ЛЕКЦИЯ N 4

   ПО СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ

   Тема 4/1  :"Расстройсво здоровья и смерть от острого кислородного го-

лодания и действия барометрического давления на организм человека"

   ВВЕДЕНИЕ

   Для поддержания жизни, наряду с другими условиями,  организму необхо-

димо достаточное количество кислорода. Изменения во внешеней среде или в

самом организме приводящие к недостатку кислорода (гипоксия), могут выз-

вать растройства  здоровья или привести к быстрой смерти. В судебной ме-

дицине наибольшее  практическое  значение  имеют различные формы острого

кислородного голодания связанные с воздействием факторов внешней среды.

   Общее понятие об асфиксии: периоды развития, причины смерти.Классифи-

кация механических асфиксий:

   Асфиксия - состояние характеризующиеся отсутствием в организме кисло-

рода при избыточном содержанием углекислоты. Причинами ее могут быть за-

болевания, отравления  (таксическая) и механические препятствия для пос-

тупления воздуха в организм (механическая). Мы расматриваем в данной ле-

кции все виды механической асфиксии. Механическая асфиксия сопровождает-

ся острым  расстройством  легочного  дыхания, нарушением кровобращения и

функции ЦНС. В  течении нескольких минут асфиксическое сотояние заканчи-

вается смертью.Оживление  в состоянии асфиксии возможно но удается очень

редко. В большинстве случаев оживленные гибнут в различные сроки от вос-

палении легких или необратимых нарушений функций ЦНС. Различают ряд пос-

ледовательных периодов в развитии асфиксии:

   1. Предасфиксический  - от  прекращения поступления кислорода в орга-

низм до исчезновения его в крови (1-2 мин.)

   2. Собственно асфиксия: а) инспираторная (внутрь) отдышка, преоблада-

ет вдох, причина - раздражение и возбуждение дыхательного центра отсутс-

твием кислорода. Носит  компенсаторный  характер,  длится около минуты в

конце -  потеря сознания. б) экспираторная отдышка (из) избыток углекис-

лоты более сильный раздражитель и организм старается избавится от нее за

счет выдоха. Отсутствие кислорода вызывает возбуждение, влияющее на весь

мозг и изменяющий химизм мышц, следствие чего появляются сильные судоро-

ги и самопроизвольное извержение кала, мочи,семени (паралич сфинктеров).

Этот процесс  имеет  важное  значение так как в результате судорог могут

возникнуть дополнительные повреждения, которые ошибочно можно принять за

следы борьбы и обороны. Длительность - около 1 минуты.

   3. Отсутствие  кислорода  - раздражитель,  который вызывает истощение

клеток коры  и дыхательного центра, развивается их запредельное торможе-

ние и наступает остановка дыхания, в течении 1-2 минут дыхание полностью

отсутствует.

   4. Терминальное дыхание - дыхание восстанавливается но носит беспоря-

дочный характер  с неправильным  ритмом. Длится  1-2  минуты и наступает

стойкая остановка  дыхания. Сердце  еще некоторое время работает,  затем

останавливается и наступает клиническая смерть.

   Таким образом, общая продолжительность асфиксии составляет 5-6 минут.

В процессе асфиксии страдает система органов кровообращения и данные из-

менения имеют важное значение для формирования общих признаков смерти от

асфиксии. Возникает  острое  кислородное голодание сердечной мышцы,  что

ослабляет сердечное сокращения. Отток крови из легких нарушается,  пере-

полняются кровью  вены лица, нарушается отток крови из всех других орга-

нов. В  следствии этого давление в грудной поласти колеблется и во время

отбышки появляются точечные кровоизлияния под легочную плевру и наружную

оболочку сердца, которые  называются пятнами Тардье по имени французкого

судебного медика  в первые  описавшим  их. При быстро наступившей смерти

(асфмксии) из легких в кровь выделяется большое колическво фермента, ко-

торый разрушает кровяные сгустки (при медленной смерти они разрушаются в

процессе умирания),  поэтому кровь будет жидкая, темная (венозная). Жид-

кая кровь  создает  условия для образования обильных интенсивных трупных

пятен.

   При смерти  от механической асфиксии наблюдается ряд признаков, обна-

ружеваемых при исследовании трупа. Необходимо помнить,  что эти признаки

появляются при всех других видах быстро наступившей смерти. Эти признаки

делятся на наружные и внутренние.

   Наружные признаки:

   1. Мелкие кровоизлияния в соединительной оболочки глаз, при длительно

протекающей асфиксии кровоизлияния образуются в коже век, лица,  верхней

части груди.

   2. Цианоз  лица - непостоянный признак,  исчезает в первые часы после

наступления смерти  в результате стекания крови в нижележащие части тру-

па.

   3. Разлитые  темно-фиолетовые  трупные  пятна,  что связанно с жидким

состоянием крови и характеризуют быстро наступившую смерть.

   4. Непроизвольное мочеиспускание, выделение кала, семени.

   Внутренние признаки:

   1. Темная, жидкая кровь

   2. Переполнение кровью правой половины сердца (связано с затруднением

кровообращения в малом круге)

   3. Полнокровие внутренних органов

   4. Пятна Тардье (количество от 1 до 10)

   Каждый из этих признаков не специфичен для асфиксии,  т.к. они бывают

при быстрой смерти, но в своей совокупности и сочетании с частными приз-

наками свидетельствуют о ней.

   КЛАССИФИКАЦИЯ АСФИКСИЙ

   1. Асфиксия от сдавления

   а) странгуляционное (повешение, удавление петлей, удавление руками)

   б) компрессионное (сдавление груди и живота)

   2. Асфиксия от закрытия

   а) обтурационная  (закрытие  рта  и носа, закрытие  дыхательных тупей

крупными инородными телами)

   б) аспирационная (аспирация сыпучих веществ, жидкостей)

   в) утопление

   3. Асфиксия в ограниченном замкнутом пространстве

   ПОВЕШЕНИЕ.

   ПОВЕШЕНИЕ -  называется сдавление шеи петлей под воздействием тяжести

всего тела или частей его. Различают полное неполное повешение. Неполное

повешение может произойти в положении стоя,  на коленях, сидя, лежа. Из-

вестны случаи, когда сдавленние шеи наблюдалось в развилке дерева, между

досками забора. Роль  сдавливающего  предмета  могут играть также спинка

стула, перекладина стола или табуретки при соответствующем положении го-

ловы, веса которой достаточно для наступления смерти. Петли, в зависимо-

сти от материала, из которого они сделаны, условно подразделяются на мя-

гкие,  полужесткие и жесткие. По устройству петли могут быть скользящими

и неподвижными; последние,  в  свою очередь подразделяются на открытые и

закрытые. Закрытые петли завязываются вблизи шеи,  открытые представляют

собой кольцо, в которое свободно проходит голова. В зависимости от числа

оборотов вокруг шеи петли бывают одиночными, двойными, тройными или мно-

жественными. Положение  петли  при  повешении может быть различным.  Как

правило,  она имеет косовосходящее направление в сторону узла. Различают

типичное положение петли, когда узел располагается на задней стороне шеи

или затылка, боковое,  если узел справа или слева шеи,  атипичное, когда

узел находится на уровне подбородочной области. По роду смерти повешение

- самоубийство, редко  - убийство (когда в беспомощном состоянии),  нес-

частный случай, изредко - инсцеровка самоповешения. Для разоблачения ин-

сценировки важное значение имеет криминалистическое исследование петли и

опоры. Для того,  чтобы сохранить узел,  петлю перерезают на удалении от

узла. В  зависимости от положения петли на шеи наступает полное или час-

тичное прекращение доступа воздуха в легкие, сдавление сосудов шеи, сда-

вление нервных стволов шеи. Сдавление сонных артерий,  приводящие к ост-

рому кислородному  голоданию  мозга, является  важным  моментом в генезе

смерти. В результате сдавления яремных вен нарушается отток крови из по-

лости черепа, что  приводит  к быстрому повышению внутричерепного давле-

ния. Это давление особенно быстро нарастает в случаях, когда по артериям

шеи и позвоночника продолжает поступать кровь в головной мозг, следстви-

ем чего является сдавление коры и жизненно важных центров головного моз-

га, что проявляется быстрой потерей сознания и остановкой дыхания. Сдав-

ление нервов  приобретает  значение  в генези смерти при наличии сердеч-

но-сосудистых заболеваний или повышенной сердечной возбудимости. В таких

случаях смерть может наступить очень быстро от первичной остановки серд-

ца. Поскольку при повешении очень быстро развевается беспомощное состоя-

ние, освободится самостоятельно из петли после того,  как она затянулась

не представляется возможным. Таким образом,  основная особенность, отли-

чающая повешение  от других видов механгической асфиксии, является быст-

рая потеря сознания после затягивания петли через одну-две секунды, итак

наступает стойкая остановка дыхания, но сердечные сокращения после этого

могут продолжатся так же,  долго как и при других видах асфиксии. Вледс-

твии быстрой потери сознания самопомощь невозможна и повесевшийся сам не

может освободится  из  затянувшейся  петли; если его извлекли из петли и

привели в чувство, то он не помнит о случившимся, а иногда и о предшест-

вующих событиях; кроме  того наблюдаются расстройство здоровья - продол-

жительные судороги, воспаление легких, психические заболевания, т.е. ра-

звивается посасфиксическое состояние. Существует несколько стадий выхода

из этого состояния:

   1. Коматозная  - отсутствие дыхания,  бессознательное состояние,  от-

сутствие реакции зрачков

   2. Стадия тонических судорог

   3. Стадия помутнения сознания, дрожь, потливость

   4. Стадия, когда при полном сознании пострадавший не помнит о случив-

шемся (ретроградная амнезия)

   5. Стадия аффективных состояний (депрессия, меланхолия)

   Основным признаком сдавления шеи при повешении является странгуляцио-

нная борозда  - поверхностное  повреждение кожи шеи, преставляющий собой

неготивный след петли, это чаще ссадина. От действия мягкой петли бороз-

да бледная, слабо выраженная,  на ощупь не отличается от окружающих тка-

ней, появляются спустя 1 минуту после сдавления шеи петлей. От жесткой и

полужесткой петли  борозда  хорошо  выражена имеет серо-красный цвет, за

счет повреждения эпидермиса по ходу борозды с последующим посмертным вы-

сыханием она  приобретает  пергаментную  плотность. Появляется  через 30

сек. и сохраняется у живого человека иногда до месяца.  Странгуляционная

борозда должна  быть  хорошо  изучена и описана по плану: расположение и

направление борозды, количество отдельных вдавлений,  наличие и выражен-

ность промежуточных  валиков, ширина и глубина каждого вдавления на про-

тяжении борозды, цвет,  плотность, особенность рельефа дна, наличие сса-

дин, кровоподтеков по краям борозды. В зависимости от того, сколько обо-

ротов имела  петля  и как они располагались между собой странгуляционная

борозда может быть одиночной, двойной, тройной или множественной. Участ-

ки кожи, ущемляющиеся между витками петли,  образуют промежуточные вали-

ки,  на гребне которых могут быть отечные пузыри и кровоизлияния. Ширина

борозды зависит  от  толщины  петли. Петли сделанные из тонкого жесткого

материала, оставляют узкие борозды;  мягкие петли дают широкие, мало за-

метные борозды. Глубина борозды чаще зависит от силы сдавления.  Необхо-

димо помнить, что  полосы  от  давления  воротника  могут быть похожи на

странгуляционную борозду. Одним  из  основных  вопросов при исследовании

трупа, извлеченного  из  петли,  является установление прижизненного или

посмертного происхождения странгуляционной борозды. Наличие борозды само

по себе неозначает, что смерть наступила от повешения, ибо повешен может

быть и  труп, и  на шеи его может образоваться типичная странгуляционная

борозда. К признакам прижизненности борозды можно отнести:

   1. Кровоизлияния в слои кожи в промежуточном валике. Для этого иссле-

дуют ласкуты кожи шеи с помощью стериоскопического микроскопа.

   2. Кровоизлияния  в подкожной  клетчатке и мышцах шеи,  чаще в местах

прикрепления мышц к ключице и грудине.

   3. Переломы  хрящей  гортани или подъязычной кости с кровоизлиянием в

мягкие ткани

   4. Кровоизлияния в лимфоузлы ниже странгулиции

   5. Разрывы оболочек артерий (сонной)

   6. Анизокория при сильном, приимущественно односторонем сдавлении шеи

петлей.

   7. Кровоизлияния в толщу кончика языка при прикусе его во время судо-

рог

   Проводится гистологическое исследование борозды, а также гистохимиче-

ское для выявления активности различных ферментов.

   УДАВЛЕНИЕ ПЕТЛЕЙ

   При удавлении петлей петля затягивается на шеи руками, чаще посторон-

ними, но не весом тела. Обычно петля плотно накладывается на шею и завя-

зывается узлом. Иногда  вместо  узла применяется закрутка.  Петли обычно

делаются из  мягкого или полужесткого материала. Механизм действия петли

на шею  при удавлении такой же как и при повешении. Однако смерть насту-

пает в  следствие первичной остановки сердца (раздрожение рефлексогенных

зон нерва шеи). При медленном сдавлении шеи асфиксические признаки резко

выражены в виде синюхи и одутловатости лица, множественных кровоизлияний

в кожу лица, слизистые оболочки глаз и рта. Странгуляционная борозда при

удавлении петлей удавкой чаще имеет горизольтальное направлении, охваты-

вает всю окружность шеи, т.е. выражена равномерно на всем своем протяже-

нии, за исключением, когда под петлю подкладываются мягкие предметы. Не-

обходимо помнить, что  удавление  петлей чаще убийство и узел расположен

на задней  поверхности  шеи. Возможны случаи,  когда жертву лишают жизни

путем удавления  петлей и затем в этой же петле подвешивают. При этом на

шеи могут  образоваться две страгуляционные борозды: одна - косовосходя-

щая, другая - горизонтальная.

   Особенности наружного осмотра трупа в случаях смерти от сдавления ор-

ганов шеи петлей (при повешении и удавлении).

   При описании  позы  трупа  необходимо указать, на каком расстоянии от

пола (земли)  весит труп, какой частью тела и как приходит в соприкосно-

вение с окружающими предметами и на каком расстоянии от него они находя-

тся (измерение производится следователем). Предметы, расположенные вбли-

зи трупа  необходимо  хорошо осмотреть т.к. во время судорожного периода

или обрыва  петли  тело  повешенного  может о них ударятся с причинением

ссадин, кровоподтеков, ушибленных, резанных ран, переломов костей. Обна-

ружение на  окружающих  предметах  следов  крови, дефектов слоев краски,

вмятин и  их сопоставления с локализацией имеющихся на трупе повреждений

может помощь  эксперту  решить  вопрос о механизме обнаруженных на трупе

повреждений. Особенно  тщательно  должна быть осмотрена и описана петля.

При этом  в проколе  указывается общяя длина петли, к чему (место) и как

(способ) она  прикреплена (к гвоздю, вешалки),  отмечаются расстояния от

места прикрепления  петли до места соприкосновения с поверхностью шеи, а

также до уровня пола или предметов, находящихся под трупом,  кроме того,

необходимо отметить расстояние от этих предметов до уровня подошв трупа.

В протоколе отмечается вид петли, материал, сколько имеет витков, распо-

ложение петли  в области шеи, направление петли,  место нахождение узла.

Необходимо помнить  о правилах  снятия  петли. Осматривается сама петля,

указывается окружность, ширина, количество узлов. По окончанию осмотра и

описания петля как вещественное доказательство предается следователю для

последующих исследований. Учитывая, что петли изготавливаются из разного

рода материалов, борозда может быстро исчезнуть и в последствии все осо-

бенности петли невозможно установить. Осмотр и описание странгуляционной

борозды необходимо провести на месте проишествия, в дальнейшем более де-

тальное исследование с применением гистохимических, микроскопических ме-

тодов будет  проводится в соответствующих отделениях бюро. Одной из осо-

бенностей наружного осмотра трупа на месте проишествия при повешении яв-

ляется измирение  длины  трупа от его подошв до кончиков пальцев верхних

конечностей, поднятых и вытянутых кверху, что может помощь при последую-

щем решении  вопроса о возможности самостоятельного (без подставки) при-

вязывания петли  умершим. В случаях повешения при свободном и длительном

висении трупа  следует обратить внимание на расположение трупных пятен в

области предплечий, кистей, нижних конечностей, сохраняющихся после изв-

лечения трупа из петли, может указать на первоначальную позу.

   УДАВЛЕНИЕ РУКАМИ

   При удавлении  руками шея сдавливается одной или двумя руками. Наряду

со сдавлением сосудов и нервных стволов шеи, происходит уменьшение прос-

вета трахеи, иногда  полное  смыкание голосовой щели при надавливании на

гортань с  боков. Может наступить рефлекторная остановка сердца от сдав-

ления специального нерва, проходящего в области шеи. От сдавления рук на

шеи возникают различные повреждения: мелкие кровоподтеки на кожи от дав-

ления кончиков пальцев, множественные ссадины, линейный и полулунной фо-

рмы от  действия  ногтей, кровоизлияние  в мягкие  ткани  шеи,  переломы

подъязычной кости  и хрящей гортани. Изолированые следы от ногтей и кон-

цов пальцев бывают тогда, когда жертва быстро теряет сознание и не может

оказать сопративление. В тех случаях когда сдавление шеи руками произво-

дится через  мягкие придметы, иногда вообще каких либо повреждений не на

кожи, ни в мягких тканях шеи обнаружить не удается. Таким образом убива-

ют чаще всего детей, женщин и стариков,  немогущих оказать убийцы доста-

точного сопротивления. Самоудавление с помощью рук практически не возмо-

жно, так  как очень быстро развиваются адинамия и нарушение сознания,  в

результате чего  сдавление  шеи  прекращяется уже в самом начале попытки

самоудушения.

   Вопросы, разрешаемые  судебно-медицинской экспертизой при повешении и

ручном удавлении петлей:

   1. Как была затянута петля-действием тяжести или руками.

   2. Не была ли наложена петля на шею покойного после смерти.

   3. Как была завязана и наложена петля.

   4. Каковы должны бвть свойства петли судя по свойствам странгуляцион-

ной борозды.

   5. Нет ли ссадин, кровоподтеков и других повреждений, свидетельствую-

щих о борьбе и самообороне перед смертью

   6. Если  это  повешение,  то не могло ли быть оно осуществлено другим

человеком.

   7. Не  является ли смерть результатом несчастного случая и как он мог

произойти.

   Вопросы, разрешаемые  судебно-медицинской  экспертизой  при удавлении

руками:

   1. Возможно ли описать механизм сдавления шеи.

   2. Было ли произведено сдавление одной рукой и какой (правой,  левой)

или двумя.

   3. Было ли давление кратковременным или продолжительным,  однократным

или многократным.

   4. Была ли перед смертью борьба и самооборона.

   5. Нет ли признаков, по каторым можно установить особенности давившей

руки (длина и форма ногтей, их дефекты).

   СДАВЛЕНИЕ ГРУДИ И ЖИВОТА

   Этот вид механической асфиксии является результатом сдавлением груди,

живота или груди и живота одновременно, какими либо тяжелыми тупыми пре-

дметами, например, бетонной стеной, автомашиной. Сдавление груди и живо-

та приводит к ограничению или полному прекращению дыхательных движений и

резкому нарушению кровообращения в легких и головном мозге. Выраженность

признаков асфиксической смерти зависит от силы и длительности сдавления.

Лицо становится  одутловатым, синюшным,  с  множеством  мелких и крупных

кровоизлияний в  кожу и в оболочку глаза. Глазные яблоки выпячиваются из

орбит, шейные вены переполнены кровью. На участках тела можно обнаружить

отпечатки рисунка  тканей белья. На вскрытии отмечается переполнение по-

лостей сердца темной кровью, кровоизлияния в органах.

   ОСОБЕННОСТИ НАРУЖНОГО ОСМОТРА ТРУПА В СЛУЧАЕ СМЕРТИ ОТ СДАВЛЕНИЯ ГРУ-

ДИ И ЖИВОТА

   На месте  обнаружения  трупа имеет большое значение осмотр и описание

сдавливающих труп предметов (части машин, конструкции и т.д.). При этом

отмечается наименование  этих предметов и положение трупа по отношению к

ним. Извлечение  трупа из-под этих предметов во избежание причинения до-

полнительных повреждений  производится путем поднятия или разбора тяжес-

тей,  а не  вытягиванием трупа. При описании трупных пятен следует отме-

тить их соответствие положению трупа. Расположение трупных пятен в выше-

лежащих отделах  трупа  от места сдавления свидетельствует о несоответс-

твии времени  наступления смерти к моменту придавливания тела, что может

иметь место  в слячаях убийств с целью симуляции несчастных случаев (ис-

кусственно вызванные  обрушения,  завалы). При  осмотре трупа отмечается

наличие или  отсутствие  кровоизлияний в кожу лица, верхней трети груди,

указвывается степень их выраженности, отмечается наличие отпечатков швов

одежды и отдельных элементов (пуговиц, кнопок и т.д.), а также особенно-

сти тканей,  которые фотографируются или зарисовываются. Внимательно ос-

матриваются глаза, отверстия ушей,  носа, рта на предмет наличия инород-

ных тел (песок, земля). Далее описание производится по общим правилам.

   ЗАКРЫТИЕ РТА И НОСА

   Это вид обтурационной асфиксии-убийство или несчастный случай (эпилеп-

тический припадок,тяжелое  алкогольное  опьянение).Обычно производится с

помощью какого_либо  предмета:платка, простыни,реже  ладонью.На вскрытии

обнаруживаются признаки быстрой смерти. Признаки повреждения:на коже ли-

ца отмечаются кровоподтеки и поверхностные ссадины, во рту мелкие иноро-

дные тела. Лишь  гистологическое  исследование помогает выяснить причину

смерти.

   АСПИРАЦИЯ СЫПУЧИХ ВЕЩЕСТВ, ЖИДКОСТЕЙ, ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО

   Закрытие просвета  дыхательных путей может произойти в результате ас-

пирации сыпучих  веществ:песка,цемента, муки  и др.Могут аспирироватся и

жидкие среды как кровь,желудочное содержимое.На вскрытии отмечают острое

вздутие легких,бугристость их.Нахождение желудочного содержимого не дает

оснований для диагноза задушения рвотными массами тк при транспортировке

трупа содержимое  желудка  может попасть в легкие. ИЗвестно,  что смерть

наступает либо от закрытия, либо от рефлекторной остановки сердца.

   ЗАКРЫТИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ

   Смерть от  закрытия  дыхательных  путей  может наступить в результате

застревания в голосовой щели, в полости гортани, в трахеи, в бронхах ко-

мпактных инородных  предметов. При  этом кроме препятствования возникают

рефлекторные воздействия  приводящие  к задержке дыхания. Чаще смерть от

задушения инородными телами встречаются у детей, которые берут в рот ра-

зличные инородные  предметы. Смерть от закрытия просвета дыхательных пу-

тей инороднымии  телами  может  наступить в следствии убийства, особенно

новорожденных. С этой целью в рот ребенка введят какие либо мягкие пред-

меты (платки ,  тряпки, комки ваты), тампонируя полость рта. Таким обра-

зом могут быть убиты и взрослые, но только ослабленные больные или алко-

голики. При  секционном исследовании инородное тело не вытягивают из ор-

ганов дыхания, а вскрывают их просвет.

   ОСОБЕННОСТИ НАРУЖНОГО  ОСМОТРА ТРУПА В СЛУЧАЯХ СМЕРТИ ОТ ЗАКРЫТИЯ ДЫ-

ХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ.

   При насильственном введение инородных тел в ротовую полость могут об-

разоваться повреждения  на коже лица (полулунные ссадины, кровоподтеки),

описание которых производится по общим правилам. В случаях смерти от за-

крытия отверстий  рта и носа мягкими предметами необходимо обратить вни-

мание на выявление и описание пушинок, отдельных волокон тканей, которые

могут быть обнаружены в отверстиях носа, в ротовой полости на коже лица.

При этом отмечается их локализация, количество длина, ширина, цвет, про-

изводится изьятие их и направление на соответствующее исследоание (про-

изводится следоателем)  При  обнаружении в ротовой полости инородных тел

отмечается их характер (кляпы: указать какой,  рвотные массы,  куски пи-

щи), плотность и степень выпадения из ротовой полости (находится на уро-

вне зубов,  выступает за их линию, вытекают). Извлечение инородных тел и

подробное их  описание производят в морге при судебно-медицинском иссле-

довании трупа.

   Вопросы, разрешаемые  судебно-медицинской экспертизой при удушении от

закрытия инородными телами и аспирации жидкостью:

   1. Каким инородным телом произведено удушение?

   2. Где именно находилось инородное тело?

   3. Как оно могло туда попасть?

   4. Какие обстоятельства (опьянение, болезнь) способствовали попаданию

инородного тела?

   5. Не введено ли инородное тело посторонным лицом и как?

   6. Не могло ли найденное инородное тело быть введено самим умершим?

   7. Если обнаружены рвотные массы,  то не могли ли они попасть в дыха-

тельные пути после смерти и почему?

   8. Могло  ли наступить бессознательное состояние сразу попадания ино-

родного тела в гортань?

   ОСОБЕННОСТИ НАРУЖНОГО ОСМОТРА ТРУПА В СЛУЧАЯХ СМЕРТИ ОТ СДАВЛЕНИЯ ОР-

ГАНОВ ШЕИ РУКАМИ; ЗАКРЫТИЯ РУКАМИ ОТВЕРСТИЙ РТА И НОСА.

   На трупе  в области шеи - чаще всего соответственно щитовидному хрящу

и по ходу мышц шеи (при удавлении) и в области подбородка, щек , на гу-

бах, вокруг  крыльев носа (при закрытиях) - ммогут быть обнаружены полу-

лунные ссадины  (от давления ногтями) и округлые мелкие кровоподтеки (от

давления пальцами). Однако  в указанных  областях  могут быть обнаружены

ссадины линейной  формы и кровоподтеки неправильной формы, которые могут

сливаться между  собой  в результате  скольжения  и перемещения пальцев.

Особое внимание  на  месте  происшествия  должно быть направлено на пра-

вильное описание  полулунных  ссадин, которые  в результате подсыхания в

дальнейшем могут  изменить  свою  конфигурацию. При  описании полулунных

ссадин отмечается их локализация, количество, расстояние между отдельны-

ми ссадинами, длина и ширина,  наличие прерывистости по ходу дуг; указы-

вается, на каком участке и расстоянии от концов дуг обнаружен их перерыв

(возможно наличие особых примет, например, раздвоение ногтя), отмечается

направление выпуклых и вогнутых сторон дуг (к краю нижней челюсти, сред-

ней линии шеи, к наруже и т.д.,  что указывает на направление сдавливаю-

щих рук)  а также соотношение ссадин с обнаруженными кровоподтеками. При

обнаружении в  области шеи единичных полулунных ссадин следует выяснить,

не могли  ли  они образоваться при растегивании ворота одежды. В случаях

закрытия отверстия  рта и носа необходимо хорошо осмотреть слизистую рта

на предмет  обнаружения  повреждений (кровоподтеков, ссадин,  ушибленных

ран), образующихся  вследствие придавливания губ к поверхности зубов,  а

также их прикусов. Дальнейший осмотр осуществляется по общим правилам.

   УТОПЛЕНИЕ И СМЕРТЬ В ВОДЕ.

   Утопление-это такой вид механической асфиксии, при котором происходит

закрытие дыхательных путей жидкостью (любой). Кроме воды (пресной или со-

леной) средой утопления может быть жидкая грузь, нефть, краска,масла,ра-

зличные жидкости в чанах на производстве (пиво, патока).

   Общие механизмы утопления

   Обычно тонущие  люди приходят в состояние сильного возбуждения и ста-

раясь удержаться на поверхности воды затрачивают огромную энергию, исто-

щая кислородные резервы организма (истинное утопление). Когда же обесси-

ливший человек погружается в воду у него возникает рефлекторная задержка

дыхания и происходит быстрое накопление углекислоты в организме, что яв-

ляется причиной глубоких, непроизвольных вдохов под водой,  в результате

которых вода  проникает в трахею, бронхи,  альвеолы,  затапливая легкие.

(Это истинное  утопление). Утопающий теряет сознание под водой в течение

нескольких минут продолжается глубокое, регулярное дыхание, способствую-

щие вытеснению  оставшегося  в легких  воздуха и еще большему затоплению

водой. После  непродолжительной (30-60 секунд) терминальной паузы возни-

кают еще  более  глубокие вдохи (агональные) после чего наступает полная

остановка дыхания. Истинное  утопление иногда называют "мокрым".  Однако

существует асфиксическое  или  "сухое" утопление которое с самого начала

сопровождается спазмом  голосовой щели препятствующим проникновению жид-

кости в  легкие. Механизм "сухого" утопления состоит в следующем:  когда

есть торможение коры (человек пьян, имеет травмы черепа) пострадавший не

может бороться за жизнь и погружаясь в воду теряет сознание. Углекислота

не образуется, нет форсированных вдохов,  а небольшое количество воды во

рту вызывает спазм голосовой щели. В результате спазма угнетается серде-

чная деятельность  и наступает  остановка работы сердца. Выделяют синко-

пальный тип  утопления  или смерть в воде. Нужно помнить,  что не всякое

извлечение из  воды  тела  следует  рассматривать  как труп утопленника.

Смерть может наступить в воде от разных причин (холодовой гидрошок, раз-

личные болезни). Алкогольное опьянение, переполнение желудка пище, пере-

гревание на  солнце  - частые спутники неожиданной смерти в воде. Иногда

наблюдаеться внезапная смерть в воде молодых здоровых людей, даже спорт-

сменов. Наступление смерти в таких случаях связывают с влиянием предшес-

твовавшей большой физической нагрузки, перегреванием, скрыто протекающи-

ми инфекционными  заболеваниями (грипп,  ангина). Возможна гибель в воде

спотсменов

   пловцов при  нырянии  в глубоком  месте. На  вскрытии погибших в этих

случаях отмечаются  двухсторонние  кровоизлияния в полость среднего уха.

Наступление смертельного  исхода при этом связывают с травмирующим дейс-

твием перепада давления в придаточных полостях головы при быстром погру-

жении на  большую глубину. Не следует забывать о травматизме в воде пари

нырянии, когда  человек  получает  повреждение о предметы находящиеся на

дне.

   Утопление в  пресной воде - в результате разности осмотических давле-

ний воды и крови происходит массивное разжыжение крови, в результате на-

ступают бымтрые хаотические сокращения волокон сердечной мышцы (фибриля-

ция), наступает сбой в работе сердца, остановка. Непосредственной причи-

ной смерти  является в следствие разжижения крови падение в плазме крови

электролитов, белков.

   Утопление в морской воде - известно, что морская вода содержит четыре

процента соли  (больше, чем  у человека в крови) поэтому попавшая вода в

легкие в  кровь не поступает (разность осмотического давления), происхо-

дит сгущение  крови, вода  из крови поступает в альвеолы и происходит их

разрыв, что проявляется наружно большим количеством пены. Кровообращение

при этом  типе утопления прекращается всвязи с остановкой сердечной дея-

тельности.

   ДИАГНОСТИКА ИСТИННОГО УТОПЛЕНИЯ

   Признаки утопления:

   1. Резко выраженная гусиная кожа по всей поверхности тела вселедствие

сокращения мышц поднимающих волосы под действием холодной воды.

   2. Стойкая  белая мелкопузырчатая пена,  напоминающая вату у отерстий

рта и носа, а также в дыхательных путях.

   Обнаружение пены  у отверстий носа, рта и дыхательных путях является-

ценным признаком, свидетельствующим  об активных дыхательных движениях в

процессе утопления.

   3. Острое вздутие легких - вода давит на воздух, находящийся в альве-

олах и бронхах, препятствуя спадению легких.

   4. Пятна Рассказова - Лукомского - кровоизлияния светло красного цве-

та, диаметром до 0,5см под легочной плеврой.

   5. Признак  Морро - жидкость из легких поступает в кровь и образуются

большие обьемы жидкости в брюшной и грудной полостях.

   6. Заглатывание жидкости в желудок и в двенадцатиперстную кишку.

   7. Наличие планктона в крови и внутренних органах.  Лабораторные исс-

ледования на  планктон  в первую  очередь  производят  из гнилых трупов.

Планктон (или диатомеи) из легких у живого человека с током крови разно-

сятся по организму. Положительный результат будет в том случае, если ди-

атомеи обнаруживаются  в костной  ткани, необходимо помнить,  что посуда

перед забором воды обмывается дистиллированной водой и для контроля обя-

зательной берется вода из водоема.

   При исследовании трупа, извлеченного из воды,  часто возникает вопрос

о длительности  пребывания  его в воде. Обычно ответ на этот вопрос экс-

перт дает  на  основании степени мацерации (размягчение кожи вследствие

пропитывания водой) кожи и выраженности процессов гниения. При этом обя-

зательно должны учитываться температура воды и другие условия пребывания

трупа в водоеме. Мацерация развивается развивается в теплой воде быстрее

чем в  холодной. Волосы на голове начиная с 10-20 дня легко выдергивают-

ся, а в более поздние сроки выпадают сами. Пока труп находится под водой

гнилостное разложение идет медленно, но как только труп всплывает на по-

верхность воды  гниение развивается значительно быстрее. Если это проис-

ходит летом, то через несколько часов после всплытия труп превращается в

гигантский,  за счет быстрого образования гнилостных газов. По признакам

пребывания трупа  в воде можно предположительно судить о времени наступ-

ления смерти. Признаки пребывания трупа в воде:

   1. Мацерация кончиков пальцев - 2-3 часа;

   2. Мацерация ладони и подошв - 1-2 суток;

   3. Мацерация тыльной поверхности - неделя;

   4. Отхождение кожы (перчатки смерти) - неделя;

   5. Водоросли на теле - неделя;

   6. Облысение - месяц;

   7. Начало образования жировоска - 3-4 месяца;

   8. Переход трупа в жировоск - 1 год;

   9. Розовая окраска трупных пятен (из-за разрыхления эпидермиса и улу-

чшения доступа кислорода к трупным пятнам)

   10. Наличие гусиной кожи.

   Особености наружного осмотра трупа в случаях смерти от закрытия дыха-

тельных путей жидкостью (утопление)

   В протоколе отмечается где находится труп, в какой жидкости, на какой

глубине, какие  его части находятся над поверхностью жидкости,  свободно

плавает труп  или удерживается окружающими его предметами, указать какие

части тела приходят в соприкосновение с этими предметами и каким образом

осуществляется удержание  тела. Этой схемы следует придерживаться,  если

производится осмотр трупа,  погруженного в жидкость. Извлечение трупа из

жидкости должно быть осуществленно с большой осторожностью, без причине-

ния дополнительных  повреждений. В  случае же,  если таковых избежать не

удалось (при вытягивании тела баграми, кошками), следуе оговорить в про-

токоле способ  извлечения трупа и указать причину появления повреждений,

а также  произвести тщательное описание.При осмотре одежды трупа эксперт

отмечает степень  ее влажности, соответствие сезону (помогает установить

время, когда произошло утопление),  загрязнение,  наличие в карманах ка-

ких-либо тяжелых предметов (камни, пепсок), способствующих быстрому пог-

ружению тела. При  осмотре  описывают  наличие или отсутствие белой пены

вокруг отверстий  рта  и носа  (свидетельствуют о прижизненном попадании

тела в  жидкость, обычно сохраняется в течении 3 суток) отмечают состоя-

ние кожных покровов (их бледность, наличие "гусиной" кожи) при описании

трупных пятен  обращаем внимание на их цвет. Производят описание явлений

мацерации, имеющих  значение  для  установления срока пребывания трупа в

воде. В случаях обрастания тела водорослями описывается степень их расп-

ространения по  поверхности тела (какие части трупа покрыты) и общий вид

(длина, толщина, прочность связи с кожей и т.д.). Описание водорослей на

месте происшествия имеет значение наряду с признаками мацерации.

   При описании  повреждений  необходимо  обратить внимание на выявление

признаков, указывающих на возможность причинения этих повреждений водны-

ми обитателями. При  обнаружении других повреждений следует иметь ввиду,

что они могут быть причинены посмертно винтами пароходов,  веслами. Воп-

рос о прижизненном или посмертном их происхождении окончательно решается

при судебно-медицинском исследовании трупа.

   Вопросы,разрешаемые судебно-медицинской экспертизой при утоплении:

   1.Действительно ли смерть последовала от утопления

   2.В какой жидкости произошло утопление

   3.Какие обстоятельства способствовали утоплению

   4.Как долго находился труп в жидкости?

   5. Когда наступила смерть - во время пребывания в воде или до попада-

ния в воду?

   6. Если на трупе найдены повреждения, то произошли ли они до по-пада-

ния в воду или же могли произойти во время пребывания трупа в воде и ка-

ким образом?

   Действие барометрического давления на организм человека.

   Уровень атмосферного давления постоянен и составляет 760мм рт.ст. Не-

большие отклонения  от  этого уровня в ту или другую сторону могут вызы-

вать неприятные  ощущения, а при выраженных колебаниях атмосферного дав-

ления наблюдаются тяжелые расстройства, иногда смерть.

   ДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОГО БАРОМЕТРИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ

   Наблюдается исключительно  при  искусственном повышении давления. Это

бывает в  практике  водолазных, кессонных работ,  в подводном спорте,  в

скафандрах. Смерть  в этих условиях редкая случайность так как в настоя-

щее время соблюдается техника безопасности. Наблюдениями и опытами дока-

зано, что организм может переносить повышение давления до 4 атм. и выше.

На глубине  10 метров гидростатическое давление превышает уровень атмос-

ферного вдвое,  на глубине 20 метров втрое. Вследствие значительной раз-

ницы между внешним и внутренним (в тканях и полостях организма) давлени-

ем наблюдаются  выраженные повреждения слухового аппарата, дыхательной и

кровеносной систем  - баротравма. Просачивание воздуха в кровеносные со-

суды приводит  к газовой  эмболии (закупорка пузырьками воздуха) сосудов

жизненноважных органов. Вследствие  этих процессов наступает потеря соз-

нания, расстройство дыхания и кровообращения,  приводящие иногда к смер-

ти. Картина  при  вскрытии трупов лиц,  мерших от баротравмы характерна:

увеличенные в обьеме легкие, множество кровоизлияний,разрывы мелких бро-

нхов, альвеол. Прокалывая под водой сердце можно убедиться в присутствии

пузырьков воздуха. Газовая эмболия наблюдается при нарушении правильного

режима декомпрессии  при  подьеме  из  глубин  и кессонов (кессонная бо-

лезнь).При быстрой декомпрессии начинает выделяться азот из крови, кото-

рый переходит в ткани и органы, возникают эмболии различных локализаций,

смерть от 15 мин. до 2 часов. Эмболия легочных сосудов приводит к асфик-

сии.Если смерть не наступает, то у человека появляются симптомы кессоно-

вой болезни : тошнота, мышечные и суставные боли, боли в груди и в живо-

те, паралич конечностей,  расстройсво мочеиспускания, дефекации (при ло-

кализации поражения  в спинном  мозге) вплоть до потери сознания. Так же

необходимо помнить  об отравлении газами, которые в условиях повышенного

давления приобретают отравляющие или наркотическое действие (азот, угле-

кислых газ, кислород). Вскрытие трупов лиц, погибших от кессонной болез-

ни необходимо  производить  как можно раньше. При смерти находят на сек-

ции, что  правая  половина  сердца  растянута  большим  количеством газа

(вскрытие под водой), кровь на вскрытии пенится в том случае, если прош-

ло немного  времени с момента наступления смерти. При гнилостных процес-

сах газ  так  же  будет находится во всех органах и кровь будет пенится,

что может  затруднить  поиск  причин смерти. Экспертиза декомпрессионной

болезни должна  быть  комиссионной  с участием специалистов для проверки

правильности преведения работ, соблюдения техники безопасности. При рас-

следовании обстоятельств необходимо помнить о возможности смерти от :

   недостатка воздуха;

   от отравления ядовитыми газами;

   от действия высокой или низкой температуры, или их совокупность.

   ДЕЙСТВИЕ НИЗКОГО БАРОМЕТРИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ

   Проявляется в  условиях нахождения человека на высоте (подьем в горы,

полет в  самолете,  у  альпенистов). Понижение барометрического давления

ведет к уменьшению парциального давления кислорода и"закипанию" жидкост-

ных сред организма,  развивается высотная (горная) болезнь. Первые симп-

томы заболевания  в виде головокружения, мерцания в глазах,  сонливость,

безразличие, утомляемость, обмороки, боль в ушах, кровотечения из ушей и

носа. При  ходьбе в горных условиях может быть сильная одышка (мало кис-

лорода), сердцебиение,  тошнота,  рвота,  таким образом горная болезнь -

есть род  асфиксии. При горной болезни расширяются сосуды внутренних ор-

ганов, особенно легких, и слизистых, которые имеют непосредственное соп-

рикосновение с внешним воздухом - нос,  уши. Действие разряженного внеш-

него воздуха можно сравнить с действием банки, когда образуются кровопо-

дтеки (экхимозы)  вследствие разрывов капиляров. У летчиков высотная бо-

лезнь проявляется в виде расстройства памяти, потеря критики, опьянения,

потеря сознания, может быть смерть. Причина смерти от падеия баромтриче-

ского давления  (быстрого)  - паралич  дыхательного  центра. На вскрытии

признаки асфиксии, признаки быстрой смерти,  разрывы кишечника,  легких,

барабанных перепонок, газовая эмболия, подкожная эмфизема.