Глава VI Соматическое исследование

Наряду с анализом материалов дела и сбором сексологического анамнеза — объективное соматическое исследование освидетельствуемого лица также является непременным компонентом клинического и судебного сексологического обследования. Несмотря на то что данное положение вроде бы является очевидным, тем не менее нередко приходилось сталкиваться со случаями, когда при производстве судебно-сексологической экспертизы соматический статус подэкспертных не исследовался [*Инструкцией Министерства здравоохранения СССР о производстве судебно-медицинской экспертизы в СССР предусмотрено при проведении судебно-медицинского освидетельствования наряду с изучением материалов дела, медицинских документов, сбором анамнеза — обязательное объективное обследование подэкспертного, в том числе и с применением необходимых дополнительных (инструментальных лабораторных и др.) методов исследования и обследования освидетельствуемого врачами-консультантами соответствующего профиля. Проведение судебно-медицинского освидетельствования в случаях сексуальных преступлений (судебно-медицинская сексологическая экспертиза) и по ряду гражданских дел регламентируется соответствующими Правилами Министерства здравоохранения СССР]. Естественно, что порой это приводило к различным, в том числе и досадным для врача, проводившего первичную экспертизу, недоразумениям.

Для соматического исследования освидетельствуемого эксперт-сексолог должен в необходимом объеме владеть методами урологического, акушерско-гинекологического, дерматовенерологического, неврологического, психиатрического и терапевтического обследования. Объем соматического исследования в каждом случае определяется индивидуально и зависит от целей данной экспертизы и обстоятельств конкретного дела. Обычно это исследование включает в себя:

исследование общего физического развития (рост, конституция и т.п.);

исследование мужской половой сферы (половой член, яички, предстательная железа и т.д.);

исследование женской половой сферы (промежность, наружные и внутренние половые органы и т.д.);

исследование прямой кишки.

При необходимости соматическое исследование может быть расширено в объеме или проведено с участием специалистов в других областях медицины.

Объективное освидетельствование дает эксперту много важной диагностической информации. Например, наличие. у обследуемого неврологических заболеваний с нарушением движений в нижних конечностях может сопровождаться и расстройствами эрекции; расстройства чувствительности в некоторых областях тела (например, в области таза, половых органов, нижних конечностей) также могут возникать в результате неврологических или сосудистых заболеваний. Поэтому неврологическая часть соматического исследования обязательно должна включать исследование ряда рефлексов (брюшных, кавернозных, кремастерных, анального) и чувствительности некоторых областей тела (области таза, паховых областей и т.п.).

В некоторых уголовных делах существенное значение могут иметь размеры полового члена у подозреваемых лиц. Выявление у освидетельствуемого недоразвитого полового члена может иметь значение для выяснения механизмов девиантного поведения. Мы наблюдали случаи, когда недоразвитие полового члена по величине (микропенис) стал причиной возникновения у обследуемого педофильного поведения, а в одном случае был причиной сексуальной агрессии по отношению к женщинам, сопровождавшейся серией убийств. Иногда приходится встречаться с заявлением подследственного о том, что он не мог совершить изнасилование из-за малых размеров полового члена. Для разрешения подобных вопросов необходимо иметь представление о нормальной анатомии и физиологии половых органов. В большинстве случаев нормально развитый половой член в спокойном состоянии имеет длину от 6 до 10 см, а в состоянии эрекции его длина, как правило, существенно увеличивается. Однако степень эрекционного удлинения полового члена никоим образом не зависит от первоначальной длины полового члена в состоянии покоя[*Как показали результаты специальных исследований [377], у мужчин размеры полового члена в состоянии покоя и в состоянии эрекции достоверно не коррелируют не только между собой, но и с какими-либо другими антропометрическими характеристиками тела (рост, длина ноги и т.п.). Однако в быту широко распространено ошибочное мнение о наличии таких корреляций.]. Так, например, половой член в состоянии покоя длиной 7 см в состоянии эрекции может достигать длины 14 см, в то же время половой член длиной в состоянии покоя 12 см при эрекции также может иметь длину 14 см.

Половой член слишком большого размера может явиться источником возникновения половых расстройств у сексуальной партнерши (например, приводит к диспареунии или вагинизму) [367]. Слишком малый размер полового члена может затруднять достижение оргазма сексуальной партнершей. Однако в экспертной практике ситуации, обусловленные крайними вариантами размеров полового члена, довольно редки. Как правило, с ними приходится встречаться при бракоразводных делах, в которых причиной расторжения брака является наличие у мужа слишком большого или слишком малого по размерам полового члена. В практике экспертизы по уголовным делам наибольшее значение имеют те пороки развития полового члена, которые не обусловлены его размерами или только ими. В первую очередь это относится к таким широко распространенным аномалиям развития полового члена, как фимоз, укорочение уздечки полового члена, искривление оси полового члена в состоянии эрекции, различные формы гипо- и эписпадии[*Наличие порока развития полового члена, его татуировки и инородных тел полового члена (в том числе и искусственно вживленных “шариков”, “ушек”, “гантелек” и т.п.) в некоторых случаях может способствовать идентификации личности преступника.]. Наличие этих пороков может не только затруднять совершение половых актов, но и полностью исключать возможность их совершения [*Это положение имеет особое значение в делах об изнасиловании]. Значительно чаще приходится встречаться со случаями, когда наличие порока полового члена вызывает у мужчины чувство своей неполноценности и приводит к формированию сексуальных комплексов. Мы неоднократно наблюдали лиц, у которых порок развития полового члена явился пусковым моментом педофильного или гомосексуального поведения. У некоторых личностей подобная ситуация может провоцировать агрессивное поведение в отношении женщин.

Получаемые при объективном обследовании данные могут быть использованы для дифференциальной диагностики и других, помимо пороков развития половых органов, органических и функциональных сексуальных расстройств (например, диспареунии, вагинизма, гипосексуальности и т.д.).

В некоторых случаях поводом для расторжения брака является сексуальная неприспособленность супругов, обусловленная значительной разницей в соотношении размеров половых органов партнеров (например, слишком большой по отношению к влагалищу жены половой член мужа, или наоборот). Судебная трактовка таких дел требует большой осторожности, так как внешняя правдоподобность подобных доводов может скрывать совершенно другие мотивы расторжения брака[*Такими скрываемыми сексуальными мотивами могут быть, например, наличие у одного из супругов (чаще у мужа) гомосексуального, девиантного или инцестного поведения]. В большинстве случаев не встречается настолько значительной разницы в размерах половых органов супругов, при которой могла бы наступать сексуальная неприспособленность. Как мужчины, так и женщины в границах статистической анатомической нормы имеют малые, средние и большие по размерам половые органы[*В судебно-медицинской сексологической практике имеют значение следующие размерные величины половых органов: длина и наибольший диаметр полностью эрегированного полового члена; длина, ширина и объем влагалища при физиологически максимально возможном растяжении его стенок, а также максимальный диаметр входа во влагалище]. Данные изучения физиологии полового акта свидетельствуют о том, что партнеры, имеющие различные типы размерных соотношений половых органов, довольно легко достигают оптимального сексуального приспособления благодаря применению соответствующей техники совершения полового акта [367, 378][* В определенной мере этому способствуют и широкие адаптационные возможности влагалища: значительная растяжимость его стенок и сводов — при адаптации к крупному половому члену, а развитие в процессе совершения полового акта оргастической манжеты способствует приспособлению к половому члену небольших размеров]. Действительная сексуальная неприспособленность партнеров в результате несоответствия размеров половых органов встречается исключительно редко. Примером этого может послужить то, что в нашей обширной 16-летней практике встретилось только 8 случаев чрезмерно большого полового члена мужчины по отношению к распространенному типу строения половых органов женщины, 22 случая весьма объемного влагалища (преимущественно у много рожавших женщин), а также 14 случаев недоразвития влагалища. Все эти случаи не имели отношения к судебным делам.

Нередко встречаемые у обследуемых татуировки на коже полового члена большей частью являются проявлением субкультуры исправительных учреждений или некоторых молодежных контингентов. Однако последствием такого татуирования может быть повреждение обильно расположенные в этой области нервных рецепторов, что, в свою очередь, приводит к ослаблению специфической генитальной чувствительности. Определенный интерес для эксперта-сексолога представляет психологическая интерпретация тематики довольно широко распространенных татуировок тела. По мнению R.Fried [91], специально изучавшего этот вопрос, на основе анализа тематики татуировок можно установить у данного лица все имеющиеся позиции и защитные механизмы в отношении секса — нарциссизм, мазохизм, садизм, чувство неполноценности, чувство всесильности, чувство вины, тенденцию к агрессии. Кроме того, что некоторые татуировки прямо указывают на определенные сексуальные предпочтения их владельца[*Например, строго специфические татуировки наносят себе некоторые гомосексуалисты, особенно отбывавшие наказание за совершение преступлений. В последнем случае этим лицам в местах лишения свободы такие татуировки могут быть нанесены и насильственно], содержание почти всех татуировок, по мнению автора, характеризует подсознание их обладателя. Часто встречаются татуировки символического содержания. Например, татуировки с изображением львов, орлов, драконов и т.п. — отображают подсознательную потребность их обладателя приобрести черты характера, присущие этим животным, — отвагу, жестокость, выносливость и т.п. Содержание татуировок может выявить у обследуемого лица богатое воображение, неразрешившийся комплекс Эдипа, сексуальное беспокойство. У многих сексуальных преступников содержание татуировок выявляет нарциссические черты. Татуировки у женщин чаще указывают на расположение определенных эрогенных зон либо свидетельствуют о наличии эксгибиционистских черт. В то же время сам процесс татуирования не имеет подсознательной связи с сексом. Об этом могут свидетельствовать, например, некоторые “профессиональные” татуировки, широко распространенные среди моряков, летчиков, военных и т.д.[*Подробные сведения о методах проведения и возможностях соматического обследования в ходе судебно-медицинской сексологической экспертизы мужчин (как обвиняемых, так и потерпевших) в связи с различными видами сексуальных преступлений — см. список литературы № 357, 358, 381, 396.].

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕРТВЫ ИЗНАСИЛОВАНИЯ

Обычно такое исследование производят судебные медики или врачи-гинекологи, однако иногда к участию в этих экспертизах привлекаются и врачи-сексологи. В процессе обследования изнасилованной производится осмотр больших и малых половых губ, девственной плевы (в том числе и ее внутренней поверхности) и влагалища[*Более подробные сведения об объеме, технике, результатах и их экспертной оценке при проведении объективного исследования жертв изнасилования — см. список литературы № 379,374, 412, 413, 431.]. Нередко возникающие в процессе производства этой экспертизы диагностические проблемы чаще всего бывают обусловлены следующими моментами:

1. Жертвами изнасилования часто становятся девственницы. Во многих случаях у них при совершении насильственного полового акта происходит разрыв девственной плевы — дефлорация.

2. Имеется большое разнообразие анатомических типов строений девственной плевы, а механизм образования ее повреждений при дефлорации и их вид во многом определяются типом строения плевы до дефлорации [364].

Наиболее распространенными являются полулунная и кольцевидная формы строения девственной плевы[*Более подробные сведения о типах строения девственной плевы и ее повреждениях — см. список литературы № 373, 379, 384, 385.]. В момент дефлорации чаще возникает одиночный разрыв плевы в ее заднем сегменте, но могут образовываться и многочисленные разрывы, в том числе и в других отделах плевы. Они могут лучеобразно расходиться от краев ее естественного отверстия, имея при этом радиальное или диаметральное направление. В некоторых случаях разрывы могут проходить через плеву и вне связи с ее отверстием, например, в хордальном направлении, либо иметь дугообразное направление, идя по краю прикрепления плевы. Полулунная девственная плева чаще повреждается в области ее вершин, а разрывы кольцевидной плевы чаще имеют лучеобразный характер и более значительные размеры. Разрывы девственной плевы могут доходить и не доходить до ее свободного края. Иногда встречаются неполные разрывы, а лишь незначительные надрывы плевы, которые чаще локализуются в области ее свободного края.

Следует помнить, что существенную роль в механизме образования повреждений плевы при дефлорации помимо типа ее анатомического строения играют еще и размеры полового члена насильника, а также некоторые характеристики совершенного полового акта (например, поза партнеров, сила и частота фрикционных движений полового члена и т.п.) [367].

Интенсивность кровотечения из образовавшихся при дефлорации разрывов девственной плевы также может быть различной. Она во многом обусловливается толщиной плевы, степенью ее упругости и кровоснабжения. Так, дефлорация мясистой плевы, в толще которой залегает большое количество кровеносных сосудов, нередко сопровождается обильным кровотечением даже при отсутствии сопутствующих повреждений других половых органов. Однако, как правило, все кровотечение при дефлорации ограничивается выделением лишь нескольких капель крови. Необходимо помнить и о возможности полного отсутствия какого-либо кровотечения при дефлорации, даже если она произошла в процессе грубого совершения насильственного полового акта.

Различной по интенсивности может быть и сопровождающая дефлорацию боль. Чаще она не бывает сильной, особенно если первое в жизни женщины половое сношение происходит с ее согласия. Однако при совершении насильственного полового акта обычно у женщины возникает защитное рефлекторное сокращение мышц промежности, которое усиливает сопровождающие дефлорацию болевые ощущения[*Возникновению болевых ощущений при насильственном половом акте способствует не только процесс дефлорации, но и последующее раздражение раневой поверхности девственной плевы при фрикционных движениях полового члена. В связи с тем что при изнасиловании в подавляющем большинстве случаев отсутствует достаточная увлажненность влагалища, то имиссия и фрикционные движения полового члена часто приводят к травматизации влагалищного покрова, которая также усиливает болевые ощущения у потерпевшей]. Вместе с тем совсем не являются казуистикой случаи совершенно безболезненной дефлорации, в том числе и при изнасиловании.

В качестве примерной методики проведения данного вида судебно-сексологической экспертизы приводим рекомендации, опубликованные Soutoul и Froge [290]:

1. Во всех случаях изнасилования врач должен собрать у потерпевшей подробный анализ.

2. При проведении обследования необходимо особо внимательно осмотреть паховые области и внутреннюю поверхность бедер жертвы, так как в этих областях могут локализоваться царапины, следы крови и спермы.

3. Если с момента изнасилования до обследования прошло лишь несколько часов, то такое обследование должно производиться обязательно в отсутствие третьих лиц. Это делается не только для того, чтобы обеспечить женщине необходимое сохранение тайны случившегося, но и в целях профилактики ее дальнейшей психотравматизации.

4. В свежих случаях при исследовании половых органов врачом у жертвы изнасилования могут возникать сильные боли. Поэтому такое исследование обязательно должно производиться под местной анестезией, а иногда даже и под наркозом [419].

5. Сначала эксперт должен попытаться ввести в отверстие девственной плевы один палец. Если его проведение во влагалище через отверствие девственной плевы невозможно, то в данном случае не было введения во влагалище полового члена нормальных размеров, а следовательно, не было ни полового сношения, ни дефлорации.

Если же отверстие девственной плевы свободно пропускает и два пальца, то можно допустить, что было совершено полное половое сношение. Этот вывод необходимо подтвердить детальным влагалищным исследованием.

В тех случаях, когда в отверстие плевы удается ввести не два, а один, но большой (первый) палец руки врача, то нельзя быть полностью уверенным в том, что половой акт имел место, и поэтому следует тщательно осмотреть внутреннюю поверхность девственной плевы.

6. При обследовании женщины, которая до изнасилования уже жила половой жизнью, следует обращать внимание на наличие повреждений не только в области половых органов, но и во всех иных областях тела [372]. Само по себе отсутствие каких-либо телесных повреждений не является свидетельством того, что данный половой акт был совершен с согласия женщины [393,431].

7. Если обследование предполагаемой жертвы изнасилования производится по прошествии длительного времени с момента происшествия, то при сборе анамнеза у освидетельствуемой необходимо выяснить: не испытывала ли она в момент изнасилования чувства прободения в области половых органов, сопровождался ли насильственный половой акт болью и кровотечением, наступило ли у преступника семяизвержение, не угрожал ли он чем-либо жертве, не бил ли ее, а также не принуждал ли он потерпевшую к выполнению определенных жестов, действий и телодвижений.

8. При производстве экспертизы в случаях изнасилования врач должен учитывать, что:

а) частым источником экспертных ошибок является ложное представление о невозможности изнасилования девственницы без наступления дефлорации девственной плевы, а также о невозможности совершения изнасилования предполагаемым преступником на том основании, что он “слишком юн”;

б) при совершении полового акта с девочками 6—12 лет введение полового члена во влагалище обычно приводит к образованию серьезных повреждений в области половых органов жертвы. Вместе с тем при совершении полового акта с девочками в возрасте от 12 лет и старше возможно полное введение полового члена во влагалище без образования каких-либо существенных повреждений половых органов жертвы, в том числе и без образования дефлорации [403]. Если в последнем случае и имелась диспропорция в размерах полового члена мужчины и влагалища девочки, то она чаще приводит к образованию лишь местных незначительных повреждений;

в) при изнасиловании половозрелой девственницы обычно образуются более значительные повреждения половых органов жертвы, чем в случае добровольного совершения полового акта с девушкой того же возраста.

9. В случаях изнасилования с убийством жертвы эксперт должен (по мнению авторов) решить следующие вопросы:

а) совершено ли убийство после изнасилования;

б) не привело ли к смерти само совершение насильственного полового акта (например, в случаях садистического изнасилования);

в) не был ли совершен половой акт с уже мертвой жертвой (что может иметь место при совершении преступления в состоянии аффекта).

10. В протоколе освидетельствования изнасилованной эксперт обязан отобразить состояние внутренней поверхности бедер, больших и малых половых губ, девственной плевы, области под наружным отверстием мочеиспускательного канала, влагалища, шейки матки, прямой кишки обследуемой, степень упругости ее промежности и наличие всех кожных изменений во всех областях тела.