Розділ ill Судово-медичне вчення про смерть та трупні явища

(судово-медична танатологія)

Одним з вагомих питань медичної науки взагалі і су-

дової медицини зокрема є питання про кінцевий етап

життя — смерть. Цій проблемі присвятили свої праці

багато відомих учених — медиків і біологів: К. Бернар,

Р. Вірхов, І. І. Мечников. Саме І. І. Мечников у 1903

році дав науці про смерть її сучасну назву — "танатоло-

гія". Багаторічне вивчення цього явища дозволило виді-

лити загальну і окрему танатологію. Загальна танатоло-

гія вивчає процеси вмирання, генез і причини, діагнос-

тичні можливості встановлення факту та часу смерті,

зокрема трупних явищ, дає визначення поняттю

"смерть". Значне місце у розвитку загальної танатології

належить працям Г. В. Шора. Змістом окремої танатології

є вивчення комплексу питань, пов'язаних з окремими, ціл-

ком конкретними, причинами смерті, перебігом цього про-

, цесу за різноманітних ушкоджень та хвороб.

Одним з головних питань танатології є визначення

самого терміна "смерть". До сьогодні єдиної думки щодо

;цього немає. Найменувань, визначень, формул існує ба-

ігато, і нині не викликає заперечень таке: "Смерть — це

.незворотне припинення основних, життєвих функцій

-організму (кровообігу, дихання, функцій центральної

нервової системи)".

Перехід від життя до смерті — не є одномиттєвим,

цей процес називається вмиранням і складається з ряду

•послідовних етапів:

а) передагональний стан — людина непритомна, ар-

теріальний тиск безупинно знижується, тони серця знач-

но послаблені, дихання поверхневе, часте; різко знижені

рефлекси;

І 9-254

33

6) термінальна пауза — свідомість, дихання, пульс,

серцебиття, рефлекси відсутні;

в) агонія (конання) — свідомість втрачена, але час

від часу на коротку мить повертається, дещо частішає

пульс та серцебиття, а дихання, навпаки, рідке й до того

ж глибоке;

г) клінічна смерть — повне пригнічення свідомості,

рефлексів, дихання, діяльності серця: цей стан відомий

ще як уявна, мнима смерть, він триває впродовж 5—8

хвилин. Протягом цього часу ще можна повернути орга-

нізм до життя;

д) біологічна смерть — розвиток необоротних змін у

діяльності центральної нервової системи, дихання та

кровообігу.

Процес вмирання не завжди відбувається однаково.

Залежно від Йото тривалості розрізняють повільну та

швидку смерть.'3ft останньої перебіг усіх етапів швидко-

плинний, конання може бути або зовсім відсутнє, або

вкрай коротким. Повільна смерть характеризується три-

валою агонією (впродовж діб і тижнів), саме тому її на-

зивають атональною.

Свідченням як швидкоплинності процесу вмирання,

так і його уповільнення, є певні патоморфологічні зміни.

Наявність значного венозного повнокров'я внутрішніх

Органів, рідкий стан крові, переповнення нею правої по-

ловини серця, дрібноцяткові крововиливи під серозними

оболонками та масивні темно-фіолетові трупні плями —

морфологічні ознаки швидкої смерті. Для повільної ж —

характерні нерівномірність кровонаповнення органів, у

судинах — білі, червоні та змішані зсідки крові.

Знання цих особливостей, безумовно, допомагає в

діагностиці характеру перебігу процесу вмирання, а

зрештою — у правильній його класифікації.

У медицині прийнято поділяти смерть на природну і

неприродну — дві основні категорії причин смерті.

Природна смерть — закономірне закінчення діяль-

ності організму внаслідок повного вичерпання його фізіо-

логічних можливостей (при глибокій старості, значній

недоношеності або за наявності несумісних з життям

вад анатомо-фізіологічного розвитку).

34

Неприродна смерть — кінець життя внаслідок хво-

роби або ушкодження — раніше, ніж вичерпані фізіоло-

гічні запаси організму.

Неприродна смерть може бути насильною й нена-

сильною, раптовою (наглою).

Причини насильної смерті: а) вбивство, б) самогуб-

ство, в) випадковість. Ці три поняття становлять право-

ву (юридичну) основу класифікації смерті, позаяк лікар

не завжди має достатньо критеріїв для визначення сут-

ності того, що сталося.

Ненасильна evwyfb -ь- це смерть, яка сталася за об-

ставин, коли жодна правова норма не порушена. Смерть

може трапитися внаслідок хвороби або бути природною.

У деяких випадках обставини, що їй передували: рапто-

вість, відсутність захворювання, гарне самопочуття напе-

редодні, викликають сумніви щодо насильного характеру

смерті. Найчастіше йдеться про можливе отруєння. За-

значене є підставою для обов'язкового судово-медичного

дослідження трупів раптово померлих людей.

Одна з найсуттєвіших проблем, що постає перед ліка-

рем, це констатація самого факту смерті.

Теоретично можна вважати, що смерть настає, коли

припиняється діяльність "вітального триніжника" — сер-

ця, легень, головного мозку. Відсутність достовірних

ознак діяльності серцево-судинної, дихальної та цент-

ральної нервової системи й дає можливість запідозрити,

що життя припинилося, настала смерть.

Для того, щоб упевнитися у припиненні функції кро-

вообігу, треба переконатися у відсутності:

а) пульсу, зокрема й на сонних артеріях;

б) серцебиття впродовж 1—2 хвилин;

в) кровотечі при розрізах периферійних артерій;

г) скорочень серця при рентгеноскопії грудної клітки;

д) "зубців" на електрокардіограмі, так звана німа

електрокардіограма.

Про відсутність функції дихання свідчать:

а) нерухомість грудної клітки та передньої черевної

стінки;

б) відсутність дихальних шумів при аускультації:

в) відсутність екскурсій легенів при рентгеноскопії

грудей.

2* 35

Про припинення діяльності центральної нервової

системи свідчить:

а) втрата свідомості (непритомність);

б) відсутність рефлексів;

в) зміна форми зіниці на щілиноподібну при здав-

люванні ока, так зване котяче око або симптом Біло-

глазова;

г) німа електроенцефалограма.

Проте відсутність видимих ознак життя не є достовір-

ною ознакою смерті. Сумніви щодо незворотності зазна-

чених явищ зникають лише за наявності абсолютних

явищ смерті (трупних плям, трупного охолодження,

заклякання тощо), які розвиваються тільки в мертвому

тілі.

Знання процесів умирання вкрай важливе для визна-

чення необхідності реанімації та вирішення питання про

можливість взяття органів 1 тканин для подальшої транс-

плантації.

Ранні трупні явища

Вже підкреслювалось, що про незворотність при-

пинення життя свідчить лише наявність абсолютних

трупних ознак смерті. Це насамперед трупні плями,

трупне охолодження, заклякання, висихання, гниття.

Коли припиняється робота серця, кров у судинах під

дією власної ваги опускається в ті частини тіла, які зна-

ходяться нижче, там вона наповнює вени та капіляри,

надаючи блідо-синього забарвлення шкірі. Це і є почат-

кова стадія утворення трупних плям. З'являючись через

1—2 години після смерті, а інколи й пізніше, повного

свого розвитку вони досягають через 14—16 годин, на-

буваючи через 6—12 годин насиченого синьо-багряного

кольору. Звичайно трупні плями розміщуються на части-

нах тіла, що знаходяться нижче, на місцях, де немає

зовнішнього тиску. Так, скажімо, часто вони відсутні на

лопатках і сідницях.

У своєму розвитку трупні плями проходять три стадії,

але чітку межу між ними провести надзвичайно складно,

бо процес цей характеризується поступовістю переходу з

однієї стадії до іншої.

36

Перша стадія — гіпостаз, триває від 1—2 до 10—

12 годин і характеризується наявністю у кровоносних

судинах крові та її механічним опусканням.

При натисканні на трупну пляму, вона зникає (визна-

чення стадії трупної плями), а потім відновлюється. Ба-

зуючись на даних .про час, за який шкіра у місці натис-

кання знову набере первісного кольору, можна скласти

уявлення про час, коли сталася смерть. Якщо трупна

пляма поновлює свій колір через 1—2 хв., то з моменту

смерті пройшло 5—6 годин (перша фаза), через 3—5 хв.

— 6—12 годин (друга фаза).

Якщо змінити положення трупа (наприклад перевер-

нути його зі спини на живіт) у стадії гіпостазу, то всі

трупні плями перемістяться на передню поверхню тіла, а

шкіра спини, де вони мали місце раніше, стане блідою.

Друга стадія трупних плям — стаз — настає через

10—12 годин після смерті і триває до ЗО—48 годин. За

цієї стадії внаслідок дифузії плазма крові просочується

крізь стінки судин і кров в них згущується. Тому при

натисканні на трупну пляму остання не зникає, а лише

блідне. Виокремлюють дві фази стазу. У першій, що три-

ває від 12 до 24 годин, більша частина ділянки шкіри в

місці трупної плями блідне, а менша — зберігає свій

первісний колір. Забарвлення плями відновлюється че-

рез 10—15 хвилин. У другій фазі стазу, яка триває від

24 до 48 годин, лише на незначній частині ділянки, на

яку натискали, пляма блідне, а первісний колір понов-

люється через ЗО—60 хв.

При зміні положення трупа в стадії стазу деякі з

трупних плям переміщаються на нові, розміщені нижче,

ділянки, а інші залишаються на місці. Більша частина

трупних плям може переміститися в першій фазі стазу.

Наприкінці другої фази стазу при перевертанні тіла роз-

ташування трупних плям або зовсім не змінюється, або

зміюється дуже мало.

Третя стадія розвитку трупних плям — імбібіція —

.звичайно настає через дві доби (48 год.) після смерті.

Характеризується вона тим, що формені елементи крові

руйнуються, плазма, просочившись крізь стінки капі-

лярів, просякає (імбібує) тканини, що їх оточують. При

37

натиска""1 на ч'РУ1™ плями їх колір не змінюється

(табл. № 1).

Час появи та динаміка розвитку трупних плям за-

лежить від причин та характеру смерті, температури

зовнішнього середовища. Наприклад при травмах, які

^угороджуються великою втратою крові, при низькій

темперяч'УР1 зовнішнього середовища трупні плями роз-

виваються повільніше. При смерті від асфіксії розвиток

тоупнИХ плям прискорюється. Ці особливості треба вра-

ховувати при огляді трупа на місці події.

•Необхідно зупинитися на деяких особливостях роз-

витку трупних плям та їх вигляду залежно від певних

умов. Так, колір трупних плям залежить від кількості та

КОЛЬОРУ крові, в якій у момент смерті оксигемоглобін пе-

реход'"* у відновлений гемоглобін. Через це трупна

іфов темно-червоного кольору з синюватим відтінком на-

буваєсйньо-багрягіого кольору, а при більшій кількості

^pQgj — навіть 1 лілового (бузкового). Винятки спостері-

гають^ "Р11 отруєннях ціанистими сполуками, при на-

станні смерті від охолодження, при отруєннях чадним

газом внаслідок утворення карбоксигемоглобіну кров —

яскраво-червона. При відтаюванн» замерзлих трупів

^дньо-багряний колір трупних плям стає червоним.

Інколи трупні плями подібні до крововиливів, тому

д^окремлення їх становить певні труднощі, особливо,

якЩО крововиливи розташовані на фоні трупних плям,

Слід пам'ятати, що крововиливи та синщ розміщуються

в місцях ушкоджень, вони мають чіткі контури, часто —

припухлість, при натисканні не зникають. При розрізі їх

з'являються зсідки крові або ж рідка кров, при цьому

зсідки можна зшкребти ножем або змити водою.

Трупні плями спостерігаються й при дослідженні

внутрішніх органів. Так, у легенях задня поверхня більш

яскравого червоного кольору і має вигляд, характерний

ддя гіпостатичної пневмонії, на задній поверхні шлун-

ку — запалення. Подібні явища, але менш виражені,

можна спостерігати на задніх поверхнях нирок, селезін-

кИ, печінки, підшлункової залози, а також у м'яких тка-

ціїнах потилично-тім'яних ділянок голови.

38

Отже, значення трупних плям для встановлення часу

настання смерті дуже велике. Перш за все, це одна з

ранніх абсолютних ознак смерті. За характерами труп-

них плям, у поєднанні з іншими даними, можна встано-

вити час смерті. Окрім того, локалізація трупних плям

дає змогу встановити первісне положення трупа, інколи

й отримати уявлення щодо того, на чому лежало тіло, а

в окремих випадках — щодо причини смерті (гостре

знекровлення тіла, отруєння чадним газом, парами ртуті

тощо).

Для дослідження трупних плям використовують дина-

мометри, які _ дозволяють досягти сили натискання

2кг /см? протягом 2—3 сек.

Таблиця № І

Зміна трупних плям

залежно від часу настання смерті

Стадії та фази Тривалість (год.)       Зміни при дозованому натисканні Час, необхідний для відновлення попереднього забарвлення («в.»

Гіпостаз 1 фаза 11 фаза         1—12 1-< &-І2          Зникають       1-2а-5

Стаз 1 фаза 11 фаза   12—48 12—24 24—48         Бліднішають   10—15 30-60

Імбібіція          Більше 48       Не змінюють забарвлення   —

Трупне заклякання

Після смерті всі м'язи трупа розслаблюються, а через

1—2 год. починається їх поступове заклякання. При

цьому м'язи щільнішають і начебто застигають в тому

положенні й вигляді, в якому знаходилися при розслаб-

ленні. Якщо, наприклад, рука трупа була відведена вго-

ру чи вбік від тулуба, то саме в такому положенні вона

заклякає.

39

Процес трупного заклякання супроводжується склад-

ними біохімічними реакціями, які обумовлені загальним

скипанням білків м'язів, внаслідок чого м'язи тужавіють.

Тому для того, щоб розігнути, скажімо, скуцюрублену

руку, необхідно прикласти значні зусилля.

Безперечно, розвиток трупного заклякання залежить

від фізикохімічних змін у м'язах, але на сьогодні єдиної

теорії, яка б повністю поясняла причину настання таких

змін, не існує, хоча пояснень цього явища багато: скоро-

чення м'язів під впливом імпульсу вмираючої нервової

системи; згортання міозину через накопичення молочної

кислоти внаслідок неповного розпаду вуглеводів та при

дегідратації; розвиток парабіозу; посмертний розпад аде-

нозинтрифосфорної кислоти (АТФ).

Кожне з наведених пояснень висвітлює лише окремі

грані цього явища, яке можна вважати парабіозом

м'язів, спри*<'ймсииМ порушенням кровопостачання та ди-

хання й пов'язаним із зазначеними та ще й іншими, до

сьогодні невідомими, процесами.

Починається заклякання з м'язів обличчя, нижньої

щелепи, поширюючись на м'язи рук, тулуба, ніг. Повне

заклякання настає через 12—24 год. після смерті й збе-

рігається в середньому 2—3 доби. Потім починається по-

ступове розслаблення м'язів, яке відбувається у такій

самій послідовності, що й заклякання. Випадки зворот-

ного розвитку трупного заклякання дуже рідкі, у відомій

нам літературі їх описано п'ять, серед них і спостере-

ження одного з авторів підручника (А. С. Лісовий).

На розвиток трупного заклякання, як і на перебіг ін-

ших абсолютних трупних явищ, значною мірою впливає

температура зовнішнього середовища: за низької тем-

ператури процес сповільнюється, за високої — при-

скорюється.

Надзвичайно рідко може спостерігатися так зване ка-

талептичне трупне заклякання — тобто настання його в

момент смерті із збереженням первісної пози трупа. Ка-

талептичне трупне заклякання може настати у випад-

ках, коли перед смертю мали місце різні судоми і АТФ

розщепилася до настання незворотних змін, — напри-

клад при отруєнні певними речовинами чи смерті від

40

правця тощо. У цих випадках прижиттєва контрактура

м'язів безпосередньо переходить у трупне заклякання.

Може воно виникнути й при ушкодженні довгастого

мозку, найчастіше — при вогнепальних травмах.

Розвиток трупного заклякання може порушуватися,

скажімо, під час роздягання трупа. При цьому треба

брати до уваги, що таке порушення не завжди вияв-

ляється. Якщо роздягання чи інше втручання"! мало міс-

це протягом перших 2—3 годин після смерті, то трупне

заклякання через деякий час може повністю поновитися.

Якщо ж при огляді трупа трупне заклякання не вияв-

лено і виникає питання, чи воно ще не настало, чи вже

пройшло, то вирішити його досить легко, зіставляючи з

іншими трупними^ змінами, скажімо, з трупними пляма-

ми. Розвиток їх у початковій фазі відповідає гіпостазу, а

в кінцевій — імбібіції трупних плям.

Таким чином, трупне заклякання — надзвичайно на-

очна та важлива ознака смерті, детальне вивчення якої

може допомогти визначити не тільки давність настання

смерті, а інколи і її причини.

Охолодження трупа

Відомо, що всі життєві процеси в організмі супрово-

джуються виробленням тепла. Воно передається потім

навколишньому середовищу шляхом нагрівання повітря

(конвекція), випромінювання (радіація) та витрат на ви-

парювання рідини з поверхні шкіри й дихальних шляхів.

Сталість температури тіла людини обумовлена теплопро-

дукцією (внаслідок біохімічних реакцій при обміні речо-

вин) та тепловіддачею, яка регулюється центральною

нервовою системою (гіпоталамус).

Після смерті припиняються процеси життя, а отже, й

теплопродукція, і температура тіла починає поступово

знижуватися (внаслідок тепловіддачі).

Швидкість охолодження трупа значною мірою зале-

жить від температури зовнішнього середовища, якості

одягу на трупі, розвинутості підшкірної клітковини, а в

деяких випадках — і від причини смерті.

Різні ділянки тіла охолоджуються неоднаково: облич-

чя — через 2 години, кисть — через годину, а тулуб

41

може залишатися теплим годин 8—12. Температура у

паховій ямці завжди нижча, ніж у прямій кишці, де вона

знижується відповідно до падіння температури всього ті-

ла. У трупів людей виснажених та дітей, які померли

після гострої втрати крові, температура знижується

швидше. Так, трупи новонароджених охолоджуються

приблизно через 6—8 годин, що пояснюється більшою

поверхнею тіла порівняно з їхньою масою. Швидше охо-

лоджуються і трупи людей, які загинули від отруєння

алкоголем, арсином, фосфором та іншими отрутами, від

Виснаження організму, а також трупи без одягу, що зна-

ходяться на холоді, відкритих місцях тощо.

Повільніше охолоджуються трупи людей, котрі помер-

ли від сонячного та теплового ударів, отруєння чадним

газом, при механічних ушкодженнях довгастого, верх-

ньої частини спинного мозку, теплових центрів чи отру-

єннях токсинами, коли розвивається гіпоксія. Дуже рід-

ко спостерігаються випадки деякого підвищення темпе-

ратури після смерті (від правця, сепсису, холери тощо),

а вже потім вона знижується.

Оскільки температура трупа знижується поступово,

то бажано проводити вимірювання 'й протягом 2—3 го-

дин, щоб визначити, наскільки падає температура за

певний час (скажімо, за одну годину), в певних умовах.

Окрім того, необхідно враховувати метеорологічні умо-

ви, в яких знаходився труп до транспортування в'морг.

Зіставлення даних, отриманих при дослідженні проце-

су охолодження трупа, з результатами вивчення труп-

них плям і трупного заклякання дає найкращі результа-

ти щодо встановлення часу настання смерті.

При звичайній кімнатній температурі труп охолоджу-

ється в середньому на один градус за одну годину. Абсо-

лютною ознакою смерті трупне охолодження може вва-

жатися лише тоді, коли температура тіла падає до 20°С і

нижче. За такої температури вже значно виражені труп-

ні плями та заклякання. Визначення температури тіла

дотиком руки вкрай суб'єктивне. Тому нині широкого за-

стосування набули різноманітні термометри, як механіч-

ні, так і електричні та хімічні. За їх допомогою можна

визначити температуру на поверхні тіла, у прямій кишці

42

та внутрішніх органах. Користуючись спеціальними таб-

лицями, вираховують давність настання смерті за цією

ознакою. Найдоказовіші результати спостерігаються при

зіставленні даних, отриманих при дослідженні трупних

плям, заклякання та охолодження.

Для більш точного визначення давності настання

смерті застосовують різноманітні суправітальні реакції

(механічні, хімічні, електричні подразнення мускулів; по-

смертні реакції тканин і потових залоз), які грунтуються

на властивостях окремих органів і тканин трупа реагува-

ти на різні зовнішні подразники.

Деякі з цих проб-досліджень можна виконати на місці

події, а окремі — лише в умовах лабораторії.

Дозволимо собі зуяинитися на деяких дослідженнях.

Найнаочнішою, а отже, й найпридатнішою для дослід-

жень з абсолютних ознак смерті є трупні плями. Вони

можуть бути детально досліджені як на місці події, так і

в морзі.

Окрім дозованої динамометрії, запропонованої у

1956 р. М. П. Туровцем, використовують двоконтактні

динамометри. За допомогою комплексу таблиць і про-

грам можна протягом першої доби після настання смерті

встановлювати її давність з точністю до 1—2 годин. S

цією ж метою використовується і спеціальна кольорова

шкала (Ф. Г. Джамшіді — 1985; В. 1. Кононенко — 1971).

Для об'єктивізації досліджень трупних плям В. В. Білку-

ном (1980—1986) запропоновано фотодинамометр. Він

дає змогу не тільки реєструвати отримані результати

шляхом побудови графічного зображення змін шкіри, що

відбулися після смерті, а й об'єктизувати показники дав-

ності настання смерті.

Досить наочними є зміни мускулів — феномен так

званої ідіомускульної пухлини. Впродовж перших шести

годин після настання смерті можна викликати реакцію

м'язів на механічне подразнення. З цією метою наносять

удар тупим предметом по ділянці трупа, де локалізують-

ся добре розвинені м'язи. У відповідь чітко проявляється

мускульний валик. Чим виразніше він проявляється, тим

менше часу пройшло після настання смерті. З біохіміч-

43

ної точки зору це пояснюється проявом сакрепластичної

м'язової контрактури.

Вже на місці знаходження трупа можна провести ряд

хімічних тестів — проб. Найчастіше це проби з викорис-

танням розчинів хімічних речовин, що діють на пери-

ферійні медіаторні процеси (1-процентний розчин піло-

карпина чи карбохоліна) — холіномімічні речовини та

1-процентний розчин атропіну — блокатор м-холіноре-

цепторів). Введення цих хімікатів в око викликає реак-

цію м'язів райдужки ока, які регулюють ширину зіниці,

звідси й назва їх — "реакції зіниці". За даними О. П. Бі-

лова, при введенні 1-процентного розчину пілокарпіну в

першу добу після настання смерті спостерігається зву-

ження зіниці протягом декількох секунд від моменту

попадання краплі речовини на рогівку. Якщо на рогівку

капнути І-процентним розчином атропіну, зіниця роз-

шириться.

Для більш точного встановлення давності настання

смерті вказані речовини можна ввести через голку в пе-

редню камеру ока. Вводячи спочатку атропін, а потім пі-

локарпін, можна спостерігати подвійну реакцію: спочат-

ку розширення зіниці, а потім її звуження. Така реакція

має місце протягом 10 годин після смерті.

Досить детально вивчено процес електрозбуджуванос-

ті м'язів трупа для встановлення давності смерті. За да-

ними М. П. Марченка, сила скорочення мускулів перед-

пліччя є найбільш значною у перші 5 годин після смерті,

навколоротових м'язів — до 6 годин, мускулів ока — до

8 годин. З плином часу сила скорочення зменшується, а

через 10—12 годин після смерті зникає.

В. В. Білкун сконструював ряд портативних апаратів

для вивчення електрозбуджуваності мускулів, що дозво-

ляє застосовувати цей метод при огляді трупа на місці

події.

Для хронобіологічної діагностики давності смерті

певне значення має реакція потових залоз на подразнен-

ня шкіри та підшкірної клітковини хімічними реагента-

ми. Ця проба дає результати протягом ЗО годин після

смерті.

44

Трупне висихання

Це явище спостерігається за умов, що сприяють ви-

паровуванню вологи. На ділянках тіла, де порушена ці-

лість верхнього шару епідермісу, випаровування вологи

відбувається швидше, внаслідок чого утворюються пля-

ми коричнево-жовтого кольору (пергаментні). За зовніш-

нім виглядом вони нагадують садна, але, на відміну від

прижиттєвих саден, у нижче розміщених тканинах під

такою плямою крововиливів немає. У сумнівних випад-

ках ці ділянки необхідно дослідити гістологічними та гіс-

тохімічними методами.

Найбільш інстенсивно процес висихання відбувається

на ділянках тіла з тонким шаром епідермісу та значним

вмістом вологи (шкіра промежини статевих органів, сли-

зова оболонка губ) — через декілька годин шкіра на них

набуває рудувато-коричневого кольору.

Найчастіше ознаки трупного висихання спостеріга-

ються на не прикритій віками рогівці. Вже через 5—6

годин після смерті рогівка стає сірувато-коричневою, то-

ді як її прикриті повіками ділянки та склера, як

звичайно, блискучі. Плями трупного висихання на рогів-

ці та склері ока називаються плямами Лярше, який опи-

сав їх у 1868 році. Їх наявність свідчить, що з моменту

смерті 5—6 годин очі у трупа були відкритими.

На швидкість появи плям Лярше впливає стан навко-

лишнього середовища, в першу чергу, температура та

вологість. За сприятливих для випаровування умов пля-

ми Лярше можуть спостерігатися через 1,5—2 години, а

за значної вологості вони не з'являються зовсім.

Дуже інтенсивно висихають шкіра та слизові оболон-

ки новонароджених. Протягом доби труп новонародже-

ного може втратити до 100 г вологи.

Закінчуючи розповідь про ранні абсолютні ознаки

смерті, треба підкреслити — вони не тільки достовірно

засвідчують, що життя остаточно припинилося, а й

дають змогу досить точно визначити час настання смер-

ті, чи змінювалося положення трупа, а в такому разі —

якою була його первісна поза і як довго він перебував у

зміненій. Окрім того, за кольором та інтенсивністю труп-

них плям можна запідозрити причину смерті (отруєння

45

певними речовинами, значна втрата крові, інфекційні

хвороби тощо). Потрібно лише пам'ятати, що вираже-

ність трупних явищ може бути різною залежно від умов

зовнішнього середовища та особливостей конкретного ті-

ла. У комплексі ж такі дослідження значною мірю дозво-

ляють досить конкретно відповісти на питання, які інте-

ресують слідство.

Пізні трупні явища

До пізніх трупних явищ відносяться такі, які призво-

дять до значних різких змін зовнішнього вигляду трупа,

його органів і тканин.

Пізні зміни в трупі починаються, власне, зразу ж піс-

ля смерті, але розвиваються й проявляються повільніше

й пізніше. До пізніх ознак смерті відносяться трупне

гниття, муміфікація, жировіск, торф'яне дублення.

Трупне гниття

Це дуже складний процес, що полягає у розкладанні

білків під впливом життєдіяльності мікроорганізмів. При

цьому утворюються гнильні гази, які роздувають кишки,

проходять через їх стінки у підшкірну клітковину, вна-

слідок чого шкіра набуває брудно-зеленого кольору.

Найінтенсивніше процес гниття відбувається у сліпій

кишці, тому перші його ознаки спостерігаються у правій

пахвині. Потім гнильні гази по підшкірній клітковині

поширюються на всю поверхню живота. Поступово про-

цес гниття охоплює кровоносні судини, які набувають

зелено-фіолетового кольору й просвічуються крізь шкіру

у вигляді сітки. Пізніше брудно-зелене забарвлення по-

ширюється на грудну клітину, шию. Труп зеленіє, що

пояснюється утворенням сірчастого заліза внаслідок

з'єднання сірководню, який виділяється у процесі гнит-

тя, із залізом крові. Внаслідок утворення газів труп роз-

дувається до значних розмірів (трупна емфізема). З ча-

сом під верхнім шаром шкіри з'являються пухирі, напов-

нені сукровичною рідиною, згодом вони лопаються, і

шкіра звисає клаптями.

46

Прояви трупного гниття залежать від причини смерті

(наприклад, у разі смерті від тривалої тяжкої хвороби,

що супроводжувалася агонією, гниття починається рів-

номірно по всьому тілу), умов зовнішнього середовища

(значно прискорюється за високої температури та воло-

гості й може зовсім припинитися за низької температу-

ри) тощо.

Трупи мертвонароджених дітей, як правило, стериль-

ні й не мають гнильних мікробів, а тому, по-перше,

гниття, звичайно, затримується на досить довгий час і,

по-друге, його перші ознаки з'являються не на черевних

покровах, а на найбільш вологих частинах тіла, куди по-

трапляють ззовні гнильні мікроби (зеленіють губи, пові-

ки, крила носа; при цьому покров живота може бути

зовсім не зачеплений гниттям).

Гниття трупів живонароджених дітей відбувається у

такій самій послідовності, як і трупів дорослих людей.

Це пояснюється попаданням в організм дитини при

диханні гнильних мікробів з повітря.

На процес гниття впливають умови поховання трупа.

Якщо труп поховано в сиру землю пізньої осені, коли

немає мух, то гниття значно уповільнюється. Трупи

добре зберігаються у піщаних грунтах, де мало вологи й

дуже повільно йдуть гнильні процеси. Це може призвес-

ти до повної консервації трупа і його муміфікації.

Муміфікація

Це один з видів природної консервації — висихання

трупа. Воно має місце, якщо труп знаходиться в умовах,

за яких швидко та інтенсивно втрачає вологу (в піску,

крейдяному грунті), або ж коли є хороший протяг (на

горищах, у печерах, склепах). Втрачаючи значну кіль-

кість вологи (до 80% і більше), труп перетворюється на

скелет, обтягнутий шкірою; вона дуже суха, щільна, має

рудувато-коричневий колір. Внутрішні органи висиха-

ють, зменшуються в об'ємі, і врешті-решт руйнуються,

перетворюючись на безформену однорідну масу. Для му-

міфікації трупа дорослої людини за сприятливих умов

потрібно один—два місяці, а дитячого трупа — досить

47

двох-трьох тижнів. Такий зменшений у масі муміфікова-

ний труп може зберігатися протягом десятків і навіть со-

тень років.

Судово-медичне дослідження муміфікованого трупа,

внаслідок його доброго зберігання, дозволяє встановити

вік, стать, довжину тіла, певні анатомічні особливості

особи, якій він належить; у деяких випадках — навіть її

ідентифікувати. Крім того, іноді вдається виявити ушкод-

ження й патологічні зміни і визначити їх природу.

Коли труп потрапляє в умови, де має місце висока

вологість і відсутність або недостатній доступ повітря,

точніше — кисню, відбувається його омилення, або ж

утворення жировоску. Таке явище може спостерігатися

при похованні в заболочених місцях, при попаданні тру-

пів у колодязі, ставки, копанки тощо.

Жири трупа розкладаються на гліцерин та жирні кис-

лоти. Отанова кислота та гліцерин вимиваються з орга-

нізму водою, а кальметинова і стеаринова — вступають

в реакцію з лугоземельними елементами (кальцієвими та

магнієвими солями) і утворюють мило. Тканини тіла на-

бувають сіро-рудого кольору з зернистою будовою, що

нагадує суміш воску з жиром (звідси — жировіск), вони

ущільнюються.

Внутрішні органи досить добре зберігаються, але ду-

же крихкі, легко руйнуються. Труп легко ріжеться но-

жем, має специфічний запах згірклого сиру.

Для утворення жировіску потрібен приблизно рік. Ви-

сока температура прискорює цей процес.

Окрім того, що труп у стані жировоску довго збе-

рігається, на його тканинах і органах можна виявити

ушкодження, які допомагають визначити причину смер-

ті, встановити індивідуальні прикмети для впізнання осо-

би тощо. Лабораторними дослідженнями можна виявити

отрути, які потрапили в організм прижиттєве.

Торф'яне дублення

Вкрай рідкісним є вид природного зберігання трупа,

що утворюється у випадках попадання мертвого тіла в

торф'яні болота та грунти. Там під дією гумусових кис-

лот відбувається дублення шкіряних покровів. Вони ста-

ють цупкими, набувають темно-рудого кольору. Білки й

вапно розчиняються, внутрішні органи і м'які тканини

значно зменшуються в об'ємі, або й зовсім руйнуються,

кістки м'якнуть, легко розрізаються. У такому стані тру-

пи можуть знаходитися сотні років. Дослідження прово-

диться так само, як і при утворенні жировоску.

Природна консервація трупа можлива й у випадках

попадання його в інші умови — низька температура зов-

нішнього середовища (замерзання трупа); висока кон-

центрація солей, занурення в нафту, дьоготь. Труп за

цих обставин зберігається досить довго, і його можна

дослідити повністю за звичайною схемою.

У практиці нерідко виникає потреба зберегти труп до

поховання протягом кількох днів. З цією метою викорис-

товуються методи штучної консервації — охолодження

трупів у холодильних камерах, введення в судини кон-

I   сервуючого розчину, наприклад формаліну та спирту,

водночас у всі порожнини трупа кладуть вату, просякну-

|  ту цим же розчином. У забальзамованих таким чином

І  трупах процеси гниття не відбуваються, і вони зберіга-

I   ються деякий час при доступі повітря.

|     У сільській місцевості, особливо в жарку погоду, труп

В  можна зберегти, помістивши його в глибоку суху яму,

І  прикривши гілками сосни чи ялини (О. П. Громов).

І     Мистецтво штучної консервації найбільшого розвитку

•  досягло в Давньому Єгипті, оброблені спеціальними ме-

•  тодами трупи перетворювалися на мумії і зберігаються

•   впродовж тисячоліть. Відомий випадок бальзамування

І   трупа і в Україні. У селищі Пирогово (околиця Вінниці),

•   в склепі церкви Миколи Чудотворця, зберігається на-

•   бальзамоване тіло М. І. Пирогова. Туди мають доступ

В   тисячі людей, що призводить до значних коливань воло-

•   гості й температури. У зв'язку з цим час від часу вини-

•   кає потреба ребальзамації. Остання з них здійснена у

•   1982 році групою українських вчених під керівництвом

В   академіка АПН України К. 1. Кульчицького. Робота їх

В   відзначена Державною премією України (1983 рік).

49

Питання трансплантації органів і тканин

Вказавши, що смерть є суттєвим моментом життя, не

можна не зупинитися на проблемі оживлення людини та

пересадки органів, яка є дуже багатогранною і охоплює

на тільки медико-біологічні, а й морально-етичні та пра-

вові аспекти.

Проведення реанімаційних заходів (відновлення ві-

тальних функцій) в Україні регламентується "Основами

законодавства про охорону здоров'я", прийнятими Вер-

ховною Радою 19 листопада 1992 року. Відповідно до

ст. 47 "Основ...", "пересадка органів проводиться за зго-

дою реципієнта та донора або 'їх законних представників,

за умови, коли використання інших засобів та методів

для підтримання житт.я, відновлення та покращення здо-

ров'я Не Две' в»жаних результатів, а спричинена при

цьому донору шкода менша того, що загрожувало реци-

пієнту". Практично реанімаційні заходи здійснюються з

застосуванням методів штучного дихання та кровообігу,

•прямого ті непрямого масажу серця, усунення фібриля-

ції серця1 за допомогою дефібриляторів, застосуванням

відповідних медикаментозних засобів.

Слід пам'ятати, що при 'іх проведенні можуть виник-

нути ушкодження, які часто важко віддиференціювати

від інших.

Якщо ж методи оживлення ефекту не дали, то може

виникнути можливість забору внутрішніх органів і тка-

нин організму для подальшої пересадки з метою замі-

щення ушкоджених або вражених патологічними зміна-

ми хворобливого характеру. Не будемо зупинятися на

аутотрансплантації (пересадка тканин у межах одного

організму) — це галузь безпосередньої трансплантології.

Звернемо увагу до гомотрансплантації — пересадці орга-

нів від одного організму до іншого. Найчастіше переса-

джують шкіру, кістки, суглоби, судини, стовбури нервів,

нирки.

Поки що в Україні рідкісні випадки трансплантації ін-

ших органів (печінки, підшлункової залози), хоч у ба-

гатьох країнах роблять операції по пересадці серця, леге-

нів тощо.

50

Забір органів і тканин регламентується відповідним

законодавством та рядом відомчих інструкцій. Встанов-

люючи порядок проведення цих маніпуляцій, вони обу-

мовлюють ряд правових і медичних заходів, виконання

яких є обов'язковим. Так, для констатації факту біоло-

гічної смерті майбутнього донора необхідно мати резуль-

тати певних клінічних та інструментальних досліджень,

передусім — електроенцефалографії.

Про засвідчення факту смерті складається протокол,

який тдписуютъпредставники не менш як трьох медич-

них спеціальностей: ,р6бв'язково реаніматолог, судовий

медик і лікар, що лікує. Водночас судово-медичний екс-

перт повинен дати письмову згоду на забір тканин і ор-

ганів для трансплантащі, з урахуванням того, щоб мані-

пуляції на трупі не створили перешкод для виконання

головного завдання — ґрунтовної експертизи трупа з

метою відповіді на питання, що інтересують слідство.

Трупи осіб, від яких було взято для пересадки орган

чи тканини, у подальшому досліджуються за загальною

схемою.

Як правило, розтин тіла виконується через 12 годин

після констатації біологічної смерті, і лише у випадках,

коли це зумовлюється необхідністю, дослідження може

бути проведене й через менший термін, але не раніше

як за півгодини після встановлення факту смерті трьома

лікарями та в їх присутності.

Розтин починають з будь-якої з трьох порожнин

(грудної, черевної чи черепної), досліджують розміщені в

них органи, за необхідності досліджується й вміст хре-

бетного (спинномозкового) каналу.

Перед початком судово-медичного дослідження мо-

жуть бути виконані лабораторні дослідження крові, рі-

дин організму (лімфи, спинномозкової речовини, синові-

альної рідини) для визначення активності та вмісту

ДНК, РНК, білків, ферментів, електролітичного стану,

імунних змін тощо з метою більш точного встановлення

давності настання смерті.

51

Танатометрія

Вимірювально-обчислювальний напрямок у судово-ме-

дичній танатології ми, за аналогією із біометрією у меди-

цині та біології, називаємо танатометрією.

Основні завдання танатометрії: розробка доступних і

максимально інформативних діагностичних методик;

конструювання, випробування і впровадження у судово-

медичну практику приладів, інструментів і пристосувань;

створення потужного математичного апарату для потреб

діагностики давності настання смерті, особливо у пізні

строки, у випадках кримінального розчленування трупів,

а також для вирішення питань ідентифікації особи.

Традиційні описові характеристики посмертних змін

менш інформативні, ніж танатометричні, при вирішенні

одного з основних" питань судової медицини — встанов-

лення часу настання смерті. Танатометрія має великі

можливості щодо визначення терміну посмертного періо-

ду окремих фрагментів розчленованого трупа, що збері-

гались у різних умовах навколишнього середовища. Ли-

ше за допомогою танатометричних методик можна дослі-

дити весь обсяг посмертної трансформації трупних

тканин, починаючи із суправітальних проявів, змін елек-

тричних характеристик і закінчуючи глибоким гнильним

розпадом у всіх агрегатних станах — твердому, рідкому

і газоподібному, можна отримати максимально наближе-

ний час смерті, виявити характер оточуючого середови-

ща місць первісного зберігання трупа.

У танатометричній лабораторії (ТМЛ) можна здійсни-

ти поглиблене комплексне дослідження за типом "мозко-

вого штурму", залучивши до роботи висококваліфікова-

них спеціалістів з галузі електроніки, фізики, хімії, гісто-

логії, цитології, ентомології, ботаніки, математики.

У ТМЛ вивчення посмертних змін у всі посмертні

строки ведеться за ланцюжком: клітина—тканина—ор-

ган—труп. Передусім це стосується некрохімічної транс-

формації, змін фізичних якостей тканини трупа (питома

вага, щільність, адгезивність, водозв'язуючі та електрич-

ні якості, міцність біоструктур і т. ін.).

Методики, що застосовуються при дослідженнях, не

повинні впливати на результати наступних досліджень.

52

Необхідна сувора і цілеспрямована послідовність мето-

дик, що представляє собою алгоритм діагностики.

Так, при вивченні м'язової тканини необхідно почати

з вимірювання трупного заклякання (рігорометрії), потім

зареєструвати електричні характеристики трупа, дослі-

дити біологічно активні точки (БАТ) і лише після цього

досліджувати м'язи механічними та електричними по-

дразненнями.

Хороші результати дає комплексне танатометричне

вивчення змін шкіри, м'язової тканини, паренхіматозних

органів, головного мозку, епітеліальних клітин роговиць,

кісткового мозку. Дуже допомагає у пізні строки авто-

графія органів, тканин і рідин трупа. Наявність авто-

грам-еталонів у'танатометричному банку дозволяє про-

водити порівняльні дослідження з використанням фото-

метричних приладів і комп'ютерної техніки. Велика

увага при цьому приділяється питанням метрології, мо-

делювання, створеннюекспертних програм.

Треба відзначити також роль судово-ентомологічних

досліджень. За наявністю яєць, личинок, лялечок, імаго,

дорослих осіб, стадіями розвитку й щільності заселення

трупною ентомофауною трупа чи його частин можна

зробити висновок не лише про давність посмертного пе-

ріоду, а й про характер середовища, де вони перебували

раніше.

На прикладі Запорізької танатометричної лабораторії

Асоціації судових медиків України розглянемо структуру

ТМЛ. Остання складається з п'яти відділів і банку

танатометричної інформації. У першому — приладоінст-

рументальному відділі — створюються й випробовують-

ся прилади для діагностики давності смерті та інших

судово-медичних досліджень. Другий відділ — некрохі-

мічний — займається питаннями посмертних змін.

Третій — вирішує судово-ентомологічні проблеми. Чет-

вертий — ідентифікаційний — розробляє програми з

ототожнення особи. У п'ятому — інформаційно-видавни-

чому — здійснюється обробка матеріалів, видання до-

відників і т. ін.

53