7.1. Розлад зрілої особистості й поведінки у дорослих (психопатії)

Розлади зрілої особистості та поведінки у дорослих включають клінічно значущі стани чи поведінкові типи, які мають тенденцію до стійкості та є вираженням характеристик властивого індивідууму сти­лю життя і способу ставлення як до себе, так і до інших. Деякі з цих станів і типів поведінки з'являються рано у процесі індивідуального розвитку як результат впливу конституціональних факторів соціаль­ного досвіду, у той час як інші розлади зрілої особистості й поведінки здобуваються пізніше як наслідок перенесених психічних захворю­вань (шизофренії, епілепсії, органічного ураження головного мозку, хронічного алкоголізму, наркоманії тощо).

Розлади зрілої особистості й поведінки охоплюють глибоко уко­рінені моделі поведінки, що виявляються постійними і стійкими від­повідними реакціями на широкий діапазон міжособистісних і соціаль­них ситуацій. Вони становлять або надмірні, або істотні відхилення від звичайного способу життя пересічного індивідуума з властивими йому в цій культурі особливостями сприйняття, мислення, відчуття і особливо формами міжособистісних відносин.

Кожний поведінковий стан у цій групі може бути класифікова­ний відповідно до переважної, головної форми поведінкових про­явів. Тому всі особистісні розлади поділяються на кластери харак­терних рис.

98

Особистісні розлади з'являються в дитинстві чи підлітковому віці і зберігаються в період зрілості. Тому діагноз особистісного розладу навряд чи адекватно ставити до досягнення особою 17 років.

Зміни особистості, на відміну від розладів зрілої особистості й по­ведінки, здобуваються переважно в дорослому житті внаслідок важ­ких або тривалих стресових станів, екстремальних подій, глибоких психічних розладів і захворювань або травм головного мозку.

Специфічний розлад особистості — це важке порушення характе­рологічної конституції і поведінкових тенденцій індивідуума, що охоп­люють кілька сфер особистості й майже завжди супроводжуються осо­бистісною та соціальною дезінтеграцією.

До діагностичних критеріїв розладів особистості належать такі:

помітна дисгармонія в особистісних позиціях і поведінці, що охоп­

лює кілька сфер функціонування (афективність, збудливість, конт­

роль спонукань, процеси сприйняття і мислення), а також стиль

стосунків з іншими людьми;

хронічний характер аномального стилю поведінки, який є все­

осяжним і чітко порушує адаптацію в широкому діапазоні осо­

бистісних і соціальних ситуацій;

вищезгадані прояви завжди виникають у дитинстві чи підлітко­

вому віці й тривають у період зрілості;

розлад особистості призводить до значного особистісного дис-

тресу;

часто, але не завжди розлад особистості супроводжується істот­

ним погіршенням професійної і соціальної продуктивності.

Підставою для діагностики більшості наведених підтипів є наявність принаймні трьох з перелічених характерологічних ознак чи особливос­тей поведінки.

До прийняття Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду розлади особистості й поведінки у вітчизняній психіатрії називалися психопатіями.

У той час одні автори поділяли психопатії на форми за аналогією з великими психозами й розрізняли епілептоїдну, шизоїдну, циклоїд­ну та параноїдну їх форми; інші проводили паралелі між особистіс-ними порушеннями і загальною конституцією людини — астенічні й пікнічні; треті поділяли психопатії за фізіологічною ознакою на збуд­ливі й гальмівні типи; четверті поряд з конституціональними форма­ми велику роль вбачали у формуванні аномальних типів поведінки — зовнішніх, мікросоціальних негативних впливів (асоціальні форми

99

поведінки батьків, їхня алкоголізація, рання втрата батьків, неповна родина, перебування у виправних колоніях підлітків тощо).

У таких випадках поняття психопатії замінювали терміном "соціо-патія".

Поширеність серед населення психопатичних особистостей зали­шається нині невідомою. До психіатричної служби найчастіше потра­пляють лише важкі психопати чи психопатичні особистості у стані декомпенсації.

Про частоту аномалій характеру свідчить великий обсяг статистич­них даних. Так, у ФРН вони становлять 0,7:1000 населення, у США — 3,1:1000; за іншими даними аномалії виявляються у діапазоні 5-15 % дорослого населення. Серед підекспертних, які піддаються судово-психіатричній експертизі, психопатичні особистості становлять 8-12%. Значно частіше розлади особистості діагностуються в середовищі ув'яз­нених, і тому існує думка про підвищену криміногенність осіб з ано­маліями особистості. Однак у цьому разі не враховуються особли­вості ситуації, в якій перебувають засуджені. Відомо, що психогенні фактори сприяють виявленню психопатичних ознак і аномалій пове­дінки. Тому ці показники не завжди правильно порівнювати з дани­ми в загальній популяції населення.

Згідно з останніми класифікаціями найбільшою мірою серед насе­лення поширені істеричні й збудливі розлади особистості, наймен­шою — параноїдні; інші форми розладів виявляються приблизно рів­номірно.

Емоційно нестійкий розлад особистості (збудлива психопатія) виріз­няється постійною емоційною напруженістю, дратівливістю аж до на­падів люті.

Як правило, афективне реагування хворих не відповідає приводу й силі подразника. Такі особистості після афективних розрядів шко­дують про те, що трапилося, проте згодом у відповідних обставинах знову стають збудливими і дратівливими. Їм властиві підвищена ви­могливість до поведінки оточуючих, крайній егоїзм, себелюбність, уразливість і підозрілість. Ці люди схильні до конфліктів, властолюб­ні, уперті, причепливі до дрібниць, вимагають безапеляційного підпо­рядкування своїй думці, покірливості, не терплять заперечень. У них спостерігаються коливання настрою (дисфорії) полярного типу, що виникають спонтанно чи з незначного приводу. У такі періоди вони особливо розлючені й дратівливі, причепливі до оточуючих, створюють конфліктні ситуації, а потім бурхливо реагують на події, що відбува-

100

ються. Мислення збудливих особистостей тісно пов'язане з емоцій­ним станом, коли вони всупереч логіці наполегливо обстоюють свою думку; у підлітковому віці вони часто тікають з дому, бродяжать. З огляду на особистісні особливості вони люблять грати в азартні ігри, зловживати алкогольними напоями і наркотичними засобами. На піку афекту такі особи стають або агресивними, або аутоагресив-ними, коли наносять самі собі ушкодження — найчастіше неглибокі порізи, переважно на грудях, животі, ліктьових згинах. Свою пове­дінку вони завжди пояснюють побутовими ситуаціями, у життєвих негараздах звинувачують оточуючих і збіг обставин. Така форма роз­ладів особистості виявляється доволі рано (у пізньому дитячому і підлітковому віці); у похилому віці такі особистості стають скаредни-ми, схильними до накопичення, у них з'являються риси святенництва, злопам'ятства, жорстокість, схильність до шукання правди.

Істеричний розлад особистості (психопатія істерична) характери­зується егоцентризмом, прагненням здаватись у власних очах і серед оточення значною особистістю, що об'єктивно не відповідає реаль­ності. Бажання привернути до себе увагу оточуючих виявляється у таких осіб у самодраматизації, театральності, демонстративності, по­зерстві. Вони постійно прагнуть бути в центрі уваги, емоційно жваві, здатні до наслідування різних форм поведінки, фантазування, псевдо-логії. У відповідь на несприятливі ситуації виявляють бурхливі афек­тивні реакції з риданнями, виразною жестикуляцією, "розігруванням" різних сцен, що часто закінчуються істеричними нападами, биттям посуду, погрозами самогубства. Однак суїцидальні спроби у них зу­стрічаються рідко і тільки тоді, коли хворі не здатні цілком оцінити ре­альну ситуацію. В окремих випадках прояви істеричних психопатій бу­вають складнішими і виявляються в істеричних паралічах, парезах, почутті ядухи ("грудка в горлі"), сліпоті, глухоті, розладах ходи (астазія-абазія). Усі зазначені порушення минущі, виникають у психотравму-ючих ситуаціях і зникають після їх завершення. Однак істеричні форми реагування на ситуацію згодом закріплюються і надалі виявляються у вигляді кліше, що й визначає особливості поведінки таких осіб. Істе­ричні психопатії виявляються доволі рано (у віці 4-6 років) і на ранніх етапах мають форму аномальної поведінки, що значною мірою виз­начається умовами виховання й оточення. Остаточне формування роз­ладів особистості такого типу настає до 20 років. На цьому етапі від­бувається стабілізація істеричних розладів, які виявляються у незрілості психіки, емоційній лабільності, перебільшеному вираженні своїх емо-

101

цій; підвищеній навіюваності і легкому впливові навколишніх обставин на їхні судження і вчинки; постійному прагненні до стану збуджен­ня, інтриганства; проявах неадекватної звабливості в зовнішньому вигляді й поведінці, надмірній заклопотаності своєю фізичною при­вабливістю; егоцентризмі, тобто у власних життєвих невдачах і неприємностях вони обвинувачують оточення і збіг обставин; легко­му виникненні образи і постійному маніпулюванні поведінкою для задоволення власних потреб. Найвиразніше істеричні розлади вияв­ляються в період статевого дозрівання й в інволюційному віці (період клімаксу).

Істеричну психопатію прийнято вважати жіночою патологією осо­бистості. Однак дослідження засвідчують, що у чоловіків такі розлади особистості зустрічаються так само часто.

Шизоїдний розлад особистості (психопатія шизоїдна) характери­зується замкнутістю, схильністю приховувати свої почуття, зовніш­ньою холодністю, відірваністю суджень від реальності. У таких осіб відсутні внутрішня єдність і послідовності психічної діяльності, на­томість наявні примхливість і парадоксальність емоційного життя. Емоційна дисгармонія виявляється у поєднанні підвищеної чутливос­ті до одних аспектів життя й емоційної холодності до інших. Шизоїд патологічно замкнутий, відчужений від людей, довірливих міжособис-тісних зв'язків, нечутливий до переважаючих соціальних норм і умов поведінки. Він живе у світі власних фантазій і уявлень про реальне життя, схильний до власних умовиводів і теоретичних суджень, його мало що може тішити. Зовні такі особи виглядають диваками, екс­центричними, зі слабкою відповідною реакцією як на похвальбу, так і на критику. Їхні емоційні реакції часто несподівані й зовні здаються неадекватними. Вони не здатні співпереживати чужому лиху й непри­ємностям і тому виглядають відчуженими й емоційно холодними, не­здатними виявляти теплі й ніжні почуття до інших людей, так само як і гнів. Водночас хворі часто інтелектуально обдаровані, схильні до не­стандартних умовиводів і логічних побудов, абстрактних і несподіва­них висновків. Світ фантазій шизоїдів доволі багатий, відвернений від реального життя і повсякденних подій. Це світ мистецтва, парапсихо­логії, космічних проблем. Про шизоїдні особистості іноді кажуть: "Це будинок із закритими ставнями і багатими бенкетами всередині".

Увага і вибіркова емоційна забарвленість шизоїдів спрямовані тільки на питання, які їх цікавлять, за межами яких вони розсіяні й не вияв­ляють жодних інтересів. Навіюваність і легковір'я в них поєднують-

102

ся з упертістю й активністю щодо досягнення власної мети. Моторні функції шизоїдних особистостей бідні. Вони часто позбавлені елемен­тарної побутової пристосованості до реалізації своїх потреб, водно­час, вирізняються підвищеною активністю і цілеспрямованістю щодо обстоювання своїх цілей і висновків.

Залежно від емоційних форм реагування розрізняють шизоїдів сен­ситивних і холодних. Сенситивний шизоїд вразливий, недовірливий, чутливий, схильний заносити все, що відбувається в житті інших, на власний рахунок. Холодний шизоїд відлюдкуватий, живе у світі влас­них фантазій, позбавлений співпереживання, боязкий, нетовариський, схильний до формування надцінних ідей.

Ананкастний, обсесивно-компульсивний розлад особистості (асте­нічна і психастенічна психопатія) характеризується її невпевненістю в собі й своїх вчинках, схильністю до постійного самоаналізу і само­контролю, підвищеною вразливістю, боязкістю і надмірною схильністю до сумнівів і обережності. Їхня невпевненість у собі часом набуває ха­рактеру нав'язливих сумнівів і підозр. Вони постійно перевіряють за­вершеність своїх дій, своєчасність виконаної ними роботи та її якість, чи зачинені двері й шафи, чи погасили вони газ і світло, чи не забули зробити те, що їм було доручено. Вони постійно відчувають тривогу аби не спізнитися на роботу чи на зустріч. Особистості з ананкаст-ним, обсесивно-компульсивним розладом (психастеніки) завжди і в усьому сумніваються, їм важко прийняти будь-яке рішення, але якщо воно прийнято, знову виникають тривожні побоювання в його пра­вильності, а також у своїх можливостях виконати це рішення, тому вони постійно розмірковують про різні ситуації і при цьому завжди невдоволені собою. Цим особам притаманне постійне почуття тривоги через найменше соматичне неблагополуччя, що спричинює іпохонд­ричні переживання з переоцінкою різних ознак розладу здоров'я. Водночас під час виконання будь-якої роботи психастенік надзвичай­но ретельний, скрупульозний, обов'язковий і педантичний, постійно заклопотаний деталями, правилами, переліками, порядком, організа­цією роботи чи графіками, а постійне прагнення до досконалості часто є перешкодою до своєчасного розв'язання завдання. Такого самого він вимагає від близьких і співробітників, часто викликаючи їхнє не­гативне ставлення до себе. Підвищена педантичність, схильність до соціальних умовностей, ригідність і упертість, надмірна сумлінність, скрупульозність і неадекватна заклопотаність продуктивністю своєї діяльності шкодять їх міжособистісним відносинам і одержанню

103

задоволення. Разом з тим психастеніки часто виснажуються, і тому через постійні сумніви й нездатність до тривалого напруження, не завжди продуктивною виявляється їхня виробнича діяльність. Психастеніки погано почуваються в нових ситуаціях, коли у них ламаються стереоти­пи поведінки, що підсилює їхні нав'язливі сумніви, вразливість і роз­губленість. У конфліктній ситуації такі особистості боязкі, сором'яз­ливі, нерішучі. Однак за індивідуально психотравмуючих обставин у них можуть виявлятись афективні реакції з розлюченістю та агресив­ністю, що виглядає як дисонанс з основними особистісними формами поведінки.

Параноїдний розлад особистості (паранояльна психопатія) характе­ризується надмірною чутливістю до невдач і відмовлень; підозрілістю і загальною тенденцією до перекручування фактів шляхом неправиль­ного тлумачення нейтральних чи дружніх дій інших людей як воро­жих чи презирливих; тенденцією постійно бути незадоволеним кимсь, нездатністю вибачати образи, заподіяння шкоди; войовничо-педан­тичне ставлення до питань, пов'язаних з правами їх особистості; не­виправдані підозри, які постійно відновлюються, щодо сексуальної вірності статевого партнера; тенденції до переживання своєї підвищеної значущості, що виявляється в постійному занесенні того, що відбу­вається, на власний рахунок. Основною ознакою параноїдних особи­стостей є схильність до створення надцінних ідей, які в подальшому впливають на їхню поведінку.

Надцінні ідеї на відміну від маячних тісно пов'язані з реальними подіями і більш конкретні за змістом.

Дисоціальний розлад особистості виявляється у грубій невідповід­ності між поведінкою і домінуючими соціальними нормами, харак­теризується байдужістю до почуттів інших осіб; грубою і стійкою пози­цією безвідповідальності й зневаги до соціальних правил й обов'язків; нездатністю підтримувати взаємовідносини за відсутності утруднень у їх становленні; вкрай низькою толерантністю до фрустрацій, а та­кож низьким порогом розряду агресії, включаючи насильство; нездат­ністю відчувати почуття провини і застосовувати свій життєвий досвід, особливо пов'язаний з покаранням; вираженою схильністю до зви­нувачування оточуючих у своїх невдачах чи пристойного пояснення власної негативної поведінки, що постійно приводить суб'єкта до конф­лікту із суспільством.

Тривожний розлад особистості характеризується постійним за­гальним почуттям напруженості й важких передчуттів; соціальною

104

нездатністю, особистісною непривабливістю і приниженістю стосовно інших; підвищеною заклопотаністю критикою на свою адресу чи не-сприйманням у різних соціальних ситуаціях; небажанням спілкуватися без гарантій симпатії; обмеженістю життєвого укладу через потребу в постійній фізичній безпеці; ухилянням від соціальної чи професійної діяльності, що може бути пов'язана зі значущими міжособистісними контактами через страх критицизму, несхвалення чи нехтування. Це створює у хворої особи підвищену тривожність, чутливість і враз­ливість.

Залежний розлад особистості характеризується активним чи па­сивним перекладанням на інших прийняття більшості важливих рі­шень у своєму житті; підпорядкуванням власних потреб потребам інших осіб, від яких залежить пацієнт, і неадекватною піддатливістю їх ба­жанням; небажанням висувати потрібні вимоги до людей, від яких індивідуум залежить; почуттям незручності чи безпорадності на самоті через надмірний страх нездатності до самостійного життя; побоювання бути покинутим особою, з якою існує тісний зв'язок, і залишитися на самоті; обмеженою здатністю приймати повсякденні рішення без посилених порад і підбадьорення з боку інших осіб; сфор­мованою уявою про себе як безпорадну, некомпетентну людину, яка не має волі й життєстійкості.

Хронічні зміни особистості внаслідок перенесеної катастрофи. Ця група включає розлади зрілої особистості й поведінки, що розвину­лися в індивідуума без попереднього особистісного розладу в резуль­таті катастрофічних чи надміру тривалих стресів. Зміни не повинні бути проявом психічного розладу чи залишковим симптомом попе­реднього психічного розладу. Хронічна зміна особистості може роз­витися після стресу від катастрофи. Стрес може виявитись таким важ­ким, що немає необхідності враховувати індивідуальну вразливість для пояснення його глибокого впливу на особистість. Як приклади можна навести перебування в концентраційних таборах, катування, стихійні лиха, становище заручника, захоплення в полон з постійною тривогою за власне життя.

Хронічні зміни особистості виявляються в порушеннях у міжосо-бистісному, соціальному і професійному функціонуванні у вигляді во­рожого чи недовірливого ставлення до світу; соціальної відгородженості; відчутті спустошеності, безнадії, відчуженості, хронічного почуття хвилювання та існування на межі. Такі зміни з особистістю повинні тривати щонайменше два роки.

105

Динаміка розладів особистості принципово відрізняється від пере­бігу психічних захворювань, коли зміни клінічної картини визнача­ються стадіями і формами перебігу хвороби. При розладах особистості основними є чутливість особистості до зовнішніх стресових факторів, залежність проявів особистісних аномалій від вікових кризів. Тому періодами підвищеного ризику загострення і виразного прояву пато­логічних характерологічних особливостей є пубертатний і клімакте­ричний вік. У пубертатному віці виявляється і формується більшість форм аномалій особистості, в інволюційному (клімактеричному) віці спочатку загострюються особистісні риси, а після збільшення атеро­склеротичних змін психіки їх приглушення.

У зрілому віці у деяких осіб завдяки механізмам адаптації вироб­ляються вторинні особистісні риси, які можуть компенсувати пору­шення поведінки, і тоді настає відносна стабілізація розладів особис­тості.

У стресових ситуаціях у осіб з розладами особистості можуть ви­никати особливі форми реагування у вигляді психопатичних реакцій і станів декомпенсації рис характеру.

У клінічній картині декомпенсацій часто виявляються також пси­хогенні розлади у вигляді слізливості, порушень сну, зниженого на­строю чи ажитації, метушливості, зниження працездатності. Стани декомпенсації можуть мати різний ступінь виразності. У такі періоди, як правило, найвиразніше виявляються явища соціальної дезадаптації (часта зміна роботи, розпад родини, алкоголізація, серія конфліктів із з'ясуванням стосунків). Частота і виразність декомпенсацій визнача­ють загальну динаміку й глибину патології, а також мають важливе значення при експертній оцінці стану особи з розладами особистості й поведінки.

Судово-експертна оцінка розладів особистості. Юридична практика і наукові дослідження останніх років свідчать про те, що більшість осіб з розладами особистості й поведінки вчиняють протиправні ді­яння, які за частотою і мотивацією збігаються зі злочинами осіб, які не виявляють аномалій особистості. Однак існує група психопа-тій, у яких особливості патологічної особистості виявляються в моти­вації їхніх суспільно небезпечних дій. Такі особливості найчастіше виявляють збудливі психопати, схильні до афективних деліктів; істе­ричні особи чинять протиправні діяння у вигляді шахрайства, краді­жок та інших діянь, пов'язаних з прагненням до "красивого життя". Підвищену суспільну небезпеку становлять і параноїдні особистості,

106

які для привернення до себе уваги і реалізації власних паранояльних ідей, чинять убивства, замахи на убивства чи публічні акти самоспа­лення.

Судово-психіатрична оцінка психопатій ґрунтується на загальних принципах, проте має і певні особливості. Переважна більшість осіб з таким діагнозом визнаються осудними (92-93 %), оскільки рівень їх особистісних розладів не виключає можливості усвідомлювати зна­чення своїх дій і керувати ними. Ускладнення виникають при конста­тації глибоких психопатій з несприятливими формами динаміки. У цьо­му разі експертне рішення може бути не однозначним. З урахуванням переважного порушення вольових функцій у осіб з розладами особис­тості за наявності частих і тривалих станів декомпенсацій та соціальної дезадаптації вони можуть бути визнані неосудними чи обмежено осуд­ними як такі, що не можуть керувати своїми діями чи неповною мірою керувати діями.

Примусові заходи медичного характеру особам з розладами осо­бистості, які визнані неосудними, призначаються на загальних прин­ципах з урахуванням суспільно небезпечного діяння й особливостей їх психічного стану. Особи, які підпадають під дію ст. 20 (обмежена осудність) КК України, можуть направлятися як на примусове ліку­вання, так і до місць позбавлення волі.

У місцях позбавлення волі у засуджених з розладами особистості часто виникають стани декомпенсації. У цьому разі вони направля­ються на лікування до психіатричних лікарень у місцях позбавлення волі з подальшим поверненням їх після одужання для відбування по­карання.

У цивільному процесі особи з розладами особистості піддаються експертизі вкрай рідко. Такі особи, як правило, можуть правильно розуміти значення своїх дій і керувати ними і тому визнаються діє­здатними.