ЛЕКЦИЯ N 1

   Тема 1/1 :  Предмет, метод и задачи судебной медицины. Процессуальные

и организационные основы судебномедицинской экспертизы в РФ.

   Учебные и воспитательные цели:

   1. Дать  курсантам  понятие о том,  что судебная медицина использует

медицинские и биологические сведения в целях правосудия инеразрывно свя-

зана с юридическими дисциплинами.

   2. Преподать  знание  основ судебной медицины и ее основного раздела

судебно-медицинская экспертиза, что  необходимо судебно-следственным ра-

ботникам для успешного проведения следствия по уголовным делам.

   3. Воспитывать у курсантов глубокое сознание ответственности при изу-

чении и освоении основ судебно-медицинской токсикологиии

План лекции:

1.         Предмет, методы  и задачи судебной медицины.

2.         Судебно-медицинская экспертиза и ее процессуаль-ные основы.

3.         Организация судебно-медицинской экспертизы в РФ.

Литература:

   1. УПК РСФСР.

   2. Учебник "Судебная медицина" под ред. проф. Томилина

   3. Судебная медицина" Смольянинов (для мед.ВУЗов),

   4. Справочник  для юристов "Судебно-медицинская экспертиза"проф.Томи-

лин В.В.,

   5." Курс лекций по Судебной медицине" проф. Громов,

   6.Виноградов "Судебная медицина" (для юристов) М:1991 г.

   7.А.А.Солохин "Квалификационные тесты по судебной медицине"М:1994 г.,

   ВВЕДЕНИЕ

   Изучение дисциплины  "Судебная  медицина" неразрывно связано с блоком

юридических дисциплин, поэтому  изучение данного предмета входит в прог-

рамму обучения в Московском военном институте Пограничных войск.

1.         ПРЕДМЕТ, МЕТОДЫ И ЗАДАЧИ  СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ.

   Судебная медицина - отрасль медицины, которая решает вопросы медицин-

ского и  биологического  характера, возникающие  в процессе деятельности

судебно-следственных органов, а также оказывает помощь органам здравоох-

ранения в  деле  повышения качества их работы. Судебная медицина не есть

случайное, механическое собрание медицинских дисциплин,  применяемых для

целевой правовой практики, как было в начале развития судебной медицины.

В настоящее  время  судебная медицина представляет самостоятельную меди-

цинскую науку, изучающую определенный круг вопросов и имеющую свои мето-

ды исследования. По  мере развития судебной медицины из нее выделились в

качестве самостоятельных  дисциплин ряд наук, например,  судебная химия,

судебная психиатрия, судебная токсикология. Судебная медицина связана со

всеми другими медицинскими науками, это патологическая физиология,  фар-

мокология, хирургия, гистология, травматология.Как медицинская наука ис-

пользует методы лабораторного исследования, ренгелогического,  микробио-

логического, физиотехнические методы исследования. С помощью последнего,

например, определяется вид оружия, механизм травмы, установление прижиз-

ненного происхождения  повреждения. Из  юридических  наук очень близка к

судебной медицине криминалистика, которая представляет собой юридическую

дисциплину, изучающую тактику, методику и технику расследования преступ-

лений.Для того  чтобы  успешно  провести следствие или судебный процесс,

правильно оценить  заключение эксперта, юрист должен иметь представление

о возможностях судебной медицины и пределах компетенции судебно-медицин-

ской экспертизы. При  этом  условии он сможет правильно подобрать нужных

экспертов, сформулировать вопросы экспертам,  критически оценить их зак-

лючение. Нередко следователю приходится самому осматривать труп на месте

происшествия и  обладая знаниями основ судебно медицины следователь смо-

жет ориентироваться в определении давности наступления смерти, характере

повреждений, особенности происшествия.

   Система предмета   - определяется существующей практикой судебно-ме-

дицинской экспертизы  и может  быть представлено в следующем виде: часть

пароцессуальная, в  которой  излагаются правила проведения судебно-меди-

цинской экспертизы, приводится  содержание  и толкование различных зако-

нов, положений, инструкций, касающихся СМЭ.часть материальная, в которой

излагаются медицинские и естест-венно-научные сведения, составляющие со-

держание судебной медицины как науки. Эта часть распадается на несколько

отделов:

   1. Отдел  учения о смерти (Танатология) - входит учение о смерти,  ее

наступлении, ее признаках, посмертных изменениях на трупе, различие меж-

ду насильственной  смертью  и смертью  вызывающей подозрение на насилие.

Сюда же относятся техника судебно-медицинского исследования трупов.

   2. Отдел  о повреждениях  (судебная  травматология): входит изучение

различных повреждений, их распознавание и точная характеристика, опреде-

ление их влияния на организм, выяснение способов и обстоятельств нанесе-

ния травмы и их юридическая оценка.

   3. Отдел  об отравлениях (судебная токсикология) - изучаются отравле-

ния, важные в судебно-медицинском отношении, а также их клиническое рас-

познавание, лечение и предупреждение.

   4. Отдел о спорных половых состояниях - входят вопросы,  касающие по-

ловых функций, определение  заражения венерическими болезнями,  все виды

исследования по поводу нарушения половой неприкосновенности (изнасилова-

ние, растление), определение принадлежности ребенка.

   5. Беременность и роды (судебное акушерство) - изучает способы распо-

знавания беременности, ее продолжительности, распознавание имевших место

родов, способы абортов. В этот же раздел входит глава о детоубийстве.

   6. Отдел   о судебно-медицинском  исследовании  вещественных  доказа-

тельств - изучает биологические доказательства : кровь, сперма, волосы и

истолкование ее результатов.

   7. Пограничные  области  криминалистики  и судебной медицины - судеб-

но-техническая экспертиза - это способы идентификации личности, притвор-

ные и искусственные болезни, определение рода смерти.

   8. Отдел изучения о врачебной деятельности и других видов медицинской

работы, врачебные ошибки и врачебная деятельность.

   9. Отдел по изучению психического состояния (судебная психиатрия) ра-

зрабатывается психиатрами, изучаются  способы  определения  вменяемости,

различные психические заболевания, которые исключают или смягчают уголо-

вную ответственность или препятствуют гражданской дееспособности челове-

ка.

   Курс лекций  на нашей кафедре предполагает изучение вышеперечисленных

отделов за  исключением отделов: о спорных половых состояниях,  беремен-

ность и роды, изучение врачебной деятельности.

   Краткий исторический очерк развития судебной медицины в России До Пе-

тра I  медицинская  экспертиза  применялась  только в единичных случаях.

ПетрI сумел  понять образовательное и практическое значение естественных

наук. Было опубликовано законодательное признание необходимости вскрытие

трупов, которое производилось иностранцами. Вскрытия производились в ар-

мии , во флоте, в провинции вскрытия не производились. Проводились осви-

детельствования живых лиц с целью определения их пригодности к военной и

другой государственной службе. В своде законов ПетраI "артикул воинский"

1715 год; впервые  узаконено  обязательное  вскрытие трупов в случае на-

сильственной смерти. С  1797  года  во всех городах учереждены врачебные

управы, где эксперты исследовали трупы. С 1799 г.  началось преподавание

судебной медицины, в  частности,  в  Петербурге (в Москве) на базе меди-

ко-хирургического училища, которое потом превратилось в военно-медицинс-

кую академию, появляются первые учебники,  активно ведется научная рабо-

та. Следует отметить имена хирурга Бусальского,  ученого Пирогова, кото-

рые впервые составили атлас анатомии для судебных врачей. В работах Н.И.

Пирогова изложено  большое  количество наблюдений во время военных дейс-

твий и детально освещены различные виды травматизма (ранений).

   Судебная реформа 1864 года, введение гласного судопроизводства оказа-

ли значительное  влияние  на  развитие судебной медицины в России. Устав

уголовного судопроизводства  определил права и обязанности судебных вра-

чей. Уровень  судебной  медицины в России был высок по сравнению с евро-

пейскими странами, многие  вопросы  были  разработаны русскими медиками.

Например, Цистович открыл особые свойства,  отличающих кровь человека от

крови животных, а  Минаков занимался исследованием волос (новое).Профес-

сор Минаков был одним из самых выдающихся судебных, экспертов,определена

их работа,  обязанности  и права. Ведется преподавание судебной медицины

на кафедрах  медицинских  институтов, возглавляет научную и практическую

работу институт судебной медицины в Москве. Таким образом накоплен огро-

мный практический  и научный  материал, который определяет _две основные

задачи судебной медицины:

   1.помощь органам правосудия,

   2.оказание лечебно-профилактической  помощи  населению.Соответственно

приказу министра  здравоохранения  СССР N166 от 10.04.1962 г. требует от

работников судебно-медицинской  экспертизы: обсуждение судебно-медицинс-

ких случаев на клинико-анатомических конференциях, извещать органы здра-

воохранения о фактах грубого расхождения клинических и анатомических ди-

агнозах и  диффектах  в лечебной  работе; производство  анализов случаев

скоропостижной смерти, транспорт-ных травм, бытовых и промышленных отра-

влений, с целью проведения про-филактических мероприятий и выявлению де-

ффектов лечебной помощи.

   Методы судебной медицины

   1. Исследование  трупов,  что  позволяет  выявить  причины  и обстоя-

тельства смерти, помогает  раскрыть или исключить преступление и поэтому

играет выдающуюся роль в судебно-следственном процессе.

   2. Исследование  живых  лиц  - количественно это самый большой раздел

работы ,  представляющий  много  трудностей. Сюда относятся всевозможные

повреждения, заболевания, нарушение половой неприкосновенности и родов.

   3. Лабораторные исследования : в настоящее время занимают важное мес-

то при  проведении различных видов экспертиз. Это гистологическое иссле-

дование, криоскопия,  флюоресценция,  физическая химия,  моделирование в

лабораторных условиях.

   4. Эксперименты на животных, что особенно важно при изучении отравле-

ний, асфиксий, биологических реакций.

   5. Изучение судебно-следственных материалов,  судебно-медицинский ме-

тод. Изучив документы,  эксперт должен извлечь из них нужное для экспер-

тизы и на основании этого дать определенное заключение.

2.СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И ЕЕ ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ.

   Экспертиза - самостоятельный юридический институт в уголовном процес-

се, охватывающий понятия эксперта как физического лица,  осуществляющего

процесс экспертного  исследования и понятия экспертизы как действие экс-

перта, а  заключения  экспертов  является  самостоятельным видом доказа-

тельств по  судебным  делам. Заключение  экспертов  - результат  их дея-

тельности в судебном деле. Экспертиза - исследование объектов,  проводи-

мые на основании постановления, с целью решения вопросов,  возникающих в

процесси расследования  и рассмотрения уголовного или гражданского дела.

Провидение судебно-медицинской  экспертизы  определено рядом специальных

статей Уголовного,  Уголовно-процессуального,   гражданского,  гражданс-

ко-процессуального кодекса. Судебно-медицинской  экспертизой  называется

применение медицинских  и биологических  знаний для разрешения вопросов,

возникающих в  практической  деятельности  органов дознания, следствия и

суда на  основе общих положений законов и кодексов. В отношении судебной

экспертизы разработаны и введены в действие общесоюзные инструкции, пра-

вила и  методические указания о производстве судебно-медицинской экспер-

тизы, утвержденные  Министерством  здравоохранения  (приказ N 694 от 21

июля 1978 года).

   Согласно статье  78  УПК  экспертиза назначается в тех случаях, когда

при производстве  дознания, в  процессе предворительного следствия или в

судебном заседании необходимы специальные познания в науке, технике, ис-

скустве или  ремесле. Судебно-медицинская экспертиза,  как и другие виды

экспертиз, производится  только по письменному предложению,  постановле-

нию,  направлению следственных и судебных органов. По статье 79 УПК про-

ведение экспертизы объязательно:

   1.Для установления причин смерти и характера телесных повреждений

   2.Для определения  психического  обвиняемого или подозреваемого в тех

случаях когда возникает сомнения по поводу их вменяемости или способнос-

ти к  моменту производства по делу отдавать себе отчет в своих действиях

или руководить ими.

   3.Для определения  психического и физического состояния свидетеля или

потерпевшего в  тех  случаях, когда  возникает сомнения в их способности

правильно воспринимать  обстоятельства, имеющее  значение для дела и да-

вать о них правильные показания.

   4.Для установления возраста обвиняемого, подозреваемого или потерпев-

шего в тех случаях, когда это имеет значение для дела, а документы о во-

зрасте отсутствуют.

   Таким образом, законом предусмотренно обязательное проведение экспер-

тизы при  определении  причины  смерти, характера телесных поврежедений,

психического состояния  или  при  установлении  возраста. Для разрешения

этих вопросов  привлекаются сведующие люди, которые называются эксперта-

ми. Экспертиза  производится  экспертами соответствующих учереждений или

иными специалистами  назначенными лицом, производящим дознание следова-

телем, прокурором, судом.

   СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ ЭКСПЕРТЫ.  ОБЯЗАННОСТИ,  ПРАВА  И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТОВ.

   Обязанности и права эксперта изложены в статьях 82, 80,  191, 106 УПК

РСФСР и  ст. 184  УК  РСФСР.  Судебно-медицинским  экспертам  может быть

только лицо,  имеющие  звание  врача. Не могут быть экспертами фельшера,

медицинские сестры. Судебно-медицинским  экспертом может быть лицо высо-

кой квалификации, имеющии научную подготовку и опыт в своей специальнос-

ти. Кроме  того эксперт должен удовлетворять общим процессуальным требо-

ваниям. Он  должен быть лицом объяктивным,  не заинтересованным в исходе

дела. Эксперт обязан явится по вызову лица, производящего дожнания, сле-

дователя, прокурора и суда,  дать объяктивное заключение по поставленным

перед ним  вопросам.Если  поставленный  вопрос выходит за пределы специ-

альных знаний,или  предоставленные  ему  материалы недостаточны для дачи

заключения,эксперт сообщает  об  этом в письменной форме о невозможности

дать заключение. Эксперт обязан сохранять в тайне данные предварительно-

го следствия или дознания.Судебно-медицинский эксперт может и должен от-

вечать на  вопросы  только  биологического или медицинского характера,по

которым он  обладает  достаточными  знаниями.Немедицинские вопросы,в том

числе о виновности,об умысле и неосторожности и др.юридического характе-

ра не  входят в компетенцию судебно-медицинского характера.Эксперт имеет

право:знакомиться с  материалами дела,относящиеся к предмету экспертизы,

знать цели и задачи экспертизы,может с разрешения лица,назначившего экс-

пертизу, присутствовать при производстве допросов и задавать допрашивае-

мым вопросы,относящиеся к предмету экспертизы.В случае сложности экспер-

тизы эксперт  имеет право заявлять ходатайство о приглашении для участия

в экспертизе  необходимых  специалистов  и давать заключение совместно с

ними,указать в  заключении обстоятельства, по которым не были поставлены

вопросы,которые,по его мнению,могут иметь значение для данного дела (лич-

ное мнение). В  случае отказа или уклонения эксперта от выполнения своих

обязанностей без  уважительной причины он может быть привлечен к уголов-

ной ответственности.Необходимо  знать,что если эксперт является стороной

или родственником  какой либо стороны,если родственники эксперта заинте-

ресованы в исходе дела, если эксперт учавствовал ранее в деле в качестве

свидетеля, то  эксперт  согласно закону подлежит отводу и должен заявить

об этом  сам. Эксперт дает заключение от своего имени на основаниипроиз-

веденных исследований в соответствии с его специальными знаниями и несет

за данное им заключение личную ответственность.

   Виды судебно-медицинской экспертизы. (ст.78 и 81 УПК РСФСР)

   Первичная - когда  происходит  первичное, чаще одномоментное и оконча-

тельное исследование объекта с соответствующим заключением эксперта. До-

полнительная - назначается  в случае  не  достаточной ясности или полноты

заключения. Поручается  тому  же или другому эксперту.  Повторная - когда

первичная была недостаточно полной и квалифицированной,поручается друго-

му эксперту, более опытному..

   Первичные, дополнительные, повторные экспертизы могут быть комиссион-

ными и комплексными.

   Комиссионная производится  в наиболее  сложных случаях, а именно:  по

делам о  привлечении  к уголовной ответственности медицинских работников

за профессиональные правонарушения, при установлении степени утраты тру-

доспособности, при исследовании расчлененных трупов. Комплексная - по од-

ному делу группой различных специалистов, например,  в экспертизе отрав-

лений принимают участие не только медики, но и химики,биологи, ботаники.

   Экспертиза на предварительном следствии и при дознании. Необходимость

в приглашении  судебно-медицинского эксперта частовозникает с самого на-

чала расследования.Эта  потребность  возникает, когда расследование дела

начинается с осмотра места проишествия.Присутствие специалиста необходи-

мо для того, чтобы подсказать следователю, на какие обстоятельства (следы

крови,поза трупа, повреждения на трупе) он должен обратить внимание. Ко-

гда после  осмотра  места  проишествия по делу возникает необходимость в

производстве судебно-медицинской  экспертизы, следователь  назначает  ее

своим постановлением по делу. В постановлении о назначении судебно-меди-

цинской экспертизы должно быть указано:

   1. Кто, какой врач или какие врачи назначаются в качестве эксперта.

   2.Какие вопросы ставят эксперту.

   3.На основании каких материалов должен дать заключение эксперт.

   4.В какой срок должен представить заключение эксперт.

   Назначая эксперта,следователь  должен  разьяснить ему права и обязан-

ности, а  также  предупредить об уголовной ответственности за отказ,  за

дачу заведомо  ложного  заключения по ст. 181 и 182 УК.Если производство

экспертизы поручается  экспертному учреждению, то следователь направляет

свое постановление  в это учереждение и все необходимые для исследования

материалы, и  руководитель  экспертного учреждения сам назначает экспер-

тов,разьясняя их права и обязанности.Следователь имеет право присутство-

вать при  производстве экспертизы,поэтому он должен быть извещен о месте

и времени экспертного исследования.Очень важно участие эксперта во время

проведения следственного эксперимента.

   Экспертиза в процессе судебного следствия.

   При рассмотрении  уголовного или гражданского дела в суде в необходи-

мых случаях  также  назначается судебно-медицинская экспертиза. Обычно в

суд приглашается  тот  эксперт, который  давал  заключение  на предвари-

тельном следствии. Председатель суда разьясняет его права и обязанности,

ответственность перед  законом.Первой  задачей эксперта на суде является

проверка истинности данного заключения и эксперт либо полностью его под-

тверждает, либо вносит изменения, выявленные судом.По требованию эксперт

разьясняет свое  заключение и дает заключение по новым вопросам, постав-

ленных судом  и участниками процесса.В ходе или в конце судебного следс-

твия председатель   предлагает  участникам  процесса  подать  вопросы  в

письменном виде  эксперту.Ответы  на все вопросы должны быть оформлены в

виде заключения.Если в судебном процессе учавствуют несколько экспертов,

то они после совещания подписывают одно общее заключение.

   ОРГАНИЗАЦИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В Р.Ф.

   Следует запомнить, что  инстанции судебно-медицинской экспертизы под-

чиняются не  органам правосудия,  а органам здравоохранения. Структурной

единицей является БЮРО. Они могут быть республиканскими,  краевыми,  об-

ластными и  городскими (МОСКВА, Санкт-Петербург). Порядок работы определен

Инструкцией о производстве судебно-медицинской экспертизы.В бюро имеются

следующие структурные подразделения

   1.Отдел СМЭ   трупов (морг)  с судебно-гистологическим  отделением,где

производят вскрытия трупов по определенной методике в отличие от патоло-

гических отделений больниц.

   2.Отдел СМЭ потерпевших, обвиняемых и других лиц (амбулатория).

   3.Судебно-медицинская лаборатория с тремя отделениями:

   а) судебно-биологическое,

   б) физико-техническое,

   в) судебно-химическое.

   Бюро - самостоятельное медицинское учреждение. Оно имеет в своем рас-

поряжении здания  с определенной  территорией,  необходимое  медицинское

оборудование, транспортные средства. Начальниками бюро СМЭ являются экс-

перты соответственно  территориальному расположению (например, республи-

канский эксперт министерства здравоохранения автономной республики). На-

чальник бюро или вышестоящий эксперт может указать подчиненному эксперту

или подчиненному начальнику бюро на недостатки в его личной работе или в

работе бюро, но не может отменить заключение по любой конкретной экспер-

тизе. За  экспертное заключение полностью отвечает тот эксперт,  который

произвел экспертизу. Если начальник бюро или вышестоящий эксперт считает

проверяемой им  заключение  ошибочным, тот  он  имеет право обратиться к

прокурору, наблюдающему за производством дела, с мотивированной просьбой

о назначении  повторной  экспертизы. Все  медицинские  учреждения  и от-

дельные медицинские  специалисты  обязаны  оказывать судебно-медицинским

экспертам всемерное  содействие  при  производстве  экспертиз. На судеб-

но-медицинскую службу  возлагаются  обязанности по всемерному содействию

органам здравоохранения  в улучшении качества лечебной помощи населению,

в борьбе  за снижения заболеваемости и смертности, за оздоровление труда

и быта. Начальники  бюро  и эксперты обязаны доводить до сведения органы

здравоохранения о случаях грубых расхождений клинических и судебно-меди-

цинских диагнозов, о дефектах лечебной работы. Так же на бюро возлагают-

ся обязанности по анализу скоропостижной смерти, травматизму, отравлени-

ям и предоставлять в органы здравоохранения свои соображения о профилак-

тике этих явлений. В тех городах где имеются медицинские институты пред-

мет судебная медицина использует бюро как учебные базы. В настоящее вре-

мя создан республиканский центр, который возглавляет главный эксперт Ро-

ссии В.В. Томилин.  Реорганизация  всей службы продолжается по настоящее

время.

   Документация судебно-медицинской экспертизы.

   Каждый случай  проведения  судебно-медицинского  исследования  должен

быть надлежащим образом документирован, при чем по форме,  предусмотрен-

ной законом. Во  всех  случаях проведения судебно-медицинской экспертизы

составляется заключение (акт). Если исследование производится на основа-

нии постановления  следственных органов о назначении экспертизы, то сос-

тавляемый экспертном отчет называется заключением. При судебно-медицинс-

ком исследовании, которое предпринимается по направлению органов милиции

или прокуратуры  (без постановления) пишется акт. В вводной части заклю-

чения заносятся паспортные данные свидетельствуемого (погибшего), указы-

вается где,  когда  и кем  проводится  экспертиза  и приводятся  обстоя-

тельства происшествия. Описательная часть заключения должна излагать ход

экспертизы и  найденных при этом фактов. В выводах эксперта (заключение,

мнение) следует  отражать  научно обоснованные результаты, вытекающие из

описательной части  и ответы  на  поставленные перед экспертном вопросы.

Кроме того, в  выводах  (заключении)  эксперт может отвечать на вопросы,

хотя и не поставленные на разрешение экспертизы, но очевидные для экспе-

рта и  вытекающие  из  самой экспертизы. Заключение (акт) должно переда-

ваться органам, назначившим экспертизу, не позднее чем через трое суток,

кроме случаев, когда  эксперт  по уважительным причинам не может за этот

срок закончить экспертизу.

Танатология.

   Наука, занимающаяся изучением вопросов смерти и умирания,  называется

танатологией (от греческого смерть - танос). Процесс умирания может быть

быстрым, а может быть длительным. Различают несколько периодов в процес-

се умирания.

   2Преагональное состояние 0: слабый,  частый пульс, бледность или пят-

нистость кожных покровов,  дыхание поверхностное,  частое. В этот период

организм пытается  включить  компенсанторные  механизмы, направленные на

поддержание и нормализацию основных жизненных функций. Преагональное со-

стояние может длиться несколько часов, даже если лечебная помощь не осу-

ществляется.

   Агональное состояние  0: начало  агонии  (не при всех видах умирания)

весьма четно  регистрируется  терминальной  паузой. Она  характеризуется

тем, что  после учащенного дыхания внезапно наступает его полное прекра-

щение. Пауза длится до 2-4 минут. Вслед за этим начинается непосредстве-

нно агония, включающая единственный поверхностных вдох,  амплитуда дыха-

тельных движений нарастает,  человек как бы хватает воздух ртом. Вследс-

твии нарушения  дыхательного  акта  полностью прекращается дыхание. Кора

головного мозга выключается, хотя на супмолекулярном уровне процессы жи-

зни мобилизуются  и продолжаются. Резко изменяется внешний вид умирающе-

го: лицо становится бледным,  землистым,  нос зоострен,  роговица теряет

свой блеск, приоткрывается рот.

   Клиническая смерть  0: начинается  с момента прекращения деятельности

коры головного мозга, дыхания,  кровообращения и продолжается 4-7 минут,

в течение  которых  чаще  всего  оказываются реанимационные мероприятия.

Констатирование факта  смерти является важнейшим моментом в деятельности

судебного врача,  в еще более важным - в деятельности лечащего врача. Не

трудно определить факт смерти через 6-8 часов после ее наступления, ког-

да появляются  явные  трупные явления. Трудно ориентироваться первые 1-2

часа. В  условиях  больницы  этот вопрос решить нетрудно так как имеется

различная аппаратура, тем не менее в соответствии с существующим положе-

нием трупы лиц, умерших в больнице, передаются в морг не ранее чем через

2 часа  после наступления смерти то есть не ранее появления на трупе аб-

солютных признаков смерти - трупных пятен. В настоящее время для конста-

тации смерти  используют  ориентирующие и достоверные признаки смерти. К

ориентирующим относят: неподвижное положение тела,  бледность кожи,  от-

сутствие сознания, дыхания,  пульса,  сердцебиение,  отсутствие чувстви-

тельности на болевые раздрожения,  отстутствие реакции зрачка на свет. У

судебно-медицинского эксперта при работе на месте происшествия чаще все-

го не  возникают  сомнения в факте смерти так как к этому времени хорошо

видны абсолютные  признаки смерти: наличие трупных пятен и трупного око-

ченения, снижения температуры тела ниже + 20 градусов,  высыхание склеры

и роговицы, признак Белоглазова (изменение формы зрачка при надавлевании

- кошачий глаз).

   Трупные явления

   Трупные явления  разделяются  на  ранние (в 1-е сутки после смерти) и

поздние (становятся заметными со 2-х суток).

   К ранним  относятся: охлаждения,  высыхание,  трупные пятна,  трупное

окоченение, аутализ.

   ОХЛАЖДЕНИЕ ТРУПА.

   Охлаждение трупа  - для диагностики давности смерти имеет лишь ориен-

тировачное знание, т.к.,  наряду  с другими факторами,  еще не известно,

какая температура  тела была в момент умирания, а она может колебаться в

значительных пределах не только у больных, но и у здоровых. В теле умер-

шего прекращается теплопродукция и происходит охлаждение трупа до темпе-

ратуры окружающей среды. Температура трупа может быть и ниже температуры

среды за счет испарения влаги. Процесс завершается обычно к концу первых

суток. Быстрее охлаждаются открытые участки (кисти, лицо), их охлаждение

можно заметить уже через 1-2 часа, медленее-подмышечная впадина. Рекоме-

ндуется измерение температуры в прямой кишке и глубокая термометрия (пе-

чени) с помощью электротермометра со специальными игольчатыми датчиками.

Теплоотдача зависит от внешних условий: температуры воздуха,  влажности,

венциляции,  одежды и ее характера. Имеют значение и индивидуальные осо-

бенности: развитие  подкожно-жировой клетчатки (обладание низкой теплоп-

роводностью, она замедляет охлаждение),  возраст (у детей быстрее), при-

чина смерти  (при отравлении алкоголем, мышьяком быстрее,  кровопотеря -

ускоряет), поэтому результаты термометрии имеют очень относительные зна-

чения.

   В С Ы Х А Н И Е

   Высыхание развевается  в связи с испарением влаги с поверхности тела.

Испарение влаги-физиологический, постоянно компенсируемый процесс, прои-

сходящий в живом организме. После смерти физиологическое равновесие меж-

ду потерей  и пополнением  жидкости нарушается, организм начинает терять

влагу путем конвенции и испарения. В местах,  которые при жизни наиболее

увлажнены (губы, склеры), высыхание проявляется интенсивно и преставлено

в виде участков пергаментной плотности. На скорость и интенсивность вли-

яют условия среды - температура воздуха, перемещение воздуха и индивиду-

альные особенности-степень  питания,  обезвоженность,  одежда. Высыхание

кожных покровов  и слизистых начинаются сразу же после наступления смер-

ти, но визуально проявляется через несколько часов. Начинается с роговиц

открытых или  приоткрытых  глаз  (пятна Ларше - подсыхание в форме треу-

гольника через  4-5  часов после смерти). Эпидермис предохраняет кожу от

высыхания, поэтому там, где он повреждается, создаются условия для высы-

хания (ссадины,  борозды). Отсутствие прямой зависимости между скоростью

высыхания и  сроком  после  смерти, а также множество влияющих факторов,

препятствуют использованию для диагностики давности смерти.

   Т Р У П Н Ы Е  П Я Т Н А

   Трупные пятна  - после  прекращения  сердечной деятельности кровь под

действием силы тяжести стекает в ниже расположенные части тела.

   Потерявшие тонус сосуды расширяются и переполняются кровью. Появляют-

ся трупные  пятна  через  2-3 часа. 1 стадия - гипостаз - малоизмененная

кровь содержится  в сосудах, при  нажатии выдавливается из них,  поэтому

трупные пятна исчезают, при переворачивании полностью перемещаются. Стаз

(диффузия) -  через  12-15  часов  плазма пропотевает, продукты гемолиза

пропитывают ткани, кровь сгустившаяся, поэтому трупные пятна при нажатии

бледнеют и перемещаются частично. Имбибиция - через 24-35 часов,  распад

эритроцитов и  пропитывание окружающих тканей плазмой с гемоглобином. Не

бледнеют и не исчезают. Трупные пятна зависят от состояния крови: жидкая

кровь-трупные пятна обильные, малокровие-выражены слабо.

   Значение:

   1. Достоверный признак смерти.

   2. Определение времени смерти,  при этом необходимо учитывать и время

восстановления окраски.

   3. Установление причины смерти при отравлениях.

   4. Перемещение трупа.

   5. При наличии предметов под трупом, в местах сдавления трупные пятна

не образуются, т.к. сдавлены сосуды.

Т Р У П Н О Е  О К О Ч Е Н Е Н И Е

   Трупное окоченение  - сокращение  мышц у живого человека происходит в

результате взаимодействия мышечного белка с АТФ, которая при этом расще-

пляется с выделением большого количества энергии. Эта энергия используе-

тся для  механической работы мышц. Расслабление связано с ресинтезом АТФ

из АДФ в присутствии кислорода. В мышцах трупа постепенно происходит ра-

спад АТФ и сокращение мышц,  а т.к. кислорода нет, реситез не происходит

и мышцы не расслабляются.

   Трупное окоченение интенсивно при отравлении стрихнином, цикутотокси-

ном, кислотами и т.д.;  слабо-гемолитическими ядами,  наркотиками и т.д.

При асфиксии  - быстрее  из-за  судорог. При высокой температуре быстрее

развивается и разрешается, т.к. биохимические реакции протекают с погло-

щением тепла.

   Развивается трупное  окоченение  через 3-4 часа, через 8-14 часов все

мышцы в состоянии трупного окоченения. Разрешается через 2-3 дня. Разви-

тие и разрешение по нисходящему типу. Трупное окоченение, нарушенное че-

рез 10-12 часов после смерти, не восстанавливается.

   Значение:

   1. Достоверный признак смерти.

   2. Давность смерти.

   3. Фиксируется поза.

   4. Были ли манипуляции с трупом.

   А У Т О Л И З

   Аутолиз -  свойство  биологических объектов разлагать гидролитическим

путем собственные  структуры  под действием ферментов. После наступления

смерти в  отдельных  органах  и тканях  в течение некоторого времени еще

продолжается продукция  ферментов. Активная деятельность ферментов (пеп-

син, трипсин и т.д.) не всегда прекращается сразу после смерти,  а также

клетки распадаются, и  освобождаются ферменты,  в норме изолированные от

тканей. Тканевой ацидоз способствует повышению активности ферментов.

   Первоначально аутолиз  проявляется  в органах  с высоким  содержанием

протеолитических ферментов (поджелудочная железа, надпочечники, желудок,

селезенка,  печень). Происходит  размягчение и разжижение органов и тка-

ней, нарушение их структуры.

   Аутолиз имеет отрицательное значение, имитируя прижизненные патологи-

ческие процессы. Кроме  того,  позволяет  определить  темп умирания (при

быстрой смерти выражен сильнее).

   Поздние трупные  явления разделяются на разрушающие (гниение, насеко-

мые и животные) и консервирующие.

   Г Н И Е Н И Е

   Гниение -  разложение белков микробами (аэробами и анаэробами). Гние-

ние имеет важное общебиологическое значение - за счет него осуществляет-

ся круговорот  азота в природе,  без гниения невозможна жизнь,  т.к. все

было бы  завалено трупами, но с субедно-медицинской точки зрения гниение

имеет отрицательное значение,  т.к. изменение и разрушение трупа затруд-

няет решение вопросов.

   Условия гниения:

   Температура.

   Оптимальная температура  человеческого тела, выше 60 градусов Цельсия

- гниение  приостанавливается и интенсивно идет аутолиз, ниже 0 градусов

Цельсия - гниение не происходит и труп долго сохраняется (в 1900г. на р.

Березине, в условиях вечной мерзлоты обнаружен мамонт, пролежавший 44000

лет, в желудке 15 кг пищи,  он сейчас в зоологическом музее Санкт-Петер-

бурга; в 1975г. найден труп 7-месячного мамонта).

   Доступ кислорода.

   В воде  гниение происходит медленнее, чем на воздухе,  в 2-3 раза,  в

земле-в 8 раз. Без воздуха действуют анаэробы, при этом будет много про-

межуточных продуктов и труп плавает в зловонной жидкости.

   Влажность.

   В воде  медленнее  и переходит  в жировоск, если сухо - теряется жид-

кость и гниение замедляется.

   Типы гниения

   а) сухой, когда мало жидкости (при кахексии, кровопотере);

   b) влажный много жидкости (при отеках);

   c) газовый - много микробов (при сепсисе, утоплении, т.к. с водой по-

падают микробы).

   Признаки гниения - трупная зелень, вначале в подвздошных областях-се-

роводород соединяется с гемоглобином в сульфгемоглобин. Гнилостная вено-

зная сеть - загнивает кровь в сосудах, из гемоглабина образуется сернис-

тое железо.

   Гнилостные пузыри. Трупная  эмфизема - газы,  в составе их может вхо-

дить горючий метан. Газы развивают давление до 1-2 атм. за счет чего мо-

жет выворачиваться  матка  с плодом  ("трупные  или  могильные  роды") и

всплывают трупы. В процессе гниения может вырабатываться светящийся фос-

фористый водород.