удара повреждение — перелом кости — повлекло за собой необходимость ампутации голени и должно быть оце­нено по этому признаку как повреждение, причинившее тяжкий вред здоровью.

В заключении эксперт должен был дать развернутое объяс­нение условий, которые определили такое повреждение и его исход. Он должен был указать, что перелом такой измененной кости мог быть вызван весьма незначительным насилием, кото­рое могло бы не вызвать перелома здоровой большеберцовой кости, в частности, и от удара ногой. Заболеванием же кости объясняются и тяжелые последствия, вызвавшие необходимость ампутации ноги. Как сам перелом, так и возникшее осложнение явились следствием того, что кость была значительно изменена и разрушена глубоким хроническим воспалительным процессом, обладала повышенной хрупкостью. Поэтому и исход поврежде­ния был тяжким. Следовательно, исход данного повреждения должен рассматриваться как случайный, обусловленный индивидуальными особенностями организма пострадавшего. В таких случаях эксперту необходимо определить не только степень тяжести самого повреждения, но и объяснить причины и условия возникновения тяжелых последствий.

С юридической точки зрения, в таких конкретных случаях суд обязан поставить эксперту вопрос: мог ли нападавший предвидеть последствия своих действий. На этот вопрос эксперт, конечно, может ответить только отрицательно. Для того чтобы предвидеть, нужно знать, что такое остеомиелит, что он был у потер­певшего и в какой степени развит патологический процесс. На­падавший, нанося удар по больной ноге, не мог предвидеть последствий своих действий (в приведенном примере перелома кости, пораженной остеомиелитом).

В этом случае и повреждение и исход, хотя он и был связан с самим повреждением и находился с ним в причинной связи, должны рассматриваться как случайные, в силу привходящих обстоятельств предсуществовавшего остеомиелита.

В остальных случаях исход является непосредственным следствием причиненного повреждения, и тогда он, конечно, должен рассматриваться иначе, а повреждение по-другому оцениваться.

Пример.

У гражданки Е., 23 лет, в связи с полученным 12 ноября 1999 г. ударом по голове диагностировано кровоизлияние под твердой оболоч­кой мозга, ушиб мозга и развилась травматическая эпилепсия. Повреж­дение вызвало тяжелые последствия, которые стоят в непосредственной причинной связи с полученным повреждением и являются его прямым следствием.

Такое повреждение, повлекшее за собой психическое расстройство, значительную стойкую утраты трудоспособности — травматическую эпи­лепсию, должно быть оценено как тяжкий вред здоровью.

Рассмотрим еще один пример.

Гражданин Н., 42 лет, 18 ноября 1999 г. был сбит автомашиной «Мерседес-300» при переходе улицы Забелина и получил закрытый пере­лом обеих костей правой голени. Малая берцовая кость срослась в обычное время, большая берцовая кость и после 6 месяцев наблюдения оказалась несросшейся. Образовался ложный сустав. Потерпевшему Н. была опреде­лена инвалидность 2-й группы. Хирург, лечивший потерпевшего, заявил, что и операция не может гарантировать исправления этого последствия пе­релома. Таким образом, по исходу это повреждение должно быть оценено как тяжкий вред здоровью, так как оно повлекло за собой стойкую утрату общей трудоспособности свыше одной трети.

Такое повреждение у мужчин среднего возраста обычно заканчивается полным выздоровлением и, как правило, не сопровождается стойкой утратой трудоспособности. Особенности исхода такого повреждения в данном случае должны быть объяснены либо тем, что сращению перелома препят­ствовали ткани, попавшие между отломками кости, либо какими-то инди­видуальными особенностями организма потерпевшего.

Все такие условия должны быть детально объяснены в заключении эксперта, однако само повреждение по непосредственному исходу для дан­ного потерпевшего должно быть оценено как тяжкий вред здоровью. В данном случае тяжелый исход явился непосредственным, прямым последствием полученного повреждения.

Следовательно, эксперт должен в каждом отдельном случае разобраться, чем обусловлен исход повреждения и является ли он непосредственным, т.е. прямым результатом самого повреж­дения, или возник в результате случайных, привходящих усло­вий или индивидуальных особенностей организма.

При наличии повреждений, возникших от неоднократных травматических воздействий, тяжесть вреда здоровью, обуслов­ленную каждым травмирующим воздействием, эксперт оценива­ет раздельно.

Пример.

Гражданин Е., 20 лет, вечером 13 декабря 1999 г. на улице Полянка подвергся нападению трех лиц. Один из них нанес ему чем-то удар по ли­цу, другой ударил ножом в грудь; потерпевший бросился бежать, тогда третий из нападавших поднял камень и бросил в потерпевшего, попав ему в затылок. От этого удара потерпевший упал, потерял сознание и в бессоз­нательном состоянии был доставлен машиной скорой помощи в больницу № 23, где вскоре пришел в сознание.

Все случившееся произошло на глазах у нескольких свидетелей, и нападавшие были задержаны нарядом милиции.

Следователю важно было выяснить, какова степень тяжести каждого из полученных повреждений. При экспертизе потерпевшего было обнару­жено следующее: спинка носа припухла, сине-багрового цвета. При рентгенографии определен перелом костей носа с небольшим смещением. Ножевая рана оказалась проникающей в грудную полость. В области затылка имелась ушибленная рана кожи с обширной гематомой вокруг. При рентгенографии была обнаружена трещина затылочной кости.

Потерпевший через 3 недели был выписан для амбулаторного лечения и через месяц после поступления в больницу приступил к работе.

Заключение эксперта: 1) переломы костей носа возникли от удара тупым твердым предметом; это повреждение относится к разряду легкого вреда здоровью, влекущего обычно за собой кратковременное расстройство здоровья — не свыше 21 дня; 2) проникающее ранение груди нанесено острым колюще-режущим орудием; оно опасно для жизни и поэтому отно­сится к разряду тяжкого вреда здоровью; 3) ушибленная рана головы, трещина затылочной кости получены от одного удара тупым твердым предметом, каким мог быть в данном случае камень. Это повреждение опасно для жизни и относится к разряду тяжкого вреда здоровью.

На основании данных экспертизы следователь мог предъявить раздельно обвинение каждому из задержанных за причиненное им повреждение.

В случаях, когда множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, эксперт производит совокупную оценку тя­жести вреда здоровью.

При нескольких повреждениях у одного лица в заключении эксперт нередко оценивает их «по совокупности». При этом не всегда можно установить, что эксперт понимает под «совокуп­ностью». Например, при наличии нескольких кровоподтеков определяют их как повреждения легкие, причинившие рас­стройство здоровья; переломы нескольких костей — как тяжкое телесное повреждение, обосновывая свое заключение ссылкой на «совокупность» и не объясняя, почему определена такая степень тяжести повреждения. Термин «совокупность» сам по себе ничего не объясняет и не может служить основанием для оцен­ки степени тяжести повреждения. Если у потерпевшего обнару­живается несколько мелких кровоподтеков на конечностях и проникающая ножевая рана брюшной полости, то здесь нельзя говорить о степени тяжести повреждений «по совокупности». Оценивать степень тяжести повреждений по совокупности сле­дует лишь тогда, когда их общим последствием будет один из признаков повреждений, указанных в Законе:

а) опасность для жизни (например, четыре резаные раны обеих предплечий вызвали шок и тяжелую кровопотерю);

б) стойкая утрата трудоспособности (в частности, повреждение уха с потерей слуха и травматическая ампутация левой кисти);

в) длительное расстройство здоровья (например, перелом ле­вой лучевой кости и переломы нижней челюсти);

г) кратковременное расстройство здоровья (в частности, ушиб­ленная рана головы, трещина носовых костей).

Если одно из повреждений тяжкое — например, по призна­ку, опасности для жизни, остальные же имеют признаки легкого вреда здоровью, то о совокупности говорить не следует, так как для этого нет оснований, а нужно оценивать каждое повреждение в отдельности. Другие опасные для жизни повреждения не утяжеляют кровоподтеков, а кровоподтеки не утяжеляют опас­ного для жизни повреждения.

Необходимо учесть, что в отдельных случаях общее состояние потерпевшего может быть обусловлено всеми полученными по­вреждениями, как, например, малокровие от нескольких резаных ран, сотрясение мозга от нескольких ударов по голове и др.

Осложнение повреждений и их судебно-медицинская оценка. Прежде всего необходимо определить, что называется осложне­нием, чтобы в дальнейшем этим и руководствоваться. Примем определение этого понятия, приведенное в «Энциклопеди­ческом словаре медицинских терминов»: «Осложнение — общее название присоединившихся к основному заболеванию патологиче­ских процессов, не обязательных при данном заболевании, но воз­никших в связи с ним». Так, осложнением перелома бедра будет остеомиелит, ложный сустав. Осложнением подкожного крово­подтека будет абсцесс или флегмона подкожной клетчатки и др.

При опасных для жизни повреждениях их исход, а следова­тельно, и возникающие иногда осложнения не влияют на оцен­ку степени их тяжести. Не опасные для жизни повреждения оцениваются по исходу. Исход отдельных повреждений может быть различным. Практике известны обычное течение и исход отдельных повреждений: ран, переломов костей. От обычного исхода повреждения наблюдаются отклонения как в сторону более легкого, благоприятного течения и заживления поврежде­ния, так и в сторону утяжеления обычного его исхода. Очень важно поэтому установить правильный подход к оценке исходов повреждений в связи с осложнениями их течения.

Осложнения повреждений могут быть обусловлены:

а) индивидуальными особенностями пострадавшего (напри­мер, поверхностная резаная рана мягких тканей предплечья у больного гемофилией привела к опасному для жизни состоянию вследствие острой кровопотери);

б) присоединившейся инфекцией (в частности, при повреж­дении мягких тканей — флегмоны, абсцессы, сепсис, при пере­ломах костей — остеомиелиты);

в) неправильной или неквалифицированной медицинской помощью (например, неправильное сращение костей или обра­зование ложных суставов).

В каждом конкретном случае эксперт должен тщательно про­анализировать течение повреждения и его исход с медицинской точки зрения: дать оценку степени тяжести самого повреждения, установить, имеется ли осложнение, объяснить причины, обусло­вившие осложнение, и оценить повреждение по его исходу.

При разной давности возникновения повреждений оценку тяжести каждого из них эксперт производит раздельно. При повреждении части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией учитывают только последствия травмы. При повреждении здоровой парной части тела или парного органа оценке подлежат только последствия причиненной трав­мы, без учета нарушенной функции одноименной парной части тела или одноименного другого парного органа. Тяжесть вреда здоровью не определяют, если:

диагноз повреждения или заболевания (патологического состояния) потерпевшего достоверно не установлен (кли­ническая картина носит неясный характер, клиническое, инструментальное и лабораторное обследования проведе­ны недостаточно полно);

исход неопасного для жизни вреда здоровью не ясен;

подэкспертный отказывается от дополнительного обследо­вания или не является на повторный осмотр, если это ли­шает эксперта возможности правильно оценить характер вреда здоровью, его клиническое течение и исход;

отсутствуют документы, в том числе результаты дополни­тельных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью.

В подобных случаях судебно-медицинский эксперт в своих выводах излагает причины, не позволяющие определить тяжесть вреда здоровью, указывает, какие сведения необходимы ему для решения этого вопроса (медицинские документы, результаты дополнительных лабораторных и инструментальных исследований и т.д.), а также определяет срок проведения дополнитель­ной экспертизы потерпевшего.

Мотивированное объяснение невозможности определения тяжести вреда здоровью не освобождает судебно-медицинского эксперта от необходимости решения других вопросов, содержа­щихся в постановлении о производстве экспертизы.

Следует указать, что одно и то же повреждение в зависимости от исхода может оцениваться по-разному. Например, перелом костей таза, сопровождающийся тяжелым шоком, должен квали­фицироваться экспертом как повреждение тяжкое, опасное для жизни в момент нанесения. Перелом костей таза, сопровождающийся нарушением функции ног в сильной степени, повлечет за собой стойкую утрату трудоспособности более одной трети и по этому признаку будет оцениваться как тяжкий вред здоровью. Перелом костей таза без нарушения целости тазового кольца и функции нижних конечностей, не сопровождающийся стойкой утратой трудоспособности, будет рассматриваться как средней тяжести вред здоровью, поскольку данный перелом вызывает длительное расстройство здоровья, т.е. на срок более 21 дня.

Составление судебно-медицинским экспертом каких-либо предварительных выводов, содержащих предположительное суж­дение о тяжести вреда здоровью, не разрешается.

«Заключение эксперта» выдают на руки лицу, назначившему экспертизу, или пересылают по почте в срок не позднее трех дней после проведения экспертизы. Указанный срок может быть удлинен при наличии уважительных причин (направление на дополнительную консультацию, проведение рентгенологиче­ского, лабораторных или иных исследований), причем эти при­чины должны указываться в конце «Заключения эксперта». Дуб­ликат документа сохраняется у эксперта.

Заключение эксперта состоит из трех частей: введения, опи­сательной части и заключения (выводов).

Во введении должно быть отражено: а) время и место проведе­ния экспертизы; б) кто назначил проведение экспертизы; в) фа­милия и инициалы судебно-медицинского эксперта (экспертов), г) фамилия, имя, отчество, возраст, местожительство подэкспертного; д) его профессия; е) цель экспертизы или вопросы, поставленные перед экспертизой; ж) предварительные сведения об об­стоятельствах, при которых были причинены повреждения (трав­мы); эти сведения могут быть получены от органов предваритель­ного расследования, следствия, суда, со слов подэкспертного ли­ца; з) жалобы потерпевшего в период исследования.

Описательная часть включает фабулу уголовного дела, исто­рию заболевания (травмы), данные медицинских документов и результаты объективного исследования.

Если при первичном исследовании потерпевший уже имеет медицинские документы о бывшей травме, то вначале эксперту лучше ознакомиться с ними и вписать в протокольную часть основные данные из этих документов.

Сделанные экспертом выписки из документов, включаемых в описательную часть, должны быть достаточно полными, подтверждающими диагноз, поставленный в лечебном учреждении. Кроме того, обязательно нужно указать наименование лечебного учреждения, номер медицинского документа (истории болезни, амбулаторной карты и пр.), дату их выдачи.

При описании результатов объективного исследования экс­перт должен подробно изложить его ход и все найденные при этом фактические данные. Вместе с тем в описательной части следует избегать экспертных выводов, т.е. формулировок о диагнозе заболевания, давности повреждения, орудии, способе на­несения и т.д.

Если подэкспертный направлялся к врачу-специалисту на консультацию или лечение, то судебно-медицинский эксперт обязан не только вписать в протокол результаты консультации или лечения, но и дополнительно обследовать потерпевшего и изложить в протоколе его состояние после консультации или лечения.

В заключении должны содержаться обоснованные выводы, по экспертизе, а также ответы на вопросы, поставленные органами следствия и суда. Кроме того, в этом разделе должны освещаться очевидные для эксперта вопросы, вытекающие из хода самого исследования. Одновременно заключение должно являться логическим следствием введения и описательной части и быть на ней основано.

Обычно при оценке степени тяжести причинения вреда здоровью в заключении указывают вид и характер повреждения (кровоподтек, ссадина, перелом, рана, вывих и пр.), его локализацию, время нанесения, мнение о виде оружия (орудия), кото­рым повреждение могло быть причинено, а также тяжесть причинения вреда здоровью согласно принятой в Уголовном кодек­се РФ квалификации.

Пример.

На основании объективных данных осмотра, исследования поврежде­ний одежды, анализа медицинских документов с учетом сведений об об­стоятельствах дела и в соответствии с вопросами следователя прихожу к выводам:

1. У гражданина И., 1965 года рождения, имелось колото-резаное проникающее ранение левой половины грудной клетки, сопровождавшееся образованием левостороннего гемопневмоторакса.

2. Свойства описанной в истории болезни раны (небольшая ширина, ровные края и значительная глубина раневого канала), а также особенности повреждения на одежде (ровность краев, разволокнение у верхнего угла повреждения и надрез поперечной нити в нижнем углу) свидетельствуют о том, что ранение гражданину И. причинено колюще-режущим оружием имеющим острое лезвие и тупую спинку, т.е. ножом типа финского.

3. Так как полученное гражданином И. ранение сопровождалось вскрытием грудной полости, его следует отнести к категории тяжкого вреда здоровью — по признаку опасности для жизни.

Ответственность по ст. ст. 307 и 310 УК РФ известна.

Судебно-медицинский эксперт

«Заключение эксперта» должно быть написано без употребления специальных медицинских и латинских терминов, без помарок и исправлений, сокращения слов и без пропусков между фразами, с полями для подшивки и подписано экспертом (экспертами).

В сложных, спорных случаях судебно-медицинский эксперт может не давать заключения о степени тяжести вреда здоровью, направив материалы экспертизы начальнику бюро для проведения комиссионной экспертизы.

Контрольные вопросы

В соответствии с какими законодательными и нормативными документами проводят экспертизу степени тяжести вреда здоровью?

Какue методы использует эксперт при проведении экспертизы степени тяжести причинения вреда здоровью?

Какие степени тяжести причинения вреда здоровью различает УК РФ?

Что является квалифицирующим признаком тяжести вреда здоровью?