Глава V. Страховые случаи

Статья 4. Страховые случаи

Комментарий к абз.1 ст.4

Определение понятия "страховой случай" дано в п.2 ст.9 Федерального закона "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (в редакции Федерального закона от 31 декабря 1997 г. N 157-ФЗ).

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

При страховом случае с имуществом страховая выплата производится в виде страхового возмещения, при страховом случае с личностью страхователя или третьего лица - в виде страхового обеспечения (п.3 ст.9 вышеназванного Закона).

Исчерпывающий перечень страховых случаев по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья застрахованных определен в ст.4 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ. Существуют разные взгляды на природу этих страховых случаев.

Свою характеристику всем страховым случаям дает М.А. Ковалевский: "все они являются травмами (несчастными случаями) и заболеваниями"*(23). Правда, он никак не обосновывает такое заключение, считая, что так "можно заключить из их перечня". Вряд ли можно с этим согласиться. Смерть застрахованного или установление инвалидности застрахованному нельзя отнести ни к травме, ни к инвалидности. По всей видимости, он имел в виду не сами страховые случаи, а тот объем повреждений здоровья застрахованных, которые явились причинами страховых случаев.

Все страховые случаи М.А. Ковалевский условно делит на две группы:

1) производственные травмы (несчастные случаи на производстве) и профессиональные заболевания, т.е. те травмы и заболевания, которые произошли (возникли) в связи с военной и аналогичной ей службой;

2) определенные травмы (несчастные случаи) и заболевания, не связанные с военной службой и аналогичной ей службой, но произошедшие (возникшие) в период прохождения военной и аналогичной ей службы.

Обоснование подобного условного деления не дается. Трудно понять, как были определены отличительная черта первой группы - "в связи с военной и аналогичной ей службой" и отличительный признак второй группы - "отсутствие их связи с военной службой и аналогичной ей службой". Столь произвольное выделение отличительных признаков и деление по ним всех страховых случаев на две группы явно противоречит нормам закона.

Федеральный закон N 52-ФЗ иначе определяет отличительные черты страховых случаев. Он делит все страховые случаи на две группы:

- случаи непосредственного получения застрахованными лицами повреждения здоровья в период прохождения военной службы, которые сами по себе являются страховыми случаями (легкое увечье, тяжелое увечье);

- случаи, являющиеся следствием повреждения здоровья, полученного застрахованными лицами в период прохождения военной службы (смерть, установление инвалидности, досрочное увольнение с военной службы).

Обе группы страховых случаев характеризует единый признак - их причиной является повреждение здоровья, полученное в период прохождения военной службы.

Утверждение о том, что повреждение здоровья произошло в связи с военной и аналогичной службой означает одно - именно военная и аналогичная служба явилась причиной полученных повреждений здоровья. Так ли это?

При ответе на данный вопрос необходимо руководствоваться нормативными правовыми актами, определяющими органы, которые занимаются установлением причинной связи повреждений здоровья, в частности, военнослужащих с военной службой.

В соответствии со ст.51 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан причинную связь повреждения здоровья военнослужащих, граждан, уволенных из Вооруженных Сил, с военной службой определяет только военно-врачебная экспертиза. Данная норма Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан актуальна не только для бывших военнослужащих, но и для сотрудников органов внутренних дел, сотрудников налоговой полиции. Положение о военно-врачебной экспертизе, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. N 123, устанавливает порядок определения военно-врачебными комиссиями причинной связи повреждения здоровья не только у военнослужащих Министерства обороны Российской Федерации, но и других ведомств.

Примечание

В данном случае для анализа ситуации, связанной с характеристикой страховых случаев, используется постановление Правительства Российской Федерации от 20 апреля 1995 г. N 390, которое действовало в период обоснования своей позиции М.А. Ковалевским.

25 февраля 2003 г. Правительством Российской Федерации принято новое постановление "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" N 123. Увеличилось количество формулировок, в которых определяется причинная связь повреждения здоровья военнослужащих с военной службой, несколько изменились сами формулировки. Однако суть подхода к определению указанной причинной связи осталась прежней.

Статьей 41 Положения о военно-врачебной экспертизе определены формулировки причинной связи повреждения здоровья военнослужащего с военной службой.

ВВК выносит заключение о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний в формулировке "заболевание получено в период военной службы", если:

- заболевание возникло у освидетельствуемого в период прохождения военной службы (военных сборов), службы в органах либо достигло в указанный период степени тяжести, которая изменяет категорию годности или приводит к негодности (в том числе временной) освидетельствуемого к военной службе, службе в органах, а также при хронических, медленно прогрессирующих заболеваниях, диагностированных до истечения одного года после увольнения с военной службы, службы в органах, если начало заболевания можно отнести к периоду прохождения военной службы (военных сборов), службы в органах;

- заболевание возникло в период прохождения освидетельствуемым военной службы (военных сборов) в воинских частях, не входивших в состав действующей армии, или службы в органах, не входивших в состав действующей армии, либо до его убытия за границу, в государство, где велись боевые действия, и служба в этом государстве не оказала влияния на имевшееся заболевание и категорию годности к военной службе, службе в органах;

- увечье (ранение, травма, контузия) получено освидетельствуемым в результате несчастного случая, не связанного с исполнением обязанностей военной службы (служебных обязанностей);

- увечье (ранение, травма, контузия) получено в период прохождения военной службы (военных сборов), службы в органах, но на момент освидетельствования документы об обстоятельствах получения увечья (ранения, травмы, контузии) отсутствуют.

Ни одно из приведенных оснований вынесения заключения не содержит указания на то, что причиной полученного повреждения здоровья является именно военная служба. Нет абсолютно здоровых людей. Военнослужащий, как и любой другой гражданин, может получить любое заболевание, любое повреждение здоровья. То, что на момент получения повреждения здоровья гражданин является военнослужащим, не означает обязательной связи повреждения здоровья с военной службой. Нередки случаи получения военнослужащим повреждения здоровья и на даче, и в отпуске, и при других обстоятельствах, никак не связанных с военной службой.

Следовательно, совершенно необоснованно приведенное выше утверждение о том, что есть группа страховых случаев по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья, которые характеризует их непосредственная связь с военной службой.

Итак, только после наступления одного из страховых случаев по обязательному государственному личному страхованию застрахованные (выгодоприобретатели) начинают оформлять все необходимые документы для представления страховщику и получения денежных сумм.

Прежде всего следует отметить, что не всякое повреждение здоровья, в том числе и не всякая смерть, является страховым случаем. В связи с этим вполне обоснованным представляется месячный срок, который дается, например, воинским командирам и начальникам для оформления документов по страховому случаю и представления их страховщику (п.18 Инструкции, утвержденной приказом министра обороны Российской Федерации от 10 октября 1998 г. N 455). Ранее данный срок исчислялся тремя днями.

В указанный срок командир (начальник) имеет возможность собрать всю необходимую информацию о полученном военнослужащим повреждении здоровья и связанных с этим обстоятельствах (на основании материалов расследования, медицинских документов) и установить, является или нет полученное застрахованным повреждение здоровья (его смерть) страховым случаем. Если действительно произошел страховой случай, определенный законом, командир (начальник) оформляет необходимые документы и направляет их страховщику для производства выплат страховых сумм.

Федеральным законом N 52-ФЗ определены, условно говоря, 4 группы страховых случаев. Рассмотрим более подробно эти страховые случаи.

Комментарий к абз.2 ст.4

Застрахованными по первой группе страховых случаев являются как действующие военнослужащие, сотрудники органов внутренних дел, граждане, проходящие военные сборы, так и граждане, со дня увольнения которых со службы (со дня исключения их из списков личного состава части), с военных сборов, прошло не более года.

В большинстве случаев смерть застрахованного, наступившая в период прохождения военной службы (службы), является страховым случаем. Другими словами, главным условием, определяющим смерть застрахованного как страховой случай, является то, что дата его смерти, указанная в свидетельстве о смерти, входит в строго обозначенный период, который определен нормами закона. Например, от начала военной службы (п.10 ст.38 Федерального закона "О воинской обязанности и военной службе") до ее окончания (п.11 ст.38 этого Закона).

Статьей 10 Федерального закона N 52-ФЗ (абз.4 п.1) определено, что страховщик освобождается от выплаты страховой суммы, если страховой случай является результатом доказанного судом самоубийства застрахованного лица. Законодатель более жестко по сравнению с ранее действовавшими нормами и однозначно определил отсутствие права на страховку у членов семей застрахованных-самоубийц. Нормы, ранее регулировавшие рассматриваемые страховые правоотношения (постановление Правительства Российской Федерации 1993 г. N 295), таких запретов не имели.

Законодатель определил и особое условие - страховщик не освобождается от выплаты страховой суммы в случае смерти застрахованного лица, если смерть последнего наступила вследствие самоубийства и к этому времени застрахованное лицо находилось на военной службе не менее 6 месяцев либо если смерть застрахованного лица явилась результатом доказанного судом доведения до самоубийства, независимо от срока нахождения застрахованного лица на военной службе (абз.5 п.1 ст.10 Федерального закона N 52-ФЗ).

В п.1 ст.10 указанного Закона определены также и другие условия, когда страховщик освобождается от выплаты страховой суммы. Это предусмотрено в тех случаях, когда страховой случай:

- наступил вследствие совершения застрахованным лицом деяния, признанного в установленном судом порядке общественно опасным;

- находится в установленной судом прямой причинной связи с алкогольным, наркотическим или токсическим опьянением застрахованного лица;

- является результатом доказанного судом умышленного причинения застрахованным лицом вреда своему здоровью.

Для другой категории застрахованных, указанных в первой группе страховых случаев (граждане, со дня увольнения которых с военной службы, службы или со дня окончания военных сборов прошло не более года), условия, определяющие их смерть как страховой случай, иные. Для них обязательным условием является наступление смерти вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (военных сборов). В подобных случаях подтверждение причинной связи повреждения здоровья гражданина, приведшего к смерти, с военной службой определяется государственной службой медико-социальной экспертизы (постановление Правительства Российской Федерации от 13 августа 1996 г. N 965) и отражается в заключении данного учреждения, которое представляется страховщику (п.2 Перечня документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы : утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 28 июля 1998 г. N 855).

Кроме того, определение причинной связи увечий и заболеваний, в том числе и приведших к смерти бывших военнослужащих до истечения одного года после увольнения с военной службы, входит в полномочия военно-врачебных комиссий (подп."г" п.3 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. N 123

Некоторые командиры воинских частей, военные комиссары, другие руководители и начальники испытывают затруднения при оценке обстоятельств, не определенных как страховой случай. Нередки случаи, когда они оформляют и представляют страховщику документы по такому, по их мнению, "страховому случаю", как признание застрахованного безвестно отсутствующим. Видимо, считается, что таким образом они оказывают посильную помощь членам семьи безвестно отсутствующего. Но подобное незнание закона приводит к тому, что члены семьи безвестно отсутствующего ждут получения страховых сумм, а от страховщика приходит ответ, что документы ошибочно представлены не по страховому случаю.

В данной ситуации членам семьи необходимо добиваться того, чтобы суд объявил застрахованного умершим. В соответствии со ст.45 ГК РФ гражданин может быть объявлен судом умершим при определенных условиях. При этом необходимо иметь в виду, что законодательством предусмотрены и более сокращенные, чем указанные в ГК РФ, сроки отсутствия гражданина для признания его умершим. Сокращенный шестимесячный срок для объявления гражданина умершим применяется, если гражданин пропал без вести при обстоятельствах, угрожающих смертью или дающих основания предполагать его гибель от определенного несчастного случая. Исходя из этого, членам семьи необходимо представить в суд максимальное количество доказательств, подтверждающих одно из вышеуказанных обстоятельств. Порядок подачи в суд заявления об объявлении гражданина умершим и рассмотрения дела судом аналогичен порядку производства по делам о признании гражданина безвестно отсутствующим.

Комментарий к абз.3 ст.4

Вторая группа страховых случаев связана с фактом установления застрахованным лицам инвалидности в период службы либо до истечения одного года после увольнения со службы (после окончания военных сборов). Если гражданин уволен из Вооруженных Сил Российской Федерации, МВД России по заболеванию, полученному в период прохождения службы, то комментируемый Закон гарантирует ему право на получение страховой суммы только в случае установления инвалидности в течение года после увольнения.

В соответствии с п.11 ст.38 Федерального закона "О воинской обязанности и военной службе" окончанием военной службы считается день исключения военнослужащего из списков личного состава воинской части. Именно с этого дня и будет отсчитываться годичный срок.

При наличии оснований врачи медицинского учреждения, где застрахованный находится на медицинском учете, оформляют посыльный лист для освидетельствования в учреждениях (бюро) медико-социальной экспертизы - МСЭК (прежние ВТЭК). В соответствии с п.8 Положения о признании граждан инвалидами, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 13 августа 1996 г. N 965, учреждение здравоохранения направляет в установленном порядке гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и дефектами. Кроме того, п.11 Положения предусмотрено, что в случае отказа учреждения здравоохранения в направлении на медико-социальную экспертизу лицо или его законный представитель имеет право обратиться в бюро медико-социальной экспертизы самостоятельно при наличии медицинских документов, подтверждающих нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и дефектами, и связанное с этим ограничение жизнедеятельности.

Принципиальное значение имеет день установления инвалидности. В справке МСЭК об установлении инвалидности есть строка - "дата освидетельствования". Если в ней стоит одна дата, то не представляет трудности определить, например, что инвалидность наступила в период одного года после увольнения военнослужащего из Вооруженных Сил (исключения из списков личного состава части). Но нередки случаи, когда освидетельствование органами МСЭК при установлении группы инвалидности занимает несколько дней, а иногда и месяц. В таких случаях в соответствующей строке указывается начало и конец освидетельствования, например: "10.03.2003 г. - 15.04.2003 г.".

Возникает вопрос: какая же дата считается днем установления инвалидности? Ответ дает п.19 Положения о признании граждан инвалидами, в котором однозначно указано, что датой установления инвалидности является день поступления в учреждение МСЭК заявления гражданина о признании его инвалидом с прилагаемыми к нему документами. Таким образом, в приведенном примере днем установления инвалидности является 10 марта 2003 г.

Достаточно часто у застрахованных лиц ситуация складывается таким образом, что инвалидность устанавливается по прошествии года после увольнения (нередки случаи, когда инвалидность устанавливается буквально на следующий день после истечения года после увольнения). В такой ситуации застрахованный начинает отстаивать свои права на страховую сумму, пытаясь доказать, что случай установления ему инвалидности является страховым. При этом, получив отказ от страховщика, застрахованный продолжает бороться за свои права в инстанции, которая, как он считает, может разрешить любой вопрос, в том числе и подобный. Застрахованный обращается в суд с заявлением, в котором просит изменить дату установления инвалидности так, чтобы она входила в срок до истечения года после его увольнения.

Согласно ст.265 ГПК РФ суд устанавливает факты, имеющие юридическое значение, только при невозможности получения заявителем в ином порядке надлежащих документов, удостоверяющих эти факты. В судебном порядке не могут рассматриваться, в частности, заявления об установлении группы инвалидности и времени ее наступления. Законодательством определен порядок установления группы инвалидности и дня инвалидности (п.19 Положения о признании граждан инвалидами) и если гражданину будет установлена инвалидность и определен день ее установления, то он получает соответствующую справку МСЭК.

Для граждан, уволенных из Вооруженных Сил Российской Федерации, органов МВД России, принципиальным и юридически значимым фактом при определении конкретного случая установления инвалидности страховым случаем является наличие причинной связи повреждения здоровья, приведшего к инвалидности, с военной службой (службой), т.е. застрахованному должна быть установлена инвалидность вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (наличие данного факта важно и при определении права выгодоприобретателей на страховую выплату по случаю смерти застрахованного лица в течение года после увольнения со службы).

Значит ли это, что если МСЭК выносит заключение о том, что гражданин во время службы получил военную травму либо заболевание получено освидетельствуемым при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС (ст.41 постановления Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. N 123), и эти заключения вместо требуемого (заболевание получено в период военной службы) указаны в качестве причинной связи в справке МСЭК, то он не будет иметь право на страховую сумму? Конечно же, нет. Ведь указанные формулировки используются в случаях, когда повреждение здоровья застрахованный получил непосредственно при исполнении обязанностей военной службы и указанные причинные связи более весомы и значимы, чем та, которая определена законом.

Гражданин не будет иметь права на страховую сумму по случаю установления инвалидности только тогда, когда МСЭК вынесет заключение в формулировке "общее заболевание".

Комментарий к абз.4, 5 ст.4

Третья группа страховых случаев связана с получением застрахованным лицом в период прохождения службы тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии). Перечень этих увечий (ранений, травм, контузий) определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855, и для подтверждения факта такого повреждения здоровья застрахованный должен представить соответствующую справку ВВК (п.5 Перечня). Необходимо отметить, что это единственная из всех групп страховых случаев, где в качестве повреждения здоровья определено только увечье (ранение, травма, контузия) и нет никакого заболевания. Этот вопрос весьма актуален для военнослужащих, которые госпитализируются по каким-либо заболеваниям (сердечным, язвенным и др.), полученным в период военной службы. Заболевания после пребывания в госпитале не исчезают, а со временем обостряются и приносят не меньше страданий, чем, например, травма. Но сам по себе факт получения такого заболевания не является страховым случаем и не предусмотрен Перечнем.

Четвертая группа страховых случаев связана с юридическими фактами, имеющими отношение как к причинной связи повреждения здоровья, по которому военнослужащий-призывник увольняется из армии, так и к конкретной категории годности его к службе, которую также определяет ВВК.

Причинная связь повреждения здоровья застрахованного с военной службой такая же, как и в предыдущей группе страховых случаев - увечье (ранение, травма, контузия) или заболевание должны быть получены в период военной службы. О возможности наличия и других формулировок причинной связи повреждения здоровья, дающих право на страховую сумму, говорилось ранее.

Следует отметить, что рассмотренный подход к наличию определенной причинной связи повреждения здоровья застрахованного с военной службой при рассмотрении судебных споров подтверждает и судебная практика.

В Мещанский межмуниципальный суд г.Москвы обратился гр. С. с исковым заявлением, в котором требовал взыскать со страховщика страховую сумму в размере 5 окладов денежного содержания. Истец утверждал, что у него произошел страховой случай, так как он был уволен из Вооруженных Сил Российской Федерации по заболеванию (шизофрения), полученному в период прохождения военной службы.

В ходе судебного заседания судом были исследованы факты, имеющие значение для дела, в том числе и свидетельство о болезни бывшего военнослужащего с заключением ВВК о причинной связи психического заболевания застрахованного с военной службой.

Суд установил, что заболевание истца было определено ВВК как "общее заболевание", т.е. заболевание не связано вообще со службой в Вооруженных Силах. Это свидетельствовало о том, что его утверждения о наличии страхового случая совершенно необоснованны. Рассуждения истца о том, каким образом в таком случае он, психически нездоровый гражданин, был призван в Вооруженные Силы, а также его претензии к военно-врачебной комиссии, судом не были признаны относящимися к делу, так как в судебном заседании рассматривались конкретные требования истца к страховщику, который вопросами призыва в армию и освидетельствования призывников не занимается. Суд не признал рассмотренный случай страховым и отказал истцу в удовлетворении его требований.

Кроме причинной связи, для указанной категории застрахованных лиц важна и степень годности их к военной службе. Законодатель определил только одну степень годности, дающую право на страховую сумму: застрахованный должен быть признан ВВК ограниченно годным к военной службе.

Подобная редакция указанной нормы вызывает законные вопросы. В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. N 123 при освидетельствовании военнослужащих, в том числе и при увольнении из армии, ВВК могут установить одну из пяти категорий годности:

- А - годен к военной службе;

- Б - годен к военной службе с незначительными ограничениями;

- В - ограниченно годен к военной службе;

- Г - временно не годен к военной службе;

- Д - не годен к военной службе.

Категория "Д" дается ВВК в случаях самого тяжелого повреждения здоровья военнослужащего. Однако из пяти категорий годности применительно к страховым случаям законодатель выбрал одну, и не самую тяжелую.

Если застрахованный (при наличии других оснований) будет признан негодным к военной службе, он будет иметь право на страховую сумму или нет? Отрицательный ответ вряд ли будет обоснован. При решении вопроса о выплате страховой суммы в подобном случае страховщик, вероятно, будет исходить из того, что законодатель указал в законе как бы "нижнюю" границу нормы, начиная с которой застрахованный приобретает право на страховую сумму. Если право на страховку в соответствии с нормой закона имеет застрахованный, признанный ограниченно годным к военной службе, то гораздо больше прав на страховку у застрахованного, признанного негодным к военной службе.

Наконец, следует обратить внимание и на то, что в четвертой группе страховых случаев застрахованными являются только военнослужащие, проходящие службу по призыву в Вооруженных Силах Российской Федерации и внутренних войсках МВД России. На военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, начальствующий состав органов внутренних дел данная группа страховых случаев не распространяется.