4.4. Епілепсія

Епілепсія — це хронічне захворювання, яке виникає в дитячому і юнацькому віці, виявляється у вигляді різноманітних судомних чи без-судомних нападів, а також типових змін особистості, психозів, а у важ­ких випадках — розвитку специфічного слабоумства.

Крім епілепсії епілептичні симптоми і синдроми можуть виявлятися при органічному ураженні головного мозку (судинного, інтоксика­ційного, інфекційного генезу). У цьому разі йдеться не про епілепсію як захворювання, а про симптоматичну епілепсію.

Поширеність епілепсії серед населення— 0,3-0,5 %. Епілепсія на­лежить до захворювань з невиразною етіологією (причиною), хоча багато вчених вважають, що в її походженні велике значення мають спадкові чинники.

Клініка епілептичної хвороби доволі різноманітна, її прояви поді­ляються на три групи станів: короткочасні судомні та безсудомні (па-раксизмальні) стани; гострі та задовгі психози; зміни особистості та слабоумство.

Судомні напади, у свою чергу, поділяються на великі, малі та абор­тивні. Класичним і найтиповішим проявом цього захворювання є ве­ликий епілептичний напад, який виникає без провісників і зненацька для хворого. Тому в осіб, які страждають на епілепсією, іноді можна

61

побачити сліди від укусів язика і губ, невдалих падінь. Перша фаза нападу — аура (провісник судомного нападу) спостерігається при­близно у половині випадків; цей стан не забувається хворими, і вони можуть про нього розповісти.

Найчастіше спостерігаються такі варіанти аур: гострий страх, зо­рові яскраві образи, тактильні й смакові відчуття, голосні звуки, по­силення серцебиття, ядуха, болючі відчуття у грудях і животі, рясний піт, несподіваний біг, обертання навколо осі тіла, тупцювання на од­ному місці, гостра депресія чи відчуття неймовірного щастя, слухові уривчасті галюцинації, відчуття інсценізації.

У стані аури свідомість порушена, тому хворі не можуть запобігти розвитку другої фази епілептичного нападу. Друга фаза — тонічна: хворий падає, м'язи тіла різко скорочуються і стають напруженими, голова закинута. Від різкого скорочення м'язів грудної клітки хворий видає різкий звук, можливе мимовільне сечовипускання і дефекація. Свідомість хворого глибоко потьмарена — зіниці не реагують на світло, зникає болюча і тактильна чутливість. Третя фаза — клоніч-на, коли безладне скорочення м'язів тіла призводить до того, що хво­рий тіпається в судомах, на губах з'являється піна, іноді пофарбована в червоний колір через прикушування язика і щік, обличчя починає кривитися внаслідок скорочення м'язів. Через кілька хвилин судом­ний напад переходить у четверту фазу. Хворий затихає, у нього віднов­люються ритмічний подих і серцебиття. Однак свідомість залишається глибоко потьмареною, можливий термінальний сон або стан психо­моторного збудження з безцільною агресією, шарпанням, прагнен­ням підвестись і піти. Загальна тривалість судомного нападу, включа­ючи ауру, може становити до п'яти хвилин. Після судомного нападу протягом доби, а іноді й більше часу хворі відчувають слабкість, розбитість, пригніченість. Власне судомний напад хворий забуває. Якщо під час нападу випадає одна з фаз, напад вважається абор­тивним.

Малий припадок виникає так само зненацька, як і великий, триває одну-дві хвилини, однак з такими самими фазами. Хворий не встигає впасти, свідомість тьмариться, вимова переривається, з'являються су­домні посмикування окремих м'язів, обличчя блідне, погляд заклякає, спрямовується в одну точку або стає блукаючим. Через короткий час хворий повертається до перерваної розмови чи заняття.

Ще коротший напад називається абсансом; при цьому свідомість відключається на кілька секунд, судом не спостерігається. Про пере-

62

несені епілептичні напади (великі, малі, абсанси) хворі не пам'ятають через порушення свідомості. Частота нападів при епілепсії може бути різною. У разі сприятливого перебігу захворювання вони повторю­ються щонайбільше двічі на рік, у разі несприятливого — кілька разів на місяць чи тиждень, а іноді й кожного дня. Можлива серія судомних нападів (кілька разів на день). Якщо наступний судомний напад ви­никає одразу після попереднього на тлі неповного відновлення свідо­мості, такий стан називається епілептичним статусом. Такі стани не­безпечні для життя хворого і потребують невідкладної медичної допомоги і стаціонарного лікування. Епілепсія може відбуватися як з одним типом нападів, так і з появою у клінічній картині нападів іншого типу, що свідчить про перехід перебігу хвороби в несприятли­ву форму.

Епілептичні еквіваленти — це нетривалі психічні розлади, що ви­никають замість судомного нападу зненацька, без провісників і так само зненацька закінчуються, хоча можуть тривати й довго. До типових епілептичних еквівалентів (пароксизмів) належать дисфорія (афек­тивний пароксизм) і сутінковий розлад свідомості. Дисфорія — рап­това поява гнівно-злісного чи злісно-тужного настрою, часто з агресією і люттю щодо оточуючих. У такі періоди хворі причепливі, конфліктні з найменшого приводу, не знаходять собі місця, виявляють схильність до завдання собі ушкодження (припікають шкіру цигаркою, дряпа­ють, кусають руки або здійснюють руйнівні дії). Вони скаржаться на нездоланне бажання вчинити агресивні дії, відчувають неприємні від­чуття у внутрішніх органах. Якщо переважають депресивні компо­ненти, у хворих виникають утруднення при інтелектуальній діяльності, неможливість зосередитись, неуважність. Дисфорії з підвищеним настроєм трапляються вкрай рідко, при цьому завжди виявляється гнівливий афект, і вони перебігають за типом "гнівливої манії". На висоті розвитку дисфорії свідомість іноді порушується як у разі оглушення.

Найбільше значення в судово-психіатричній практиці мають сутін­кові розлади свідомості, які так само належать до психічних еквіва­лентів судомних нападів, що можуть з'являтися замість таких нападів. Виникають сутінкові розлади свідомості зненацька і в одних випад­ках поведінка хворих залишається зовні впорядкованою, коли вони виявляють формально правильне орієнтування в навколишньому се­редовищі, часі та здатні підтримувати мовний контакт. Часто такий стан змінюється несподіваною агресією, злостивістю, руйнівними дія-

63

ми. Іноді сутінкові стани починаються одразу з великого афективного напруження з перевагою злісного афекту, дезорієнтації в місці, часі, власній особистості й нецілеспрямованого і хаотичного психомотор­ного збудження з агресивними та руйнівними діями.

В окремих випадках у структурі сутінкових розладів свідомості виникають галюцинаторно-маячні симптоми з яскравими зоровими, слуховими та нюховими галюцинаціями. Характерна ознака цих станів полягає в тому, що попри глибоко порушену свідомість хворі здатні виконувати цілеспрямовані дії: перейти вулицю перед транспортом, що рухається, відімкнути ключем двері тощо. Сутінкові розлади сві­домості такого типу можуть тривати від години до кількох днів. Хво­рий виходить з такого стану поступово, зазвичай напад закінчується сном з подальшою амнезією, хоча можливе відновлення в пам'яті уривчастих психопатологічних переживань.

Сутінкові розлади свідомості іноді набирають форми амбулатор­них автоматизмів, коли хворі виходять з будинку, бродяжать, пере­їжджають з міста до міста, часто оговтуються в незнайомому місці й не пам'ятають шляху свого пересування.

Сомнамбулізм (лунатизм, сноходіння) — це амбулаторний авто­матизм, що настає під час сну. Хворі, що перебувають у сутінковому розладі свідомості й у стані амбулаторного автоматизму, становлять підвищену соціальну небезпеку, часто здійснюють важкі протиправні дії, спрямовані проти особистості.

Крім судомних нападів та їх еквівалентів епілепсія завжди прохо­дить зі змінами особистості, що спостерігаються на ранніх етапах за­хворювання і є важливим діагностичним критерієм. Діапазон особис­тісних змін великий і коливається від неявно виражених до глибоких з поступовим формуванням специфічного епілептичного слабоумства. При цьому з'являються загальмованість процесів мислення, схиль­ність до застрягання на малоістотних деталях, утрудненнях при виріз-нюванні основних і другорядних деталей і обставин. Через це хворий розповідає про різні події довго, він стає багатослівним, захоплюєть­ся деталями і ніяк не може розповісти головного. Це утруднює його спілкування з оточуючими і засвоєння нового матеріалу, погіршує відтворення колишнього досвіду. У змінах особистості значне місце займають афективні розлади, коли хворі стають злопам'ятними, уразли­вими, помстливими, надлишково ощадливими. У них можуть з'явитися перебільшена педантичність, пунктуальність, прагнення підтримува­ти чіткий порядок у своїх речах, одязі, домашніх справах. Коливан-

64

ням настрою властива полярність від гнівно-злісного до удаваного улесливо-доброзичливого. Хворі на епілепсію повільні у рухах, скупі на мімічні реакції, одноманітні у поведінці, підкреслено релігійні.

Перебіг епілепсії завжди хронічний, однак можливе зупинення (ста­білізація) процесу під впливом терапевтичних заходів. Лікування хво­рих спрямоване на призупинення судомних нападів та їх еквівалентів і будується за графіком застосування препаратів залежно від виду епі­лептичних нападів та їх частоти. Зовнішні чинники — вживання ал­коголю, стреси, соматичні та інфекційні захворювання, інтоксика­ції — сприяють загостренню епілепсії. При довготривалому перебігу хвороби у хворих формується своєрідне епілептичне слабоумство.

Процес судово-психіатричної оцінки психічних порушень, власти­вих епілептичній хворобі, складний. Утруднення виникають, як пра­вило, при ретроспективному діагностуванні цього захворювання, тому що у процесі експертизи, навіть стаціонарної, не завжди спос­терігаються епілептичні напади та їх еквіваленти. У таких випадках експерти аналізують медичну документацію і дані лабораторних дослід­жень. Електроенцефалографічне дослідження дає змогу в переважній кількості випадків виявити специфічну епілептичну біоелектричну ак­тивність головного мозку, що спостерігається у хворих на епілепсією навіть під час лікування. При встановленні діагнозу необхідно довес­ти наявність чи відсутність тих чи інших судомних нападів або станів порушеної свідомості в момент вчинення особою правопорушення. Під цим оглядом найбільше судово-психіатричне значення мають ве­ликі й малі судомні напади, а також сутінкові розлади свідомості.

Хворим на епілепсію через наявність у них короткочасних станів порушеної свідомості не рекомендується працювати з механізмами, що рухаються, а також на висоті. Однак практика засвідчує, що ці правила іноді порушуються, і хворі на епілепсію іноді отримують пра­ва на керування транспортним засобом.

Велику небезпеку хворі на епілепсію становлять у стані сутінкового розладу свідомості. Особливості психічних розладів у цих хворих вияв­ляються в непрогнозованості часу їх виникнення і характеру перебігу, що може призводити до важких протиправних діянь. До діагностичних ознак належать раптовість виникнення у хворого патологічного стану, незвичайність поведінки, відсутність зрозумілого мотивування вчинків, незвичайна мовна продукція, що відбиває хворобливі переживання, кри­тичний вихід зі стану, відчуття відстороненості щодо вчиненого. Поси­лання підекспертних на незапам'ятовування подій є ознакою сутін-

65

кового стану свідомості тільки в сукупності з іншими ознаками. Підекспертні, які вчинили правопорушення в сутінковому стані, підпадають під поняття тимчасового розладу психічної діяльності медичного критерію формули неосудності. З урахуванням повторю­ваності цих станів і необхідності лікування епілептичної хвороби до таких осіб обов'язково необхідно застосувати примусові заходи ме­дичного характеру. Припинення примусових заходів медичного ха­рактеру і виписування хворих із психіатричних лікарень завжди по­в'язано з ризиком повторення сутінкових станів. Тому такі хворі в подальшому мають постійно спостерігатись у психоневрологічних диспансерах за місцем проживання.

Правопорушення, які було вчинено особою у стані дисфорії, оці­нюються диференційовано залежно від виразності психічних пору­шень. Неосудними визнаються підекспертні, в яких афективні розла­ди в момент вчинення правопорушення перебували на психотичному рівні. Крім того, підлягають екскульпації особи, в яких спостеріга­ються гострі, затяжні хронічні епілептичні психози. Вони підпадають під поняття хронічного психічного захворювання медичного крите­рію неосудності.

Під час судово-психіатричної експертизи оцінюється також часто­та судомних нападів та їх еквівалентів. При констатації великої час­тоти таких станів (понад п'ять разів на місяць) з урахуванням змін особистості та інтелектуально-мнестичних розладів такі хворі визна­ються неосудними.

Неосудними визнаються також особи з ознаками епілептичного слабоумства. Примусові заходи медичного характеру рекомендують їм відповідно до загальних положень.

Особи, які страждають на епілептичну хворобу і засуджені до поз­бавлення волі, підлягають спостереженню й лікуванню в медичних установах у місцях позбавлення волі. При стійкому погіршенні пси­хічного стану з формуванням ознак епілептичного слабоумства хворі можуть бути звільнені від подальшого відбування покарання і направ­лені на лікування до психіатричних установ МОЗ України.

Судово-психіатрична оцінка осіб, які страждають на епілепсію, у цивільному процесі зустрічається вкрай рідко. Як правило, йдеться про загальну дієздатність таких хворих. Хворі можуть бути визнані дієздатними і недієздатними з урахуванням ступеня й виразності сла­боумства. У станах епілептичних нападів та їх параксизмів цивільні угоди укладати забороняється.

66

Хворі на епілепсію іноді стають свідками чи потерпілими у кримі­нальних справах. Судово-психіатрична оцінка їхнього стану щодо їх можливості правильно сприймати обставини і давати правильні свідчення, що мають значення для справи, різниться залежно від стадії перебігу захворювання і виразності психічних порушень.