ГЛАВА  23

Федеральный и территориальные фонды

обязательного медицинского страхования РФ

23.1 Сущность и организация финансирования

        медицинского страхования

Фонды обязательного медицинского страхования представляют собой централизованные источники финансовых ресурсов для целей меди­цинского страхования как формы социальной защиты населения. Фонды обеспечивают аккумулирование денежных средств на обяза­тельное медицинское страхование, финансирование государственной системы обязательного медицинского страхования.

Задачи медицинского страхования — гарантировать гражда­нам при возникновении страхового случая получение медицин­ской помощи за счет накопленных средств и проводить профи­лактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обя­зательном и добровольном. Обязательное медицинское страхова­ние является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возмож­ности в получении медицинской и лекарственной помощи, пре­доставляемой за счет средств обязательного медицинского стра­хования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и других услуг сверх установленных программами обязательного медицинского стра­хования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Коллективное страхование осу­ществляется в соответствии с социальными программами развития предприятий и является дополнительным к обязательному государственному страхованию.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями являются:

• при обязательном медицинском страховании для нерабо­тающего населения — исполнительные органы власти субъектов РФ, местная администрация, для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, ли­ца, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий;

•  при добровольном медицинском страховании — отдель­ные граждане или предприятия, представляющие интере­сы граждан.

Страховые медицинские организации — это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие соответ­ствующую лицензию.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхо­вания являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институ­ты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицин­ской помощи при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование осуществляется путем заключения договора между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заклю­ченному договору в соответствии с законодательством.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса. Каждый гражда­нин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоя­тельно, получает страховой медицинский полис, находящийся на руках у застрахованного лица.

Граждане РФ имеют право на:

•  выбор медицинской страховой организации;

• выбор медицинского учреждения и врача;

•  получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

• получение медицинских услуг, соответствующих по объ­ему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

• возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условия­ми договора.

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, имеют Такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ. Медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусто­ронних соглашений РФ со странами пребывания граждан. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане РФ.

Страхователь имеет право на: свободный выбор страховой организации; контроль за выполнением условий договора меди­цинского страхования; возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном меди­цинском страховании в соответствии с условиями договора. Предприятие-страхователь, кроме того, имеет право на привле­чение средств за счет прибыли предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

В обязанности страхователя входит: заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией; вносить страховые взносы в порядке, установлен­ном законом и договором медицинского страхования; в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагопри­ятных факторов воздействия на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:

• средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и органов местного самоуправления;

• средства государственных и общественных организаций, предприятий;

•  личные средства граждан;

• безвозмездные и благотворительные взносы и пожертво­вания;

•  доходы от ценных бумаг;

•  кредиты банков и других кредиторов;

•  другие источники.

Из этих средств формируются самостоятельные фонды здравоохранения и фонды медицинского страхования.

Финансовые ресурсы государственной, муниципальной систем здравоохранения предназначены для реализации единой политики в области охраны здоровья населения. Они направляются на:

•  финансирование мероприятий по разработке и реализа­ции целевых программ;

•  обеспечение профессиональной подготовки кадров;

•  финансирование научных исследований;

• развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения;

• субсидирование конкретных территорий с целью вырав­нивания условий оказания медицинской помощи населе­нию по обязательному медицинскому страхованию;

•  оплату особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

• финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

•  оказание медицинской помощи при массовых заболева­ниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и других целей в области охраны здоровья населения. Финансовые средства государственной системы обязатель­ного медицинского страхования формируются за счет отчисле­ний страхователей на обязательное медицинское страхование.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является государственным некоммерческим учреждением.     

Основными задачами фонда являются:

• финансовое обеспечение установленных законодательст­вом прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования;

• обеспечение финансовой устойчивости системы обяза­тельного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской по­мощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицин­ского страхования;

• аккумулирование финансовых средств фонда для обеспе­чения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства фонда являются федеральной собст­венностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъ­ятию не подлежат. Они образуются за счет:

• части страховых взносов хозяйствующих субъектов и дру­гих организаций на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых федеральным законом;

• ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;

•  добровольных взносов юридических и физических лиц;

•  доходов от использования временно свободных финансо­вых средств;

•  нормированного страхового запаса фонда;

•  поступлений из других источников.

Временно свободные финансовые средства фонда размеща­ются в банковских депозитах и могут использоваться для приоб­ретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. До­ходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса фонда направляют­ся на финансирование только тех мероприятий, которые осуще­ствляются в соответствии с задачами фонда.

Затраты на содержание фонда, создание и поддержание его материально-технической базы осуществляются в пределах средств, предусмотренных на эти цели его бюджетом.

Финансовые средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из феде­рального бюджета на следующий год не учитываются.

Фонд ежегодно разрабатывает бюджет и отчет о его испол­нении, которые по представлению Правительства РФ утвержда­ются федеральным законом.

Управление фондом осуществляется коллегиальным органом — правлением и постоянно действующим исполнительным орга­ном — директором.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхова­ния создаются законодательными и исполнительными органами власти субъектов РФ. Финансовые средства и имущество всех фондов обязательного медицинского страхования находятся в федеральной собственности.

Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финансирование государственной, муниципальной систем здравоохранения, не облагаются налогами. Федеральный и тер­риториальные фонды обязательного медицинского страхования освобождаются от уплаты налогов по доходам от основной дея­тельности.

23.2. Страховые медицинские организации

         и учреждения

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и меди­цинские учреждения не имеют права быть учредителями страхо­вых медицинских организаций, но они имеют право владеть ак­циями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не превышает 10% общего пакета акций страховой медицинской организации.

Страховая медицинская  организация  наделена  следующими правами и обязанностями:

• выбирать медицинские учреждения для оказания меди­цинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских учреждений; устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявлять в судебном порядке иск медицинскому уч­реждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального ущерба, причи­ненного застрахованному по их вине;

• осуществлять деятельность по обязательному медицин­скому страхованию на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию; заключать договоры на ока­зание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или другими учреждениями; с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы; осуществлять возврат части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования; контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; защищать интересы застрахованных лиц.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицин­ского страхования, соответствующего действующим условиям страхования.

Государственная лицензия на право заниматься медицин­ским страхованием выдается органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспе­чивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации. Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населе­ния осуществляют органы исполнительной власти субъектов РФ и местного самоуправления за счет средств, предусматриваемых и соответствующих бюджетах при их формировании на соответ­ствующие годы. При недостатке средств местного бюджета стра­ховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов.

Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. Его размер составляет 3,6%, из них 0,2% — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Добровольное меди­цинское страхование осуществляется за счет прибыли предпри­ятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское стра­хование устанавливаются по соглашению сторон. От уплаты взносов на обязательное медицинское страхование освобожда­ются общественные организации инвалидов, находящиеся в соб­ственности этих организаций предприятия, объединения и уч­реждения, созданные для осуществления их уставных целей.

Медицинские учреждения, оказывающие медицинскую по­мощь в системе медицинского страхования, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями. По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязатель­ного медицинского страхования. Медицинские учреждения, вы­полняющие программы медицинского страхования, имеют Право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования. Все медицинские учреждения подлежат обязатель­ному лицензированию и аккредитации.

Договор на предоставление медицинских услуг — это соглаше­ние, по которому медицинское учреждение обязуется предостав­лять застрахованным лицам медицинскую помощь определен­ного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

Тарифы на медицинские услуги:

• при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организа­циями, органами исполнительной власти субъектов РФ и местного самоуправления и профессиональными медицин­скими ассоциациями и устанавливаются таким образом, чтобы обеспечить рентабельность медицинских учреждений;

•  при добровольном медицинском страховании устанавли­ваются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждени­ем или лицом, предоставляющим эти услуги.

Доходы от деятельности медицинских учреждений при вы­полнении программ обязательного медицинского страхования налогами не облагаются.

Оплата услуг медицинских учреждений страховыми органи­зациями производится в порядке и сроки, предусмотренные до­говором между ними, но не позднее месяца с момента представ­ления документа об оплате. Ответственность за несвоевремен­ность внесения платежей определяется условиями договора ме­дицинского страхования.

Страховая медицинская организация имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причи­ненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному ме­дицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причи­нен страхователем.

Порядок формирования фондов и средств целевого назначения является единым для всех территориальных фондов, включая их филиалы.

Финансовые средства территориального фонда обязательного медицинского страхования включают две основные группы:

1) фонды и резервы, обеспечивающие функционирование системы обязательного медицинского страхования, в том числе; фонд финансовых средств обязательного медицинского страхо­вания, направляемых на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования; нормированный страховой запас;

2) фонды и средства целевого назначения, формируемые за счет средств, направляемых на содержание исполнительной ди­рекции территориального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе: единый фонд оплаты труда, фонд материальных и приравненных к ним затрат, фонд производствен­ного и социального развития.

Финансовые средства территориального фонда образуются за счет: страховых взносов предприятий на обязательное медицин­ское страхование; платежей, предусматриваемых органами ис­полнительной власти в соответствующих бюджетах на обяза­тельное медицинское страхование неработающего населения; сумм, принимаемых в счет погашения задолженности по уплате страховых взносов на основании взаимозачетов; доходов, полу­чаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств территориального фонда; финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, страховых медицинских организаций, медицин­ских учреждений и других юридических и физических лиц в ре­зультате предъявления им регрессных, штрафных и других тре­бований; добровольных взносов юридических и физических лиц; других поступлений.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обяза­тельного медицинского страхования. Оно осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам.

В соответствии с договором о финансировании обязатель­ного медицинского страхования при недостатке у страховой ме­дицинской организации средств для оплаты медицинской по­мощи в рамках территориальной программы обязательного ме­дицинского страхования она обращается в фонд за субвенциями.

Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских орга­низаций, находящихся на других территориях, предоставляют фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуще­ствлении ими территориальной программы обязательного меди­цинского страхования, размерах штрафных санкций, предъяв­ленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фон­дов по обязательному медицинскому страхованию и другую не­обходимую информацию.

Полученные от фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют на оплату ме­дицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, формирование фонда оплаты труда работников, занятых обяза­тельным медицинским страхованием.

Фонд устанавливает для страховых медицинских организа­ций единые нормативы финансовых фондов и резервов в про­центах к финансовым средствам, передаваемым им на проведе­ние обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячно­го, а в резерве финансирования предупредительных мероприя­тий — двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования. Фонд устанавливает порядок ис­пользования страховыми медицинскими организациями финан­совых резервов и фондов.

Резерв оплаты медицинских услуг — это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным. Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского стра­хования.

По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхова­ния, и в случае превышения доходов над расходами сумма пре­вышения направляется на пополнение резервов и дохода страхо­вой медицинской организации.

Важное значение для развития системы медицинского стра­хования имеет Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Она определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бес­платно. Финансирование Программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицин­ского страхования и других поступлений.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования граждан РФ предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения незави­симо от их организационно-правовой формы при инфекцион­ных и паразитарных заболеваниях. Базовая программа осуществ­ляется за счет средств обязательного медицинского страхования. На основе базовой программы органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования, объем пре­доставляемой медицинской помощи по которым не может быть меньше объема, установленного базовой программой.

На территории РФ гражданам РФ предоставляется за счет средств федерального бюджета — медицинская помощь, оказы­ваемая в федеральных медицинских учреждениях, в том числе дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения РФ; бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований — скорая медицин­ская помощь, оказываемая станциями скорой медицинской по­мощи; амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах.

Подушевыми нормативами финансирования здравоохранения являются показатели, отражающие размеры средств на компенса­цию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помо­щи в расчете на одного человека. Они формируются органами исполнительной власти субъектов РФ исходя из определенных ими показателей стоимости медицинской помощи по видам ее оказания. Выравнивание условий финансирования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граж­дан РФ бесплатной медицинской помощью осуществляется в порядке, установленном бюджетным законодательством и зако­нодательством о медицинском страховании РФ.

В целях повышения эффективности средств, направляемых на финансирование здравоохранения, целесообразно:

1) сужение сферы прямого бюджетного финансирования учреждений здравоохранения в пользу финансирования через организации медицинского страхования в рамках системы обя­зательного медицинского страхования;

2) увеличение ставки взносов обязательного медицинского страхования для расширения перечня оказываемых медицинских услуг.

Существует точка зрения, согласно которой в перспективе будет осуществлен переход к финансированию основной части медицинских услуг лицам пенсионного возраста за счет обяза­тельных сбережений целевого характера по принципу накопи­тельной системы.

В целях совершенствования системы государственного финансирования здравоохранения предусматривается:

1) создание механизмов финансового взаимодействия взно­сов юридических и физических лиц в систему обязательного ме­дицинского страхования и бюджетов всех уровней на основе фе­деральной программы государственных гарантий;

2) разработка механизма выравнивания финансовых воз­можностей регионов по финансированию программы государст­венных гарантий;

3) установка тарифов на медицинские услуги на уровне, обеспечивающем все виды общественно необходимых затрат на их производство, ограничение тарифов на медицинские услуги монополистов на рынке медицинских услуг;

4) разработка единой системы оплаты медицинской помо­щи, предоставляемой в рамках обязательного медицинского страхования;

5) формирование механизмов участия населения в затратах на оказание медицинской помощи в сочетании с реализацией механизмов адресности социальной помощи отдельным группам населения;

6) обеспечение прозрачности финансовых потоков в систе­ме здравоохранения.

Система обязательного медицинского страхования — важ­нейшая составная часть системы страхования, в том числе обя­зательного и добровольного. Она играет решающую роль как и экономической, так и в социальной безопасности государства.