4.1. Шизофренія

Шизофренічні розлади загалом характеризуються розладами мис­лення і сприйняття, неадекватним чи зниженим афектом. Порушення мислення виникають тоді, коли незначні ознаки предметів чи явищ, які зазвичай приглушені у людини при нормальній цілеспрямованій психічній діяльності, у хворих починають переважати і замінюють адекватніші у конкретній ситуації. При цьому мислення хворого стає нечітким, переривчастим і невиразним, з відчуттям переривання ду­мок чи їх відібранням. Початок захворювання може бути гострим з вираженими порушеннями поведінки або поступовим з наростаючим розвитком хворобливих явищ. Перебіг захворювання (безперервний, приступоподібний, періодичний) супроводжується змінами особис­тості, наростанням специфічного шизофренічного дефекту, різнома­ніттям симптомів і синдромів.

Хоча чітких симптомів при шизофренії не існує, для практичних цілей доцільно поділити їх на групи, які часто поєднуються і стають важливими для діагностики цього захворювання:

50

відлуння думок, вкладання чи відбирання, відкритість думок;

маячення впливу з пасивністю рухів тіла, кінцівок, думок і від­

чуттів; маячне сприйняття довкілля;

слухові галюцинації, які коментують поведінку хворого, обго­

ворюють його і можуть виходити з будь-якої частини його тіла;

стійкі маячні ідеї, такі як ідентифікація себе з релігійними чи

політичними постатями, заяви про надлюдські здібності (наприклад,

про можливість керувати погодою чи про спілкування з інопланетя­

нами);

постійні галюцинації будь-якого сенсорного поля (смакового,

нюхового, зорового, тактильного, вісцерального), які супроводжу­

ються нестійкими, несформованими маячними чи надцінними ідеями

без чіткого емоційного змісту, що можуть з'являтися щодня протягом

тижнів чи навіть місяців;

переривання розумових процесів чи поява думок, які втруча­

ються у роздуми хворих і можуть призвести до розірваності та непо­

слідовності вимови чи появи неологізмів;

кататонічні розлади (збудження, застигання, закляклість, вос­

кова гнучкість, негативізм, мутизм, ступор);

"негативні" симптоми (виражена апатія, бідність мови, зглад-

женість чи неадекватність емоційних реакцій, соціальна відгородже-

ність, зниження соціальної продуктивності);

значна зміна поведінки, що виявляється як втрата інтересів, не-

цілеспрямованість, бездіяльність, самозаглибленість, соціальна аути-

зація.

Типовою вимогою для діагностики шизофренії є наявність у осо­би як мінімум одного чіткого симптому чи двох менш виразних симп­томів, що належать до груп 1-4, або двох симптомів, що належать до груп 5-9, які повинні тривати щонайменше місяць.

Провісники захворювання можуть передувати гострому психотич-ному епізоду протягом тижнів чи навіть місяців. До таких симптомів (провісників) належать втрата інтересу до роботи, соціальної діяль­ності, власної зовнішності, гігієнічних звичок. Ці симптоми можуть поєднуватися з тривогою, страхом, легким ступенем депресії. На по­чатку захворювання часто спостерігаються неврозоподібні розлади, невиразні скарги соматичного характеру, почуття втоми, немотиво­вані зміни настрою, що виникають без об'єктивних причин. Повільний розвиток хвороби дає змогу хворим тривалий час зберігати соціальну адаптацію. Наявність таких симптомів, як збудливість, дратівливість,

51

злостивість, брутальність, нестійкість настрою, схильність до дисфо-рій, навіюваність, які поєднуються з емоційним і вольовим знижен­ням, створюють сприятливе підґрунтя для здійснення різних антисо­ціальних дій. Криміногенність таких хворих посилюється вживанням алкогольних напоїв і наркотичних засобів.

Попри різноманіття симптомів і синдромів шизофренії, це захво­рювання можна поділити на такі форми: параноїдну, гебефренічну, кататонічну.

Клінічна картина параноїдної шизофренії характеризується порів­няно стабільним параноїдним маяченням, що найчастіше супровод­жується розладами сприйняття (слуховими галюцинаціями).

Структура параноїдних синдромів може складатися з таких симп­томів:

маячні ідеї переслідування, відносин і значення; маячні ідеї висо­

кого походження, особливого призначення, тілесних змін чи рев­

нощів;

слухові галюцинації загрозливого чи імперативного характеру

(можуть виникати зорові галюцинації, але вони рідко є основ­

ним симптомом);

нюхові чи смакові галюцинації, сексуальні чи інші тілесні від­

чуття.

Крім того, на гострих стадіях захворювання можуть виявлятись розлади мислення, певна емоційна неадекватність і розлади настрою, зокрема дратівливість, раптовий гнів, страхи, підозрілість.

Гебефренічна шизофренія — це форма захворювання, коли явно ви­ражені емоційні зміни: неглибокий і неадекватний афект, що супровод­жується хихиканням, самовдоволенням, самопоглиненою посмішкою, величними манерами, кривлянням, витівками, іпохондричними скар­гами і постійним повторюванням висловлювань. Крім виражених емоційних змін при цій формі шизофренії спостерігаються фраг­ментарні й нестійкі маячні ідеї та галюцинації, безвідповідальна і непередбачувана поведінка, дезорганізовані, переривчасті мис­лення і вимова, тенденція до ізоляції і безцільної поведінки, поз­бавленої емоційного забарвлення. Ця форма шизофренії починає виразно виявлятись у віці 15-25 років і має негативний прогноз че­рез швидке розвинення "негативних" симптомів, спрощений афект і втрату спонукань.

Потяг і рішучість у таких хворих втрачаються, цілі втрачені, пове­дінка стає безцільною і безглуздою. Поверхневе і манірне захоплення

52

релігією, філософією та іншими різноманітними теоріями створюють труднощі для стеження за думкою хворого.

Кататонічна шизофренія характеризується такими розладами:

ступором (зниження реакцій на довкілля, зниження спонтанних

рухів і активності) або мутизмом;

збудженням (безцільна моторна активність, не підвладна зов­

нішнім стимулам);

застигання, закляклість (добровільне прийняття і утримання не­

адекватної чи вигадливої пози);

негативізмом (безглуздий опір чи рух у протилежному напрям­

ку у відповідь на всі інструкції або спроби змінити позу чи зру­

шити хворого з місця);

ригідністю (утримання пози у відповідь на спробу змінити її);

восковою гнучкістю (утримання частин тіла у штучно створеній

позі);

автоматичною підкореністю і персеверацією.

З невідомих причин нині кататонічна шизофренія рідко спостері­гається в індустріально розвинених країнах.

Постшизофренічна депресія виникає як наслідок перенесеної ши­зофренії, коли окремі шизофренічні симптоми ще зберігаються, але не домінують у клінічній картині захворювання; при цьому на перше місце висуваються різні за вираженістю депресивні стани з підвище­ним суїцидальним ризиком.

Резидуальна шизофренія характеризується виразними негативни­ми шизофренічними симптомами (психомоторне уповільнення, зни­жена активність, емоційна згладжуваність, пасивність, відсутність іні­ціативи; бідність мови як за змістом, так і за кількістю слів; бідність міміки; слабка модуляції голосу, невиразність пози); недостатність навичок самообслуговування і соціальної продуктивності; наявність у минулому хоча б одного виразного психотичного епізоду, який від­повідав критеріям шизофренії; наявність періоду (хоча б в один рік), коли інтенсивність і частота виразних симптомів (маячення, галюци­нації) були або мінімальними, або значно скороченими за наявності негативних шизофренічних симптомів; відсутність деменції чи іншої мозкової патології; відсутність хронічної депресії чи явищ госпіталіз-му, що пояснювало б наявність негативних порушень.

Проста шизофренія виявляється поступовим прогресуючим роз­витком чудернацької поведінки, нездатністю відповідати вимогам сус­пільства, зниженням загальної продуктивності. Маячні розлади і

53

галюцинації можуть не спостерігатися. Для цієї форми шизофренії ха­рактерні негативні ознаки резидуальної шизофренії (спрощення афекту, втрата спонукань тощо), що розвиваються без попередніх виразних психотичних симптомів. Такі хворі стають самопоглиненими, леда­чими, втрачають будь-яку мету, а при зростаючій соціальній бідності може виявитися бродяжництво. У цю групу входить також сенестопа-тична шизофренія.

Шизотиповий розлад характеризується неадекватним чи стрима­ним афектом, хворі виглядають емоційно холодними і відчуженими; їх поведінка, зовнішній вигляд чудакуваті, ексцентричні чи дивні; хворі погано контактують з оточенням, виявляється тенденція до соціаль­ної відгороженості; мають дивні переконання чи магічне мислення, що впливають на поведінку і стають несумісними із субкультураль-ними нормами; виникають підозрілість, чи параноїдні ідеї; нав'язливі міркування без внутрішнього опору, часто з дисморфофобічним, сек­суальним чи агресивним змістом; незвичайні феномени сприйняття, у тому числі соматосенсорні (тілесні) чи інші ілюзії, деперсоналізація чи дереалізація; мислення аморфне, докладне, метафоричне, гіперде-талізоване чи стереотипне, що виявляється дивною, вигадливою мо­вою без вираженої переривчастості; транзиторні психотичні епізоди з ілюзіями, слуховими чи іншими галюцинаціями, маячноподібними ідеями, які виникають, як правило, без зовнішньої провокації.

Розлад має хронічний характер з коливаннями інтенсивності. Точ­ний початок захворювання важко визначити, а перебіг має характер особистісних розладів. Найчастіше розлади зустрічаються в осіб, які генетично пов'язані із хворими на шизофренією. До цієї групи вхо­дять погранична, латентна та псевдоневротична шизофренія, а також шизотиповий особистісний розлад.

Судово-психіатрична оцінка. Майже половина підекспертних, які піддавалися судово-психіатричній експертизі у кримінальних спра­вах і були визнані неосудними, страждали на шизофренію. Визнання особи, яка страждає на шизофренію з різним типом перебігу, нео­судною чи осудною залежить від багатьох чинників (клінічна карти­на психозу; виразні зміни особистості, що виникли внаслідок за­хворювання; симптоми дефекту в емоційній, вольовій і когнітивній сферах).

Особи, які страждають на шизофренію, визнаються неосудними тоді, коли захворювання має хронічний перебіг і навіть ремісія (по­ліпшення стану) має нестійкий і неглибокий характер.

54

Якщо правопорушення вчинене хворим на шизофренію в період стійкої ремісії без виразних змін особистості, зазвичай він визнається осудним. Це рішення приймається тоді, коли ремісія без помітних осо­бистісних змін тривала довго, а хворий був добре соціально адапто­ваний, і його психічний стан у психотравмуючій ситуації, яка пов'я­зана із судово-слідчим розслідуванням, не погіршувався.

При виникненні шизофренії після вчинення правопорушення чи у період перед винесенням вироку, чи під час перебування в місцях поз­бавлення волі хворі звільняються від відбування покарання, хоча сто­совно інкримінованих їм дій вони були визнані осудними. Таких хво­рих за рішенням суду направляють до психіатричних лікарень для здійснення примусових заходів медичного характеру.

Під час судово-психіатричного огляду хворі на шизофренію іноді вдаються до дисимуляції наявних у них психічних порушень. Це най­частіше спостерігається у хворих з депресивними і маячними розладами. Такі особи всіляко намагаються довести, що вони психічно здорові, вважаючи за краще нести відповідальність за вчинене правопорушення, ніж бути визнаними психічно хворими.

Великі утруднення виникають при розпізнаванні клінічної картини шизофренії на початкових її етапах, а також при млявому її перебігу, коли переважають психопато- та неврозоподібні розлади. У цьому разі часто недооцінюється ступінь змін особистості і переоцінюється зна­чення психотравмуючих факторів. Визнані осудними такі особи мо­жуть тривалий час перебувати в місцях позбавлення волі, відбувати покарання, а потім у результаті загострення хвороби чи наявних у них змін особистості вчинити повторні суспільно небезпечні дії.

Здатність свідків і потерпілих, які страждають на шизофренію, бра­ти участь у судово-слідчому процесі, правильно сприймати обставини у справі й давати про них правильні показання обов'язково повинна оцінюватися з урахуванням збережених сторін їхньої психічної діяль­ності, а також залежно від характеру аналізованої кримінальної ситу­ації, учасниками якої вони виявилися. Якщо зазначені принципи буде взято за основу, цивільні права психічно хворих — потерпілих і свід­ків — завжди дотримуватимуться.

Часто хворі на шизофренію піддаються судово-психіатричному огляду в цивільному процесі під час вирішення питань їхньої дієздат­ності і встановлення над ними опіки. Необхідність охорони прав пси­хічно хворих під час вирішення питань профілактики суспільно не­безпечних дій і становлять основну мету і значення цих експертиз.

55

Експертні оцінки осудності й дієздатності в окремих випадках мо­жуть відрізнитися. Питання про дієздатність розглядається як здатність особи розуміти значення своїх дій і керувати ними і найчастіше скеро­вується в майбутнє (майнові угоди, шлюбні відносини, виховання дітей), а осудність завжди пов'язана з конкретним періодом у минулому.