Английский прецедент*

И в Англии, и в Америке между совершением медицинской ошибки и началом судебного процесса существует множество промежуточных мер и инстанций, призванных защищать интересы жертв медицинских ошибок, находить компромиссные решения и не доводить дело до суда.

В Америке врачебные ошибки обходятся дорого не только пострадавшим пациентам, но и страховым компаниям, которым иногда приходится выплачивать многомил­лионные компенсации. Поэтому страховые компании устанавливают жесткий контроль за больницами, а больницы ради уменьшения страховых взносов строго регламентируют работу врачей.

В Англии медицинская ошибка, совершенная по неосмотри­тельности, неосторожности, недосмотру, есть лишь частное проявление общего гражданского право­нарушения, которое по-английски име­нуется «tort of negligence». На русский это можно перевести, используя любой из вышеперечисленных синонимов. Оста­новимся на слове «халатность».

Пострадавший пациент или его се­мья, предъявляя иск о возмещении ущерба, причиненного вследствие ошибки врача, должны убедить суд, что эта ошибка была проявлением халатно­сти. Истец должен доказать наличие трех составляющих. Во-первых – что у врача есть профессиональный долг перед ним лично. В медицине такой профессио­нальный долг можно определить запове­дью «не навреди». Во-вторых – что врач своей деятельностью или бездействием нарушил этот долг или не исполнил его должным образом. В-третьих – что в ре­зультате этого (и не по какой-либо дру­гой причине) истцу был причинен вред.

Первый элемент (ответственность пе­ред пациентом) обычно не оспаривается. Третий элемент оспаривается лишь тогда, когда причинно-следственная связь между медицинской халатностью и нанесенным вредом не очевидна. Наибольшие споры вызывает второй элемент – можно ли при­знать ошибку (действия или бездействие врача) нарушением его профессионально­го долга, халатностью? Опустился ли этот конкретный врач ниже среднего уровня своих коллег? Ошибка сама по себе, как бы трагична она ни была, не дает оснований для предъявления гражданского иска.

В классическом судебном решении в деле 1957 года «Болэм против Фрайернской больницы» судья Макнейр сформу­лировал основной юридический принцип в делах о медицинских ошибках: «Врач не виновен в халатности, если он действовал в соответствии с практикой, принятой оп­ределенной группой ответственных, гра­мотных врачей, специализирующихся в его области медицины... даже если суще­ствует другая группа врачей, которая при­держивается противоположных взгля­дов». В этом нашумевшем деле Джону Болэму, страдавшему депрессией после пе­ренесенного психического заболевания, прописали несколько сеансов электрошо­ковой терапии. Электрошок применяли, прикладывая электроды к голове больно­го и пропуская ток в 150 вольт. Болэм дал письменное согласие на такое лечение. Врач не предупредил Болэма о возмож­ных конвульсиях при применении шока. Дело было в 1954 году, и больному не предложили лекарства, которое бы уменьшило судороги, не пристегнули его ремнями. Во время сеанса в результате су­дорог Болэм получил вывихи тазобедрен­ных суставов и двойной перелом лобко­вой кости. Он обвинил врачей и больницу в халатности. Присяжные вынесли оправ­дательное решение. Защита доказала, что в то время существовали противополож­ные мнения среди авторитетных врачей. Многие больницы и медицинские публи­кации оспаривали необходимость и даже желательность как предварительного предупреждения больного о риске, так и методов, предохраняющих от судорог.

В течение почти полувека принцип, сформулированный в деле Болэма, при­меняется в английской юриспруденции практически без изменений. Речь идет о среднем профессиональном уровне, о принятой практике. Если ошибку совер­шил обычный терапевт в районной боль­нице, то суд рассмотрит ее не в сравне­нии с высоким уровнем столичных све­тил, а в сравнении с общепринятой тера­певтической практикой. Если ошибку со­вершил специалист в определенной об­ласти, то его будут судить на основании практики, принятой в этой области меди­цины – в хирургии, ортопедии, офталь­мологии, психиатрии и так далее.

Пытаясь ответить на вопрос, опустился ли данный врач ниже среднего уровня в своей области, гражданский суд в Англии не ставит перед собой задачу узнать правду или самостоятельно решить вопрос о ком­петентности врача. Задача суда принять во внимание все обстоятельства дела, доказа­тельства и доводы сторон и, взвесив их, принять решение в пользу той стороны, чьи доводы и доказательства представляются суду более убедительными. В исках к врачам ключевую роль играют экспертные заключения их же собственных коллег.

Часто к гражданской ответственности привлекается не только врач, но и администрация больницы или местное управ­ление здравоохранения. Это происходит в случаях, когда ошибка врача есть про­явление халатности со стороны этих ор­ганизаций, не наладивших работу в больнице или проверку и поддержание профессионального уровня врачей или медсестер. В деле 1986 года «Уилшер против Управления здравоохранения Эссекского района» неопытный медик в ре­анимационном отделении роддома по ошибке вставил новорожденному кате­тер в вену вместо артерии. Он попросил врача проверить правильность его дей­ствий. Врач не только не заметил ошибку, но и сам ее повторил через некоторое время. Ошибка привела к неверному анализу содержания кислорода в крови и к слепоте новорожденного. Суд при­знал Управление здравоохранения от­ветственным за низкий профессиональ­ный уровень сотрудников больницы.

В Англии в отличие от США велик процент государственных медицинских учреждений, а значит, существует проб­лема недостаточного финансирования. При этом суд не может вменить в вину администрации больницы, что та не в со­стоянии нанять достаточное количество врачей из-за недостатка средств. Но если суд сочтет, что больница или местная ад­министрация могли и должны были луч­ше распорядиться имеющимися средст­вами, то их могут признать ответственны­ми за совершенную врачебную ошибку.

Между совершением медицинской ошибки и началом судебного процесса су­ществует множество промежуточных мер и организаций, чья задача — найти ком­промиссное решение. Суд – лишь послед­няя (дорогостоящая и затяжная) мера, к которой прибегают, если компромисс не­возможен. Здесь мы говорим о врачебной халатности лишь как о гражданском пра­вонарушении, а не уголовном. (Врач, кото­рого суд признает виновным в нанесении вреда в результате халатности, часто быва­ет наказан потерей репутации, выплатой денежной компенсации пострадавшему, увольнением с работы или лишением пра­ва заниматься медицинской практикой.)

Основная цель гражданского иска о халатности – не наказать врача, а путем денежной компенсации возместить ущерб, нанесенный пациенту. То есть (на­сколько это возможно) поставить пациен­та в то положение, в котором он был бы в том случае, если бы ошибка не произош­ла. Разумеется, деньги – чрезвычайно не­совершенный способ компенсации за по­терю здоровья или смерть. Но лучший способ, к сожалению, пока не найден.

В США денежное вознаграждение жертвам медицинской халатности часто выражается в астрономических, много­миллионных цифрах, включающих в себя не только компенсацию, но и элемент финансового наказания проштрафив­шейся больницы или врача. Большая часть американской медицины находит­ся в частном секторе. Частные клиники платят огромные деньги на страхование от судебных исков, что приводит к чрезвычайной дороговизне медицинских ус­луг. В случае проигрыша судебного иска деньги пациенту выплачивает страховая компания. Страховые компании устанав­ливают жесткий контроль за больница­ми, чтобы уменьшить суммы выплат. Больницы также в этом заинтересованы – чтобы уменьшить размер ежегодных страховых взносов. Врачи обязаны сле­довать строго регламентированным клиническим протоколам и часто сами перестраховываются, назначая ненуж­ные процедуры и излишние лекарства.

В Англии компенсации жертвам ме­дицинской халатности выплачивает го­сударство по решению суда. Размер этих компенсаций по сравнению с американ­скими мизерный. Существуют сложней­шие тарифы выплат по всем видам уве­чий. Например, компенсация за мораль­ный ущерб семье человека, погибшего в результате медицинской халатности, со­ставляет всего семь с половиной тысяч фунтов (примерно половина средней годовой зарплаты в Англии). Компенса­ция за смерть кормильца выплачивается отдельно. Максимальные компенсации выплачиваются людям, ставшим инва­лидами. В этом случае учитываются предполагаемая продолжительность жизни, квалификация пострадавшего и многие другие факторы. Таким образом, пожилой безработный без образования, ставший инвалидом, получит не боль­ше, чем предположительно заработал бы до конца жизни, сохрани он здоро­вье. Молодой математик или адвокат, ставший умственно неполноценным из-за медицинской халатности, получит в среднем 30-40 средних годовых зар­плат среднего математика или адвоката в Англии, но не больше. В зависимости от увечья суд может присудить отдель­ные деньги на приспособления для ин­валидов, но лишь в разумных (с точки зрения суда) пределах.

Когда читаешь в судебных решениях подробности чудовищной халатности не­которых врачей, любые деньги кажутся несправедливо ничтожной компенсаци­ей за трагедию, за боль, за потерю. Как горько заметил один из уважаемых анг­лийских судей, жизнь полна несправедливости. Но ни одному суду в мире не да­но полностью ее искоренить.

– Можно ли измерить деньгами врачебную ошибку, результатом которой стала смерть, увечье, инвалидность?

– Как вы думаете, приведет ли введение в России денежной компенсации за врачебную ошибку к повышению качества медицинского обслуживания? Что мешает введению этой системы в России?

Право на образование

Л. Жуховицкий