Глава 30. Причинение тяжкого вреда здоровью

30.1. Общие положения

В судебной медицине принято делить тяжкий вред здоровью как опасный для жизни человека и неопасный для жизни, но с тяжкими последствиями. Рассмотрим это на примере ст. 111 УК РФ.

Статья 111 УК РФ. Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью

1. Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, или повлекшего за собой потерю зрения, речи, слуха или какого-либо органа либо утрату органом его функций, или выразившегося в неизгладимом обезображении лица, а также причинение иного вреда здоровью, опасного для жизни или вы­звавшего расстройство здоровья, соединенное со значительной стойкой утратой обшей трудоспособности не менее чем на одну треть или с заведомо для виновного полной утратой профессио­нальной трудоспособности либо повлекшее за собой прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркомани­ей или токсикоманией, — наказывается лишением свободы на срок от двух до восьми лет.

2. Те же деяния, совершенные:

а) в отношении лица или его близких в связи с осуществлением данным лицом служебной деятельности или выполнением обще­ственного долга;

б) с особой жестокостью, издевательством или мучениями для по­терпевшего, а равно в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии;

в) общеопасным способом;

г) по найму;

д) из хулиганских побуждений;

е) по мотиву национальной, расовой, религиозной ненависти или вражды;

ж) в целях использования органов или тканей потерпевшего, —

наказываются лишением свободы на срок от трех до десяти лет.

3. Деяния, предусмотренные частями первой или второй настоящей

статьи, если они совершены:

а) группой лиц, группой лиц по предварительному сговору или орга­низованной группой;

б) в отношении двух и более лиц;

в) неоднократно или лицом, ранее совершившим убийство, преду­смотренное статьей 105 настоящего Кодекса, — наказываются лишением свободы на срок от пяти до двенадцати лет.

4. Деяния, предусмотренные частями первой, второй или третьей настоящей статьи, повлекшие по неосторожности смерть потер­певшего, —

наказываются лишением свободы на срок от пяти до пятнадцати лет.

Таким образом, признаком причинения тяжкого вреда здо­ровью является опасный для жизни вред здоровью, а при отсутст­вии этого признака — последствия причинения вреда здоровью:

потеря зрения, речи, слуха;

потеря какого-либо органа либо утрата органом его функ­ций;

неизгладимое обезображение лица;

расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть;

полная утрата профессиональной трудоспособности;

прерывание беременности;

психическое расстройство;

заболевание наркоманией или токсикоманией.

30.2. Опасный для жизни вред здоровью

Опасным для жизни вредом здоровью могут быть как телесные повреждения, так и заболевания и патологические состояния. Опасными для жизни повреждениями являются:

повреждения, которые по своему характеру создают угрозу для жизни потерпевшего в момент их нанесения и могут привести его к смерти;

повреждения, вызвавшие развитие угрожающего жизни состояния, возникновение которого не имеет случайного характера.

В ряде случаев, особенно при оказании медицинской помо­щи, такие повреждения могут иметь благоприятный исход и не оставлять после себя тяжелых последствий. Поэтому в судебно-медицинской практике опасность повреждения для жизни рас­сматривается только в момент его нанесения.

При экспертизе опасных для жизни повреждений с целью решения вопроса о том, являлось ли возникшее у потерпевшего состояние угрожающим его жизни, а также для оценки влияния оказанной медицинской помощи на состояние потерпевшего может быть проведена комиссионная экспертиза с участием врача-консультанта.

К первой группе опасных для жизни повреждений относятся:

1. Проникающие ранения черепа, в том числе с повреждени­ем головного мозга.

2. Открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевых костей черепа и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа.

3. Ушиб головного мозга тяжелой степени; ушиб головного мозга средней степени при наличии симптомов поражения его стволового отдела.

4. Проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга.

5. Переломы-вывихи и переломы тел или двухсторонние пе­реломы дуг шейных позвонков, а также односторонние перело­мы дуг 1-го и 2-го шейных позвонков, в том числе и без нару­шения функции спинного мозга.

6. Вывихи (в том числе подвывихи) шейных позвонков.

7. Закрытые повреждения шейного отдела спинного мозга.

8. Перелом или перелом-вывих одного или нескольких груд­ных или поясничных позвонков с нарушением функции спин­ного мозга.

9. Ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, тра­хеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой железы.

10. Ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов (например, проникающие в грудную полость ранения часто влекут за собой плевропульмональный шок, гемопневмоторакс, ателектаз лег­кого, т.е. состояния, явно опасные для жизни потерпевшего);

Пример.

Гражданин В., 29 лет, 19 мая 1999 г. во время драки получил удар каким-то острым предметом в область правой половины грудной клетки. Вскоре после ранения машиной скорой помощи доставлен в больницу № 37.

Из истории болезни № 6075 известно, что В. поступил в приемное отде­ление больницы 19 мая в 21 час в состоянии средней тяжести. Отмечались цианоз губ и кончика носа, пульс был 86 ударов в минуту, удовлетворитель­ного наполнения, ритмичный, артериальное давление 130/70 мм. рт. столба. Изо рта ощущался сильный запах алкоголя.

Жалобы на боли в груди справа, затрудненное дыхание. На передней поверхности правой половины грудной клетки в шестом межреберье на 2 см кнутри от соска имеется рана с ровными краями, размерами 1 х 0,8 см, при­сасывающая воздух. В окружности раны обширная подкожная эмфизема, распространяющаяся на верхнюю треть правой половины грудной клетки и лопаточную область справа. Рана не кровоточит.

Через 35 минут после поступления проведена операция: рана иссечена, разрез продлен параллельно 6-му ребру до мышцы. Раневой канал длиной 4 см располагается в шестом межреберье и имеет направление снизу вверх. Крови в грудной полости не обнаружено. Сердечная сорочка не поврежде­на. Наложены послойные швы на мышцы и кожу. Произведено отсасыва­ние воздуха из плевральной полости.

После операции общее состояние больного удовлетворительное. Через три дня произведена рентгеноскопия грудной клетки, при этом обнаружен правосторонний пневмоторакс со значительным поджатием легкого.

Клинический диагноз: колото-резаная рана (проникающая) передней поверхности грудной клетки справа. Открытый пневмоторакс.

При судебно-медицинской экспертизе гражданина В., произведенной в больнице на 5-й день после травмы, установлено: подэкспертный среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Жалуется на боли в правой половине грудной клетки. Спит хорошо. Пульс 84 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. На передней по­верхности грудной клетки справа имеется марлевая наклейка. При ощупы­вании кожи определяется крепитация (хруст), распространяющаяся справа до задне-подмышечной линии, вверху до 2-го ребра, снизу — до 12-го ребра, слева — до грудины.

Заключение эксперта: на основании данных истории болезни и судебно-медицинского исследования установлено, что у гражданина В. имеется колото-резаная рана правой половины грудной клетки, проникающая в грудную полость, сопровождавшаяся открытым пневмотораксом и подкож­ной эмфиземой.

Рана нанесена колюще-режущим оружием с шириной клинка около 1 см и длиной не менее 4 см. Судя по направлению раневого канала, удар был нанесен спереди назад и несколько снизу вверх.

Описанное повреждение могло быть получено при указанных выше об­стоятельствах и относится к тяжкому вреду здоровью ввиду опасности его для жизни в момент нанесения.

11. Ранения живота, проникающие в брюшную полость (та­кие повреждения нередко сопровождаются перитонитом, пред­ставляющим серьезную угрозу для жизни пострадавших. В прак­тике встречаются такие наблюдения, когда пострадавшего дос­тавляют в лечебное учреждение с повреждением, например, с колото-резаной раной брюшной стенки. При осмотре постра­давшего хирурги, подозревая проникающее ранение брюшной стенки, производят операцию диагностической лапаротомии. На операции устанавливается, что ранение не проникает в брюш­ную полость. Необходимо указать, что некоторые эксперты та­кие не проникающие в брюшную полость ранения брюшной стенки (по поводу которых была произведена лапаротомия) от­носят к повреждениям тяжким на том основании, что была вскрыта брюшная полость по поводу этой раны. Такое заключе­ние, конечно, неправильно, так как связь между повреждением брюшной стенки и вскрытием брюшной полости хирургом слу­чайная. Случайность здесь заключается в том, что такой постра­давший был доставлен в больницу, где оказался хирург. Если бы пострадавший не был в тот день доставлен в больницу, то не последовало бы вскрытия брюшной полости. Поэтому в таких случаях необходимо оценивать степень тяжести того поврежде­ния, которое было нанесено, не учитывая ошибочного вскрытия брюшной стенки хирургом. Эксперт, связывая вскрытие брюш­ной полости с непроникающим ранением брюшной стенки, бе­рет на себя обсуждение действий другого человека (хирурга), присоединяя и перекладывая их на обвиняемого, т.е. берет на себя функции судьи).

12. Ранения, проникающие в мочевой пузырь или кишечник (за исключением нижней трети прямой кишки).

13. Открытые ранения органов забрюшинного пространства — почек, надпочечников, поджелудочной железы (подобные ранения сами по себе или вызванные ими осложнения обычно со­провождаются угрожающим для жизни состоянием потерпевших и большой их смертностью).

14. Разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полос­тей, или полости таза, или забрюшинного пространства, или разрыв диафрагмы, или разрыв предстательной железы, или раз­рыв мочеточника, или разрыв перепончатой части мочеиспуска­тельного канала.

15. Двусторонние переломы заднего полукольца таза с разры­вом подвздошно-крестцового сочленения и нарушением непре­рывности тазового кольца, или двойные переломы тазового коль­ца в передней и задней части с нарушением его непрерывности.

Пример.

Гражданин И., 33 лет, был сбит 23 декабря 1999 г. при переходе улицы в неположенном месте автомашиной. После травмы самостоятельно подняться не смог. Бригадой скорой помощи доставлен в больницу № 32. При поступлении состояние больного тяжелое, сознание ясное, но на во­просы не отвечает. Кожные покровы бледные, на лице холодный липкий пот. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление 80/40 мм. рт. ст. Нагрузка на таз в прямом и боковых направлениях резко болезненна. При рентгенографии костей таза обнаружен разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения, оскольчатый перелом верхней ветви левой лон­ной кости. Больному произведено массивное переливание крови и кровезамещающих жидкостей. Артериальное давление поднялось до 110/70 мм. рт. ст. В последующие дни состояние больного средней тяжести.

Общая продолжительность стационарного и амбулаторного лечения со­ставила 3 месяца.

При контрольном обследовании через 4 месяца после травмы послед­ствий ее не обнаружено.

Заключение эксперта: на основании данных истории болезни и судебно-медицинского исследования установлено, что у гражданина И. обнару­жен разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения, оскольчатый пе­релом верхней ветви левой лонной кости.

Описанное повреждение могло быть получено при указанных выше об­стоятельствах и относится к тяжкому вреду здоровью ввиду опасности его для жизни в момент нанесения.

16. Открытые переломы длинных трубчатых костей — пле­чевой, бедренной и большеберцовой; открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов (эти переломы обычно сопровождаются тяжелым кровотечением, шоком, жировой эм­болией и т.д.).

17. Повреждения крупного кровеносного сосуда: аорты, сон­ной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий и сопровождающих их вен (своевременно оказанная помощь, например наложение жгута, может предотвратить смертельное кровотечение. Однако такое повреждение само по себе будет потенциально опасным для жизни. Ранения других сосудов следует оценивать индивидуаль­но в зависимости от вызванных ими последствий, в частности, конкретной опасности для жизни — кровопотеря, шок и т.д.).

18. Термические ожоги 3-й — 4-й степени с площадью по­ражения, превышающей 15% поверхности тела; ожоги 3-й сте­пени более 20% поверхности тела; ожоги 2-й степени, превы­шающие 30% поверхности тела.

Пример.

Гражданин М., 30 лет, 13 декабря 1999 г. при проведении сварочных работ от загоревшейся одежды получил ожоги левой руки и левой части грудной клетки 3-й "б" степени. Площадь ожога составила около 20% по­верхности тела. Больной находился на стационарном и амбулаторном лечении в общей сложности 29 дней. При исследовании через 2 месяца после травмы обнаружены обширные стягивающие рубцы грудной клетки слева, передней и задней поверхности левого плеча и предплечья. Локтевой сустав постоянно находится в положении сгибания под углом 100 градусов. Активные и пас­сивные движения в локтевом и лучезапястном суставах левой руки отсутст­вуют, в плечевом — сохранены.

Заключение эксперта: на основания данных истории болезни и судебно-медицинского исследования установлено, что гражданин М. получил ожоги левой руки и левой половины грудной клетки 3-й "б" степени и площадь ожога составляла около 20% поверхности тела.

Описанное повреждение могло быть получено при указанных выше об­стоятельствах и относится к тяжкому вреду здоровью ввиду опасности его для жизни в момент нанесения.

Ко второй группе опасных для жизни относятся повреждения, если они повлекли за собой угрожающее жизни состояние.

Опасными для жизни являются также заболевания или пато­логические состояния, возникшие в результате воздействия раз­личных внешних факторов и закономерно осложняющиеся уг­рожающим жизни состоянием, или сами представляющие угрозу для жизни человека.

К угрожающим жизни состояниям относятся:

1. Шок тяжелой степени (3-й — 4-й степени) различной этиологии.

2. Кома различной этиологии.

3. Массивная кровопотеря.

4. Острая сердечная или сосудистая недостаточность, кол­лапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения.

Последняя в том случае, если сопровождалась потерей соз­нания, амнезией, возникшей от сдавления шеи петлей или ру­ками, что подтверждается объективными клиническими данны­ми (например, странгуляционная борозда или полулунные сса­дины на шее, субконъюнктивальные кровоизлияния), а также обстоятельствами дела.

Пример.

Гражданке К., 19 лет, 24 января 1998 г. сожитель Б. в состоянии сильного алкогольного опьянения во время драки набросил на шею петлю из шарфа, пытаясь ее удавить. В момент сдавления шеи у К. было непро­извольное мочеиспускание и потеря сознания. Очнувшись, почувствовала значительную боль в области шеи, чувство онемения в конечностях и рас­стройство памяти. Подробности о случившемся узнала от соседки по ком­мунальной квартире.

При судебно-медицинской экспертизе на следующий день после проис­шествия обнаружена странгуляционная борозда на шее, мелкоточечные кро­воизлияния в соединительные оболочки обоих глаз и кожные покровы лица.

После консультации невропатолога в этот же день госпитализирована в больницу № 33. При поступлении состояние больной средней тяжести: зрачки сужены с вялой реакцией на свет, имеются отдельные нистагмоидные подергивания при взгляде в стороны, болезненность при движении глазных яблок, легкая асимметрия носогубных складок, пошатывание в позе Ромберга, тремор пальцев вытянутых рук, головокружение, общая сла­бость, вялость, медлительность, адинамичность, легкий двусторонний сим­птом Кернига.

Клинический диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения в области ствола вследствие асфиксии.

Постепенно состояние больной улучшалось, исчезла головная боль и менингиальные симптомы. Через полтора месяца выписана из больницы под наблюдение невропатолога районной поликлиники с некоторыми остаточными явлениями (общая слабость, вялость, медлительность и астенизация психики).

Заключение эксперта: повреждения вследствие сдавления органов шеи с острым нарушением мозгового кровообращения в области стволового отдела могли быть причинены гражданке К. 24 января 1998 г. от сдавления шеи петлей и относятся к тяжкому вреду здоровью по признаку опасности их для жизни в момент нанесения.

Перечисленные группы не исчерпывают всего многообразия опасных для жизни повреждений. Иногда опасность для жизни представляет не само по себе повреждение, а присоединившиеся осложнения.

Пример.

У гражданки В., 18 лет, в мае 1999 г. имел место случай сепсиса вследствие гнойного мастита, развившегося в результате нагноения крово­подтеков молочных желез (после избиения мужем). Сами по себе крово­подтеки на молочных железах в данном случае, хотя и большие по величи­не, при исследовании на 2-й день после травмы были отнесены судебно-медицинским экспертом к категории легкого вреда здоровью.

Через несколько дней кровоподтеки нагноились, развился тяжелый гнойный мастит, осложнившийся сепсисом. В течение 1,5 месяцев больная находилась в больнице в очень тяжелом состоянии. При повторном ис­следовании данное осложнение было отнесено судебно-медицинским экс­пертом к категории тяжкого вреда здоровью ввиду опасности его для жизни.

5. Острая почечная или острая печеночная недостаточность.

6. Острая дыхательная недостаточность тяжелой степени.

7. Гнойно-септические состояния.

8. Расстройства регионального и органного кровообращения, приводящего к инфаркту внутренних органов, гангрене конеч­ностей, эмболии (газовой и жировой) сосудов головного мозга, тромбоэмболии.

9. Сочетание угрожающих жизни состояний.

30.3. Неопасный для жизни вред здоровью, являющийся тяжким по последствиям

Вред здоровью, приводящий к потере зрения, — под этим по­нимают полную стойкую слепоту на оба глаза или такое состоя­ние, когда имеется понижение зрения до остроты зрения 0,04 и ниже (счет пальцев на расстоянии 2-х м и до светоощущения).

При определении тяжести вреда здоровью по признаку поте­ри зрения не учитывают возможность улучшения зрения с по­мощью медико-технических средств (коррегирующие очки).

Потеря зрения на один глаз представляет собой утрату орга­ном его функций и относится к тяжкому вреду здоровью. Кроме того, при повреждениях одного глаза нельзя исключить опас­ность слепоты на второй глаз (симпатическая офтальмия), а при оперативном удалении поврежденного глаза обычно возникает вопрос о неизгладимом обезображении лица.

Пример.

Гражданка Р., 24 лет, 18 января 1998 г. получила ранение левого глаза куском выпавшего из окна стекла. При поступлении в больницу обнаружена проникающая рана верхнего века и зияющая рана роговицы. В ране роговицы ущемлены выпавшие глазные оболочки и стекловидное тело. Из раны вытекает кровь. Произведена хирургическая обработка ран. В связи с атрофией поврежденного глаза и появлением в нем самопроизвольных болей спустя три недели после травмы произведено удаление левого глазного яблока. Операция и по­слеоперационный период протекали нормально. При судебно-медицинском ис­следовании веки левого глаза сомкнуты и западают внутрь. В области левой надбровной дуги — два красноватых западающих рубца длиной 1,7 и 1,5 см. Правый глаз в норме.

Заключение эксперта: проникающее ранение левого глазного яблока с последующим его удалением могло быть причинено 18 января 1998 г. каким-либо заостренным предметом, например куском стекла, и (отно­сится к тяжкому вреду здоровью, как повлекшее за собой утрату органом его функции. Установление обезображения лица относится к компе­тенции суда.

Потеря слепого глаза квалифицируется по времени длитель­ности расстройства здоровья.

Вред здоровью, приводящий к потере речи, — под этим пони­мают потерю способности выражать свои мысли членораздель­ными звуками, понятными окружающим, либо в результате по­тери голоса. С этой точки зрения заикание в резко выраженной форме также должно относиться к тяжкому вреду здоровью.

Вред здоровью, приводящий к потере слуха, — под этим понимают полную глухоту или такое необратимое состояние, когда потерпевший не слышит разговорной речи на расстоянии 3—5 см от ушной раковины.

Потеря слуха на одно ухо как утрата органом его функций относится к тяжкому вреду здоровью.

Пример.

Гражданину Б., 38 лет, 22 февраля 1998 г. во время драки был нанесен удар кулаком в область левого уха. Возник разрыв барабанной перепонки, а в дальнейшем развился травматический отит, приведший к полной потере слуха на левое ухо.

При судебно-медицинской экспертизе через 2 месяца после травмы отмечено: полная глухота на левое ухо, слух на правое ухо сохранен. По заключению отоларинголога восстановление слуха возможно только при костно-пластической операции.

Заключение эксперта: ранение левого уха с последующей полной глухотой на левое ухо относится к тяжкому вреду здоровью как утрата органом его функции.

При определении тяжести вреда здоровью по признаку поте­ри слуха не учитывают возможность улучшения слуха с помощью медико-технических средств (слуховые аппараты и т.п.).

Вред здоровью, приводящий к потере какого-либо органа либо утрате органом его функций, - под этим следует понимать:

1. Потерю руки, ноги, т.е. отделение их от туловища или ут­рату ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность.

Потерю наиболее важной в функциональном отношении части конечности (кисти, стопы) приравнивают к потере руки или ноги. Кроме того, потеря кисти или стопы влечет за собой стойкую утрату трудоспособности более одной трети и по этому признаку также относится к тяжкому вреду здоровью.

Пример.

Гражданин С. 35 лег, ночью 12 января 1998 г. подвергся нападению четырех неизвестных лиц, которые сняли с него пальто и сапоги, а затем привязали к дереву. Температура воздуха была -12°С. Пострадавшего обнаружили утром случайные прохожие, которые на попутной автомашине доставили его в больницу.

 При поступлении отмечено: сознание отсутствует, температура тела - +29° С, тоны сердца приглушены, пульс — 52 удара в минуту, слабого напряжения и наполнения; артериальное давление - 110/60 мм. рт. ст. Кожные покровы бледные, холодные. Больной согрет, проведено искусственное дыхание, введены соответствующие лекарства. Через несколько часов сознание возвратилось, стал реагировать  на голос и окружающую обстановку.  Кожа на на стопах обеих ног синюшная, покрыта пузырями, заполненными кровянистой жидкостью. Болевая, термическая и глубокая мышечная чувствительность в области стоп полностью отсутствует. На 12-й день появилась демаркационная линия на уровне дистальных головок плюсневых костей. Произведена  ампутация обеих стоп в пределах здоровых тканей.

Заключение эксперта: ампутация обеих стоп на уровне дистальных го­ловок плюсневых костей относится к причинению тяжкого вреда здоровью как утрата органом его функции.

2. Повреждения половых органов, сопровождающиеся потерей производительной способности, т.е. способности к совокуплению, оплодотворению, зачатию, вынашиванию, деторождению и вскарм­ливанию.

3. Потерю одного яичка, являющуюся потерей органа.

Пример.

Гражданину А., 20 лет, 15 декабря 1999 г. при взрыве ручной гра­наты Ф-1 осколком был полностью отсечен половой член и мошонка с яичками. Сразу же бригадой скорой медицинской помощи доставлен в больницу, где отмечено: состояние средней тяжести, изо рта — резкий запах этилового спирта. Пульс 72 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения; артериальное давление 110/60 мм. рт. ст. Из пересеченных семенных канатиков и перевязанного отрубка полового чле­на — незначительное кровотечение. Кровоточащие сосуды перевязаны, наложены швы на кожу мошонки. В последующие дни состояние боль­ного удовлетворительное.

Через 12 дней выписан под амбулаторное наблюдение хирурга поли­клиники по месту жительства и еще через 7 дней — на работу.

Заключение эксперта: травматическая ампутация полового члена и мо­шонки с яичками, относится к тяжкому вреду здоровью как утрата органом его функции.

Психическое расстройство, его диагностику и причинную связь с полученным воздействием осуществляет судебно-психиатрическая экспертиза. Данная экспертиза может прово­диться также комплексно с участием психиатра, невропатолога под председательством судебно-медицинского эксперта.

Пример.

Гражданка П., 39 лет, вечером 13 августа 1999 г. в подъезде дома по ули­це Садово-Кудринской получила несколько ударов кулаком по лицу и голове, в результате чего упала и ударилась головой. После падения ей было нанесено не­сколько ударов ногой по голове. Теряла ли сознание, не помнит.

После травмы в течение 112 дней находилась в больнице № 33.

Клинический диагноз: ушиб правой затылочной области головного мозга, сотрясение мозга 2-й степени. Субдуральная гематома в области ле­вой лобно-височной доли.

На разрешение комиссии по сложным судебно-медицинским делам по­ставлены следующие вопросы:

1. Каковы характер и степень тяжести повреждений, полученных гра­жданкой П. 13 августа 1999 г.?

2. Могли ли эти повреждения быть результатом ударов кулаком, нога­ми, падения на пол?

3. Страдает ли гражданка П. в настоящее время психическим расстрой­ством или иным заболеванием, и если да, то находятся ли они в причинной связи с телесными повреждениями, полученными ею 13 августа 1999 г.?

Экспертная комиссия с участием психиатров и нейрохирургов пришли к следующим выводам:

1. У гражданки П. в результате телесных повреждений, нанесенных ей 13 августа 1999 г., была закрытая тяжелая черепно-мозговая травма с яв­лениями ушиба мозга и наличием субдуральной гематомы. Данное повреж­дение относится к тяжкому вреду здоровью, опасного для жизни в момент нанесения.

2. Описанные повреждения могли быть причинены твердым тупым предметом, возможно кулаками и ногами, а также могли возникнуть при падении и ударе о пол и другие предметы.

3 и 4. В настоящее время у гражданки П. признаков выраженного психического заболевания нет, но имеются изменения со стороны психи­ки, обусловленные хронической субдуральной гематомой, расположенной в левой лобно-височной области, что явилось результатом травмы от 13 августа 1999 г.

Тяжесть психического заболевания, являющегося самостоя­тельным проявлением вреда здоровью, определяет судебно-психиатрическая экспертиза.

К тяжкому вреду здоровью относят повреждения, заболевания, патологические состояния, повлекшие за собой стойкую утрату об­щей трудоспособности не менее чем на одну треть.

Под трудоспособностью вообще понимается совокупность врожденных и приобретенных способностей человека к дейст­вию, направленному на получение социально значимого резуль­тата в виде определенного продукта, изделия или услуги.

Стойкая утрата трудоспособности определяется лишь после выявления исхода повреждения, когда наступает окончательное заживление повреждения. Размеры нетрудоспособности устанав­ливаются по официальной таблице для определения процента стойкой утраты общей трудоспособности.

У детей утрата трудоспособности определяется исходя из нетрудоспособности, которая возникает от этого повреждения в будущем. Так, потеря большого и указательного пальцев правой кисти у ребенка повлечет за собой в будущем утрату общей тру­доспособности в размере 55%, т.е. более одной трети, и поэтому такое повреждение у ребенка должно относиться к тяжкому вре­ду здоровью.

У инвалидов и стариков утрата трудоспособности определя­ется как у практически здоровых людей независимо от инвалид­ности и предшествующего состояния здоровья пострадавшего. Если инвалид 2-й группы с тяжелым соматическим заболевани­ем в результате автомобильной травмы получил закрытый пере­лом плеча, осложнившийся ложным суставом, то это поврежде­ние должно относиться к тяжкому вреду здоровью, поскольку оно само по себе приводит к потере трудоспособности более чем на одну треть (65%).

К тяжкому вреду здоровью также относят повреждения, забо­левания, патологические состояния, повлекшие за собой полную утрату профессиональной трудоспособности.

Под профессиональной трудоспособностью понимают способ­ность человека к выполнению определенного объема и качества работы по конкретной профессии. Если подэкспертный имеет несколько профессий, то основной считается та, при которой было получено повреждение или по которой имеется наиболее продолжительный стаж работы, либо та, которая получена путем специального обучения, либо та, в которой достигнута наивыс­шая квалификация. Именно эта профессия учитывается при оп­ределении степени утраты профессиональной трудоспособности.

Полная потеря (100%) утраты профессиональной трудоспо­собности устанавливается в тех случаях, когда у подэкспертного диагностируются резко выраженные нарушения функции орга­низма при наличии абсолютных медицинских противопоказаний для выполнения любых видов профессиональной деятельности.

Прерывание беременности, независимо от ее срока, является тяжким вредом здоровью, если оно находится в прямой при­чинной связи с внешним воздействием, а не обусловлено инди­видуальными особенностями организма или заболеваниями об­следуемой. Судебно-медицинскую экспертизу в этих случаях производят комиссионно с участием акушера-гинеколога. Акушерско-гинекологическими исследованиями должно быть установлено, что прерывание беременности не связано с индивиду­альными особенностями организма потерпевшей (заболевания или недоразвития внутренних половых органов), а стоит в пря­мой причинной связи с нанесенными повреждениями. Необхо­димо иметь в виду возможность предварительного производства криминального аборта, который подэкспертная может представ­лять как последствие причиненной, по ее словам, травмы.

Иногда судебно-медицинскому эксперту предъявляются ме­дицинские документы, в которых сказано об «угрожающем аборте», «угрожающих преждевременных родах» и т.д. Судебно-медицинский эксперт и акушер-гинеколог должны внимательно разобраться в этих документах и удостовериться в обоснованно­сти поставленного диагноза. Нередко в таких случаях диагноз основывается лишь на основании анамнестических данных.

Из сказанного, конечно, не следует, что судебно-медицинский эксперт не должен учитывать анамнестические сведения. Но он обязан подвергать их тщательному анализу, сопоставлять с данными объективного исследования, которое должно быть положено в основу выводов эксперта.

Пример.

Гражданка Р., 22 лет, 2 января 1998 г. во время декретного отпуска подверглась избиению со стороны соседа Ю. по коммунальной квартире. С 4 по 12 января 1998 г. была госпитализирована по поводу угрожающих преждевременных родов (беременность 33 недели). За время нахождения в отделении схваток не наблюдалось. Выписана из родильного дома с сохра­ненной беременностью. 1 февраля 1998 г. родила мальчика.

Первичная судебно-медицинская экспертиза начата 4 января 1998 г. и закончена 3 апреля 1998 г.

Выводы эксперта: кровоподтеки на левом коленном суставе и левом плече, а также шесть ссадин на левом предплечье могли быть причинены 2 января 1998 г. тупыми предметами и относятся к разряду легкого вреда здоровью, повлекших кратковременное расстройство здоровья. Пребывание в родильном доме с 4 по 12 января 1998 г. с диагнозом «угрожающие преждевременные роды» связано с нанесением телесных повреждений 2 января 1998 г. и относится к тяжкому вре­ду здоровью по последствиям повреждений.

Повторная судебно-медицинская экспертиза проведена комиссией с участием специалиста акушера-гинеколога.

Выводы комиссии:

1. На основании изучения истории болезни № 331 родильного дома № 12, где гражданка Р. находилась под наблюдением с 4 по 12 января 1998 г. с диагнозом «угрожающие роды; 33 недели беременности», видно, что объективных данных для установления такого диагноза у нее не было. На это указывает отсутствие выделений и схваток, сформированная шейка матки и закрытый внутренний и наружный зев матки, общее удовлетвори­тельное состояние и нормальная возбуждаемость матки.

2. Судя по данным медицинских документов и указаний беременной о сроке последней менструации, сроке первого шевеления плода, можно сде­лать вывод, что роды наступили, возможно, на 10—12 дней раньше срока, что не должно расцениваться как патологическое недонашивание и вполне допустимо по современным научным данным. Это положение подтвержда­ется рождением зрелого и вполне жизнеспособного плода.

3. Повреждения, обнаруженные при экспертизе 4 января 1998 г. в виде кровоподтеков на левом коленном суставе и левом плече и шести ссадин на ле­вом предплечье, относятся к категории легкого вреда здоровью, повлекшего за собой кратковременное расстройство здоровья.

Таким образом, при первичной экспертизе судебно-медицинский экс­перт не смог разобраться в данных истории болезни и дать критическую оценку поставленного диагноза «угрожающие преждевременные роды». Это привело к ошибке в оценке степени тяжести причинения вреда здоровью, которая была исправлена при повторной комиссионной экспертизе с уча­стием опытного консультанта — акушера-гинеколога.

Неизгладимое обезображивание лица. При квалификации этих повреждений учитывают ряд факторов, как-то: опасность для жизни в момент нанесения (сотрясение или ушиб мозга, шок при ударах в область носа, кровотечение при ранении наружной челюстной артерии и т.д.), поражение органов чувств (зрения, слуха, обоняния) и причинение неизгладимого обезображения лица. Судебно-медицинский эксперт не устанавливает наличия обезображения лица, так как это понятие не является медицин­ским. Вопрос об обезображении лица решается судом, посколь­ку эта проблема юридическая.

Судебно-медицинский эксперт определяет в таких случаях характер травмы и степень тяжести исходя из признаков самого повреждения. Кроме того, судебно-медицинский эксперт дол­жен установить возможность изгладимости повреждений, если этот вопрос ставится на разрешение экспертизы.

Под изгладимостыо повреждения понимают возможность исчезновения видимых последствий повреждения или значи­тельное уменьшение их (т.е. выраженности рубцов, деформа­ций, нарушения мимики) с течением времени или под влиянием консервативных методов лечения. Если же для устране­ния этих последствий требуется косметическая операция, то повреждение считается неизгладимым вне зависимости от ис­хода операции. Это связано с тем, что косметические опера­ции, проводимые даже весьма квалифицированными специа­листами, нередко заканчиваются неблагоприятным исходом. Кроме того, такие обычно многомоментные операции создают для пострадавшего дополнительные физическую и психиче­скую травмы.

Пример.

Гражданке В., 36 лет, 19 декабря 1997 г. пьяный сожитель во время скандала на почве ревности откусил кончик носа. При поступлении в трав­матологическое отделение 13-й больницы обнаружено: зияющая, кровото­чащая рана концевой части носа, отсутствие кончика носа, половины пра­вого крыла и части носовой перегородки.

Потерпевшая находилась на стационарном лечении в течение 2,5 месяцев. Ей были произведены две операции: первая — в день поступления 19 декабря 1997 г. и вторая — операция по формированию кончика носа — через месяц после поступления. Заживление прошло первичным натяжением.

При исследовании найдено: кончик носа, часть правого крыла образова­ны кожным лоскутом размером 1,6 х 2,1 см, розоватой окраски, мало отли­чающейся от окружающей кожи. На правой щеке почти соответственно пра­вой носогубной складке имеется едва заметный линейный рубец розового цвета длиной 4,5 см. Основные функции носа не нарушены, носовое дыхание, обоняние, ясность произношения слов сохранены.

Заключение эксперта: описанные повреждения — укушенная рана носа с дефектом кончика носа, части правого крыла и носовой перегородки — могли быть причинены 19 декабря 1997 г. зубами и сами по себе относятся к средней тяжести вреда здоровью как повлекшие за собой длительное расстройство здоровья (свыше 21 дня). Послеоперационные рубцы в об­ласти носа и на правой щеке со временем могут стать менее заметными, но не исчезнут совсем (неизгладимые). Вопрос об обезображении лица реша­ется судом.

Суд установил в данном случае обезображение лица и квалифицировал описанное повреждение как причинение тяжкого вреда здоровью.

Заболевание наркоманией или токсикоманией. Оценку тяжести вреда здоровью, повлекшего за собой заболевание наркоманией или токсикоманией, производит судебно-медицинский эксперт с участием психиатра, нарколога и токсиколога.

30.4. Формулировки заключения эксперта

На основании установленных признаков повреждения судебно-медицинский эксперт дает обязательно мотивированное заключение. Примерные формулировки заключения следующие:

1) ...это повреждение (например, проникающая рана грудной клетки справа) является опасным для жизни, поэтому относится к тяжкому вреду здоровью...;

2) ...это повреждение повлекло за собой потерю зрения, по­этому относится к тяжкому вреду здоровью...;

3) ...это повреждение повлекло за собой утрату слуха на оба уха, поэтому относится к тяжкому вреду здоровью...;

4) ...это повреждение повлекло за собой паралич (полное прекращение функции) левой нижней конечности, поэтому от­носится к тяжкому вреду здоровью...;

5) ...это повреждение, в виде паралича (полное прекращение функции) правой верхней конечности, повлекло за собой пол­ную утрату профессиональной трудоспособности, поэтому отно­сится к тяжкому вреду здоровью...;

6) ...это повреждение повлекло за собой прерывание бере­менности, поэтому относится к тяжкому вреду здоровью....

30.5. Примеры заключений в случаях причинения тяжкого вреда здоровью

1. На основании истории болезни № 2366 и судебно-медицинского исследования гражданки Р., 50 лет, установлено, что обнаруженные по­вреждения (трещина теменной и височной костей справа, сотрясение мозга, травма правого среднего уха с разрывом барабанной перепонки) могли быть причинены 30 декабря 1997 г.

Принимая во внимание обстоятельства происшествия, следует счи­тать, что описанные повреждения могли быть причинены каким-либо массивным твердым тупым предметом или возникнуть от удара со зна­чительной силой о какой-нибудь твердый тупой предмет, что могло иметь место при толчке наехавшей автомашины. Эти повреждения со­провождались общим тяжелым состоянием, угрожали жизни потерпев­шей и потребовали 33-дневного пребывания в больнице с последующим амбулаторным и санаторным лечением. Поэтому данные повреждения следует отнести к категории тяжкого вреда здоровью, опасных для жизни в момент нанесения.

2. На основании судебно-медицинского исследования и данных ис­тории болезни № 2317 считаю, что у гражданки К., 44 лет, имели ме­сто повреждения в виде проникающей колото-резаной раны в области мечевидного отростка грудины и резаной раны правого предплечья. Описанные повреждения могли быть причинены 24 ноября 1997 г. ка­ким-либо острым колюще-режущим предметом, например, ножом и от­носятся к тяжкому вреду здоровью ввиду опасности их для жизни в момент нанесения.

3. На основании судебно-медицинского исследования гражданки А., 36 лет, и данных истории болезни № 1217 установлено, что обнаруженные повреждения (разрыв правой доли печени размером 3 х 2 см и ушиб пра­вой почки) могли быть причинены 6 октября 1997 г. как при сильных уда­рах в область живота и поясницы твердыми тупыми предметами, так и при ударах о твердые тупые предметы при падении. Эти повреждения относят­ся к тяжкому вреду здоровью ввиду опасности их для жизни. Вместе с тем с описанным выше разрывом печени гражданка А. могла некоторое время самостоятельно передвигаться и даже работать.

4. На основании судебно-медицинского исследования и данных исто­рии болезни № 3379 установлено, что у гражданина В., 48 лет, имели ме­сто повреждения в виде перелома основания черепа, ушиба головного моз­га, кровоизлияния под мягкую мозговую оболочку, обширного кровоизлия­ния в мягкие ткани затылочной области, ушибленных ран мягких тканей затылочной области, ушибленной раны нижней губы и ссадин на тыле кис­тей и правой стопе. Все описанные повреждения, имеющиеся у В., могли быть причинены 21 декабря 1997 г. при обстоятельствах, указанных в по­становлении следователя. При этом повреждение нижней губы, по-видимому, могло произойти от удара рукой; повреждения же головы яви­лись следствием падения пострадавшего навзничь вниз по лестнице и удара затылком о ступеньки лестницы.

Ушибленная рана нижней губы и ссадины на кистях и правой стопе сами по себе относятся к легкому вреду здоровью, не повлекшему за собой крат­ковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности. Повреждения головы (перелом основания черепа, ушиб головного мозга и субарахноидальное кровоизлияние) относятся к тяжкому вреду здоровью ввиду опасности их для жизни.

5. На основании судебно-медицинского исследования и данных истории болезни № 2349 установлено, что у гражданки Б., 30 лет, имелась трав­матическая ампутация правого плеча в средней трети. Описанное повреж­дение могло быть причинено 16 февраля 1997 г. при обстоятельствах, ука­занных в постановлении следователя (частями движущегося станка).

По степени тяжести данное повреждение относится к тяжкому вреду здоровью, как повлекшее за собой потерю органа (руки).

6. На основании судебно-медицинского исследования и данных исто­рии болезни № 9381 установлено, что у гражданки В., 36 лет, в настоя­щее время имеется полная неподвижность правого глазного яблока (оф­тальмоплегия), двоение в глазах (диплопия), рубец нижнего века правого глаза, образовавшиеся в результате ранения в области правого глаза 30 де­кабря 1997 г. каким-либо острым режущим предметом, возможно, ножом.

Указанные заболевания при соответствующем лечении могут с течени­ем времени значительно улучшиться, в связи с чем окончательное заключе­ние о тяжести вреда здоровью может быть дано через несколько месяцев (5—6 месяцев).

В настоящее время болезненное состояние правого глаза у гражданки В., по заключению эксперта, дает утрату 35% общей трудоспособности, и поэтому эти повреждения по состоянию на период экспертизы следует от­нести к категории тяжкого вреда здоровью, как повлекшие за собой рас­стройство здоровья, соединенное со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть.

Контрольные вопросы

На какие группы подразделяется тяжкий вред здоровью?

Какие признаки причинения тяжкого вреда здоровью вы знаете?

Какие повреждения относятся к опасным для жизни?

Какие повреждения относятся к неопасным для жизни, но тяжким по последствиям?

Какими статьями УК РФ предусмотрена ответственность за причинение тяжкого вреда здоровью?