Розділ ЇХ Судово-медична експертиза ушкоджень, спричинених тупими предметами

Різноманітних тупих предметів — незліченна кіль-

кість, тому класифікувати їх досить важко, спроб зроби-

ти це було багато, на жаль, І до сьогодні єдиного погля-

ду на це питання не вироблено.

Найпоширенішою аараз є класифікація за формою,

запропонована 1. А. Мухановим: 1) з переважною плос-

кою поверхнею; 2) з обмежено плоскою поверхнею;

3) is сферичною поверхнею; 4) з циліндричною по-

верхнею; 5) з тригранним кутом; 6) з двогранним кутом

чи ребром. Підвиди — предмети з прямолінійними, дуго-

подібними чи іншої форми ребрами.

Цілком погоджуючись з вказаною класифікацією, ав-

тори пропонують й іншу, модифіковану:

за формою: 1) плоска (трикутна, квадратна, кругла,

овальна, прямокутна, багатокутна та ін.); 2) кутаста

"ребриста", у вигляді вершин три-, чотиригранного та ін-

ших кутів; 3) крива (циліндрична, сферична тощо);

4) комбінована (поєднання плоскої і кривої; плоскої та

кутастої; кривої та кутастої);

за рельєфом: рівна (гладка), нерівна, шорстка.

Найчастіше зустрічаються ушкодження, спричинені

тупими твердими предметами, чи такі, що виникли при

контакті з ними. Характер травм залежить від механізму

їх утворення.

Останній можна поділити на такі види:

а) удар — короткочасний процес взаємодії тіла (чи

частини його) людини й тупого предмета, коли тупий

146

предмет діє однобічно відцентрове, — менше 0,1—

0,01 секунд, досить імпульсивний. За такого механізму

травми, як правило, спостерігаються досить значні уш-

кодження (рани, переломи кісток, порушення цілості ор-

ганів тощо). Звичайно такі ушкодження спричиняються

невеликими за розмірами предметами чи знаряддям;

б) стискання (здавлення) — двобічна, у напрямку

один до одного доцентрова дія двох масивних тупих

предметів, між якими знаходяться тіло людини чи части-

на його. Найчастіше такий механізм має місце, коли на

тіло людини діють предмети, один з яких або обидва

рухаються.

в) розтягання — процес взаємодії тіла людини чи

частини його з двома твердими предметами, що діють у

різних напрямках, відцентрове; рухаються обидва пред-

мети або один з них;

г) взаємодія поверхні тіла чи частини його з трав-

муючою поверхнею тупого предмета, що діє по дотичній.

У цьому випадку може рухатися як травмуючий пред-

мет, так і тіло людини чи його частина.

Залежно від механізму дії спостерігаються типові для

нього ушкодження. Так, при ударах характерними є за-

биті рани, синці, вдавлені переломи; при стисненні —

розчавлення, сплющення тіла чи його частини; при роз-

тягуванні — відшарування шкіри, рвані рани; при тер-

ті — масивні садна.

Безумовно, це лише типові ушкодження, властиві то-

му чи іншому механізму, але, окрім них, можуть зустрі-

чатися й інші. А деякі з травм — садна, синці, порушен-

ня цілості внутрішніх органів та кісток можуть спостері-

гатися за будь-якого з вказаних механізмів. Бо саме такі

ушкодження взагалі характерні для дії тупих предметів.

Зупинимося на морфологічних особливостях вищезга-

даних ушкоджень та їх судово-медичному значенні.

Як було зазначено, тупими предметами можуть бути

спричинені різноманітні травми — від таких незначних,

як садно, крововилив (синець), рана до масивних (пере-

ломи кісток, ушкодження внутрішніх органів, розчавлен-

ня тіла чи розділення його).

147

Садно — поверхневе ушкодження шкіри, що не про-

никає через сосочковий шар. Садно є наслідком дії тупо-

го предмета на будь-яку ділянку тіла. Як правило, від

одного контакту з тупим предметом може виникнути од-

не садно, але, якщо предмет, який діяв, мав значну по-

верхню, то від одного контакту може утворитися декіль-

ка саден, що може пояснюватися й різноманітністю

форм поверхні тіла.

Форма саден досить різноманітна й певною мірою за-

лежить від форми діючого тупого предмета. Значно

впливає на загальний вигляд садна й механізм спричи-

нення. Так, при стисканні та ударі садно може відтвори-

ти не тільки форму, але й окремі елементи рельєфу по-

верхні травмуючого предмета. У випадках динамічного

контакту спостерігаються садна-смуги, ширина яких від-

повідав одному з параметрів діючого предмета. Взагалі ж

на розміри садна впливає багато чинників: по-перше,

розмір травмуючого агента, потім час і напрямок дії. Ос-

танній дістає вияв у заглибах на початку та смужках

відшарованого епідермісу в кінці садна. Останнє може

мати розміри від декількох міліметрів до десятків квад-

ратних дециметрів.

Морфологічно садно являє собою ділянку, де поруше-

на цілість верхніх шарів епідермісу — тобто це ушкод-

ження, дно якого розташоване нижче рівня нетравмова-

них ділянок шкіри чи слизової оболонки. За морфологіч-

ними змінами дна та стінок садна можна визначити час

його виникнення. Після утворення садна місце травми

під впливом зовнішніх чинників підсихає й втрачає попе-

редній вигляд — воно не блискуче й не вологе. Через

декілька годин після виникнення некротизації епітелію

та сосочкового шару утворюється кірочка. Кірочка спо-

чатку знаходиться нижче рівня шкіри, потім поволі

підіймається над оточуючою шкірою, а з 4—5-ї доби

спостерігається відшарування її країв від шкіри, що є ре-

зультатом епіталізації. Через 7—9 днів цей процес за-

вершується, й кірочка самостійно відпадає. Місце, де бу-

ло садно, після відділення кірочки, має "молодий" ви-

гляд — ділянка шкіри тут блідо-рожева, лискуча. Ще

днів через 5—7 зовнішній вигляд цієї поверхні шкіри не

148

відрізняється від оточуючої. Таким чином, садно зникає,

не залишаючи сліду.

Його наявність дозволяє стверджувати, що було нане-

сено ушкодження, вказує на його заподіяння, кількість

контактів тіла з предметами, що його завдали, у деяких

випадках дає можливість скласти уявлення про форму,

розміри та особливості поверхні травмуючого чинника і

механізм травми.

Крововилив (синець) — вихід крові за межі судин з

просочуванням шкіри та підшкірної клітковини. Залежно

від глибини проникнення крововиливи можуть бути по-

верхневими (внутрішньошкірними) та глибокими — на-

копичення крові у підшкірній клітковині з утворенням

підшкірних гематом. Найчастіше крововиливи мають ок-

руглу або близьку до неї форму. Розміри та форма кро-

вовиливів значною мірою залежать від параметрів трав-

муючого тупого предмета. В окремих випадках у місці

контакту з травмуючим предметом крововиливу немає, а

навколо вказаної ділянки — з обох боків — чітко видно

синці. Це пояснюється морфологічними особливостями

стінок судин — вони витримують більше навантаження

при стисненні, чим при розтяганні.

Звичайно такі явища спостерігаються при нанесенні

ударів довгими, невеликої ширини, предметами, напри-

клад, палицею, більярдним києм тощо.

Істотне значення для судово-медичної оцінки кровови-

ливів має їх колір. У перші 3—4 доби він синій або

синьо-багряний. Це зумовлено тим, що субстратом син-

ця є відновлений гемоглобін. Потім через утворення білі-

вердину та холеглобіну колір змінюється на зеленкува-

тий, а з 7—9-ї доби стає жовтявим (як наслідок появи

білірубину). Починаючи з 8—10-ї доби синець втрачає

інтенсивність, а потім зникає зовсім.

Як і садно, крововилив зникає, не залишаючи слідів.

Будучи досить частими об'єктами уваги судово-медич-

них експертів, крововиливи дозволяють вирішити ряд

суттєвих для слідства питань. Їх наявність є безумовним

свідченням, що травму спричинено тупим предметом. За

кількістю синців можна встановити кількість контактів

(найчастіше — один синець результат одного удару) з

149

тупим предметом. Колір крововиливу дозволяє діагносту-

вати давність його виникнення, а форма й розміри —

отримати уявлення про травмуючий предмет.

Локалізація крововиливів вказує на місце прикладен-

ня сили, але необхідно пам'ятати, що у деяких випадках

крововиливи переміщуються. Наприклад при ударах, на-

несених у ділянку лобних горбів, вони спостерігаються

на верхніх повіках. На відміну від саден, крововиливи

можуть виникати й на тих ділянках тіла, які не були

травмовані. Так, при переломах основи черепа спостері-

гаються крововиливи навколо очей, так званий симптом

окулярів. Вказані прояви виникають незалежно від місця

прикладення сили — лоб, потилиця, скроня чи тім'я.

Рана — ушкодження, що проникають глибше сосоч-

кового шару шкіри. Тупими предметами можуть бути

спричинені забиті, рвані та рвано-забиті рани. Забита ра-

на с, результатом уддру, раана — розтягування, а рвано-

забита,—поєднання обох механізмів. Найчастіше остан-

ні виникають ВІД удару під кутом (мал. 4).

Морфологічними ознаками ран, спричинених тупими

предметами, є наявність нерівних, просякнутих кров'ю

'країв. Крім того, забита рана, як правило, оточена сса-

деннями, її краї досить часто розміжчені, а в глибині

спостерігаються неушкоджені сполучнотканинні пере-

тинки. Саме цими ознаками забита рана відрізняється

від ран, спричинених тупими предметами.

Найчастіше забиті рани утворюються у місцях, де

шар м'яких тканин незначний і шкіра близько прилягає

до кістки (голова, передпліччя, гомілки). Розміри та фор-

ма забитих ран залежать також від розмірів і форми

травмуючого предмета. Якщо ушкодження спричиняєть-

ся незначними за розмірами предметами, то рана також

невелика. При цьому квадратні та прямокутні предмети

утворюють П- та Г-подібні рани, трикутні — кутоподібні,

круглі й овальні — С-подібні. Від удару ребром предмета

утворюються прямолінійні рани. Глибина їх досить знач-

на, краї зсаднені, в кутах ран, як правило, мають місце

неширокі сполучнотканинні перетинки.

150

При травмі, спричиненій циліндричними предметами,

рани прямолінійні, часто з — надривами країв, які знач-

но розміжзчені та зсаднені (О. В. Филипчук).

Рани, спричинені контактом з масивним предметом з

великою поверхнею, мають різноманітні форми та розмі-

ри, краї їх просякнуті кров'ю, розмізжчені, в глибині

чітко видно неушкоджені перетинки. Шкіра навколо

рани значно зсаднена. При травмі ділянки тіла, де є во-

лосся, останнє досить часто лишається неушкодженим

(Ф. П. Кривко).

Дослідження ран, спричинених тупими предметами,

дає можливість стверджувати, що нанесено травму, ви-

значити час і механізм її утворення, кількість ударів і

отримати уявлення про травмуючий предмет.

На відміну від саден та крововиливів, рана завжди за-

лишає по собі слід — рубець (шрам). Тому такі ушкод-

ження можуть бути досліджені через досить значний

термін після виникнення.

Переломи. Під переломами розуміють ушкодження

кістки чи хряща. Вони можуть бути наслідком як безпо-

середньої дії травмуючого предмета (прямі переломи),

так і опосередкованої (переломи на відстані, непрямі).

Якщо останні дозволяють скласти думку лише щодо ме-

ханізму утворення, то вивчення прямих переломів дає

можливість ще й отримати дані про особливості предме-

та, яким спричинено перелом. Цьому сприяють морфоло-

гічні характеристики переломів.

Прямим переломам властиве руйнування та нашару-

вання різних шарів кістки. При цьому в місці контакту

кісткова тканина викришується, краї зламаної кістки

нерівні, з великими зазубринами, налягають один на

одного.

У непрямих переломів жодної з цих ознак не спосте-

рігається.

Трубчасті кістки ламаються від зсуву, стиснення, зги-

нання, скручування та відриву.

Стиснення — дія на кістку у поздовжньому напрям-

ку (наприклад при падінні з висоти на ноги). Внаслідок

цього утворюються забиті переломи метадіафізарних об-

151

ластей, що можуть поєднуватися з переломами, які роз-

колюють діафіз.

Скручування — обертання кістки навколо поздовж-

ньої вісі при фіксації одного з її кінців. Наслідок цього,

як правило, — гвинтоподібні переломи.                :

Відрив — відділення частини кісткової тканини в міс-

ці прикріплення сухожилля. Найчастіше спостерігається

у молодих осіб.

Гвинтоподібні, забиті та відривні переломи завжди

непрямі.

Зсув виникає при різкому ударі ребром, краєм чи

вузькою обмеженою поверхнею тупого твердого пред-

мета.

Згинання кістки спричиняється дією на неї у попе-

речному напрямку тупого предмета з широкою поверх-

нею. На випуклій поверхні Mtnmy виникає зона розтяг-

нення, а на увігнутій — зона стиснення. В переломах

трубчастих кісток розрізняють "площадку", що характе-

ризує початок руйнування; східчасту зону (ділянку по-

ширення перелому) та "гребні" у зоні долому (мал. 5).

Переломи ребер також поділяються на прямі та не-

прямі (конструкційні).

Прямі переломи — це наслідок сильного згинання у

місці прикладання сили при прямому ударі. При цьому

на внутрішній пластинці утворюється основна тріщина,

від якої променями можуть відходити додаткові розколи-

ни; якщо вони досягають зовнішньої кісткової пластинки

ребра, може статися її зруйнування з виникненням віль-

но розміщених уламків, спрямованих гострим кутом до

пристінної (парієтальної) плеври.

Непрямі переломи ребер утворюються на деякій від-

стані від місця удару. Спочатку ламається зовнішня кор-

тикальна пластинка ребра, а потім через розтягнення ви-

никає перелом і внутрішньої пластинки ребра. Гострі ку-

ти осколків спрямовані в бік м'яких тканин грудної

стінки (мал. 6).

Переломи лопаток. Двобічні осколкові переломи ло-

паток найчастіше є наслідком наїзду на грудну клітку

транспортного засобу при ДТП. Вони супроводжуються

масивними крововиливами в оточуючі м'які тканини

спини.

Як правило, ці переломи багатоосколкові, поширю-

ються і на лопаточну ость, і на її шийку. Ізольовані пе-

реломи лопаток виникають у зоні прямої дії сили.

Переломи грудинної кістки виникають від прямих

ударів у груди, вони призводять до відриву тіла грудин-

ної кістки з утворенням поперечно розташованих пере-

ломів. Края переломів відносно рівні з невеликим роз-

ходженням та відривом окістя. Здебільшого переломи

супроводжуються масивними крововиливами у кліткови-

ну середостіння.

Переломи хребетного стовпа

У шийному відділі хребта переломи можуть виникати

при різкому згинанні, розгинанні шиї, навантаженні по

осі хребетного стовпа чи від прямої дії на хребці.

Переломи тіл хребців. Перший та другий шийні хреб-

ці добре ізольовані кістками черепа та м'якими тканина-

ми, тому Їх переломів від "прямої" дії майже не виникає.

При непрямій дії (навантаження по осі) спостерігаються

переломи суглобових площадок (косо-сагітальні перело-

ми шийного хребця). За такої самої дії на другий ший-

ний хребець виникають переломи на межі тіла хребця і

суглобових площадок з утворенням зони розриву на

верхній поверхні. При непрямій дії на інші шийні хребці

характерним є вертикальне розтріскування компактної

пластинки по передній поверхні, що не спостерігається

на інших хребцях.

Переломи тіл грудних і поперекових хребців зустріча-

ються при падінні з височини на ноги, плечі, сідниці. Во-

ни теж мають компресійний характер — ушкождується

верхня замикаюча пластинка, іноді навіть з вдавленням

її у тіло хребця. Частіше мають місце переломи перед-

ньо-верхнього краю тіла зі зміщенням його і утворенням

вільного уламка. Зустрічаються також фрагментарні ком-

пресійні переломи хребців. При таких переломах тіла

хребців набувають вид клинів через сильне сплющення

їхніх передніх відділів (мал. 7).

153

Передами остистих відростків

При дії ззаду наперед на шийну ділянку хребта пере-

ломи найчастіше локалізуються у нижніх відділах. Пло-

щина переломів розміщується похило зверху вниз і зза-

ду наперед. Зона розриву міститься збоку гребеня, доло-

му —• на нижній поверхні.

При ударі збоку зона розриву міститься з боку дії си-

ли, а долому — на протилежному боці.

Переломи остистих відростків грудної ділянки хребта

подібні до переломів його шийної ділянки, а у попереко-

вому відділі, у зв'язку з горизонтальним відходженням

відростків, при дії сили ззаду виникає зминання верхів-

ки, її осколковий чи забитий перелом.

Переломи поперечних відростків хребці»

При травма шийного відділу хребта найбільш часто

ушкоджуються поперечні відростки четвертого та п'ято-

го хребців. При травмах грудного відділу частіше ушкод-

жуються поперечні відростки середньогрудинної ділянки,

і у поперековому відділі — відростки 3-го, рідше 4-го та

5-го хребців.

При ударі ззаду у поперечні відростки шийних і попе-

рекових хребців лінії переломів завжди косопоперечні із

загальним напрямом ззаду наперед та іззовні усередину.

При цьому лінія розриву міститься на задній поверхні

відростка, а стиснення — на передній.

Аналогічні за напрямками і формами переломи попе-

речних відростків спостерігаються і в грудинному відділі

за умови дії на них предмета з обмеженою травмуючою

поверхнею. Якщо удар нанесено предметом з широкою

поверхнею — поперечні відростки з обох боків або з од-

ного ламаються через притиснення відростків до бугор-

ків ребер. Лінії розривів локалізуються на передніх по-

верхнях відростків, а стиснення — на задніх.

Дужки хребців можуть ушкоджуватися від дії на зону

остистих відростків ззаду. Найчастіше ці переломи роз-

міщуються на межі тіл і дужок з двох боків. Зона розри-

ву міститься на верхній поверхні, а долому — на ниж-

ній. У шийному відділі дужки хребців ушкоджуються

154

при вертикальній дії сили (падіння на голову) з місцем

стикання у тім'яній області.

При падінні на тім'яно-скроневу область голови пере-

ломи частіше виникають з одного боку — в місці з'єд-

нання тіла хребця з дужкою. Лінія розриву міститься на

верхній поверхні, а стиснення — на нижній. При падінні

з місцем стикання у лобній області, перелом виникає у

ділянці корня дужки 2-го шийного хребця. Зона розриву

міститься на нижній поверхні, а стиснення — на

верхній.

У грудному відділі переломи дужок можуть статися

як при згинанні, так і при розгинанні хребтового стовпа.

При згинальному переломі зона розриву міститься на верх-

ній поверхні дужки, а стиснення — на нижній (мал. 8).

Переломи кісток таза

Ушкодження кісток таза можуть утворюватися як

при ударах з різних сторін, так і при стисненні в різних

напрямках.

Удар тупим твердим предметом на ділянці лобкового

симфіза може призвести до неповного або повного його

розриву, а також викликати одинарні, подвійні, осколь-

часті одно- або двобічні переломи верхніх галузок лобко-

вих кісток на ділянці лобкових горбів та схожі переломи

нижніх лобкових гілок. Лінії розривів містяться на внут-

рішніх, а стиснення (долому) — на зовнішніх поверхнях.

Водночас можуть мати місце і конструкційні (непрямі)

переломи на ділянках клубово-лобкових симфізів або

висхідних гілок сідничних кісток. Лінії розриву кон-

струкційних переломів містяться на зовнішньоверхніх

поверхнях, а стиснення — на внутрішньонижніх.

Удар в ділянку крижів ззаду призводить до двобічних

розривів (повних чи часткових) крижово-клубових спо-

лучень; повного чи неповногоу поперекового перелому

крижів, частіше між — другим та третім хребцями з зо-

нами розриву на передніх, а долому — на задніх поверх-

нях. Іноді можуть виникати також вертикальні переломи

крижів через отвори з одного боку.

Удар на ділянці крила клубової кістки викликає обме-

жений осколковий перелом. При цьому зони розриву та

155

додому розміщуються, відповідно, на зовнішній та внут-

рішній поверхнях. При дії ж сили на ділянку клубової

ямки, навпаки, лінія розриву міститься на внутрішній, а

стиснення — на зовнішній поверхні. Удари в зазначені

ділянки можуть спричинити і переломи на відстані

(конструкційні), зокрема розрив крижово-клубового спо-

лучення у місці нанесення удару чи розрив лише перед-

ніх однойменних зв'язок.

Удар в область великого вертлюга стегнової кістки

може призвести до локальних або конструкційних пере-

ломів, серед яких — перелом вертлюжної западини. Як

правило, це косопоперечний — від верхнє-переднього до

заднє-зовнішнього відділу. Нерідко лінія перелому куль-

шової вертлюжної западини переходить на тіло клубової

кістки і далі на сідничну кістку, закінчуючись у її верх-

нього краю. Від вертлюжної западини лінія перелому

може також поширюватись на зовнішню поверхню клу-

бової кістки у поперечному напрямі чи косопоперечно,

на сідничну кістку. Зона розриву міститься на внутріш-

ній поверхні, а додому — на зовнішній.

Окрім прямих переломів, можуть спостерігатися й

конструкційні ушкодження у вигляді прямовисного кра-

йового перелому крижів у місці удару і розривів крижо-

во-клубового сполучення як у вказаному місці, так і з

Протилежного боку, а також переломи гілок лобкових

кісток або висхідної гілки сідничної кістки з боку удару.

Удари по діагоналі спереду назад чи ззаду наперед

спричиняють переломи, відповідно, у передньому чи зад-

ньому напівкільці таза із значними ушкодженнями на

місці удару.

Стиснення в передньо-задньому або ж задньо-перед-

ньому напрямку викликає у передньому напівкільці част-

ковий чи повний розрив симфіза, переломи верхніх гілок

лобкових кісток поблизу лобкових горбів. Спостерігаю-

ться також ушкодження вертлюжних западин, за яких

зона розриву міститься на зовнішньоверхній поверхні, а

зона стиснення — на внутрішньонижній. Також трапля-

ються одно- або двобічні переломи висхідних гілок лоб-

кових кісток з зоною розриву на внутрішній поверхні, а

долому — на зовнішній; одно- і двобічні переломи ниж-

156

ніх гілок лобкових кісток з такою самою локалізацією

зон розриву та долому; переломи висхідної частини сід-

ничних кісток із зонами розриву на зовнішніх і стиснен-

ня — на внутрішніх поверхнях. У задньому напівкільці

спостерігаються повні чи часткові (тільки передніх

крижово-клубових зв'язок) розриви крижово-клубових

з'єднань. Може також мати місце поперечний перелом

крижів на рівні 2—3-го хребців, а зоною розриву на пе-

редній і долому — на задній поверхні.

При стисненні таза у боковому напрямку механізм і

локалізація переломів залежать від місця прикладання

стискаючої сили. Звичайно на ділянці заднього напівкіль-

ця вони схожі з переломами від ударів на ділянці клубо-

вої ямки, але локалізуються з двох боків. На ділянці пе-

реднього напівкільця механізм переломів та їх розміщен-

ня аналогічні переломам при ударах збоку в область

великого вертлюга стегнової кістки, але локалізуються

вони з двох сторін (мал. 9).

Морфологічні прояви

черепно-мозкової травми

Серед травм мирного часу найбільш поширеними є

ушкодження, спричинені тупими предметами, переважно

— черепно-мозкові. Вони характеризуються різноманіт-

ністю клініки та морфології, часто закінчуються інваліди-

зацією або смертю.

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) — це сукупність уш-

коджень м'яких покривів голови, порушення цілісності

кісток черепа, ураження тканини головного мозку, його

оболонок, судин і нервів і внутрішньочерепні кро-

вовиливи. Вона може бути як ізольованою, так і

спричиненою в комплексі з іншими травмами тіла. ЧМТ,

з урахуванням можливої загрози інфікування внут-

рішньочерепного вмісту, поділяються на закриті та

відкриті; відкриті — на проникаючі та непроникаючі.

Закрита ЧМТ — це ушкодження, за якого відсутнє

порушення цілісності покривів голови, або рана м'яких

тканин без порушення цілісності апоневрозу. Переломи

кісток склепіння без ушкодження м'яких тканин над

157

ним є закритою ЧМТ. Це — клінічна інтерпретація

Закритої ЧМТ, бо вона враховує можливість інфіку-

вання внутрішньочерепного вмісту при ушкодженні апо-

неврозу.

Відкрита ЧМТ — це рани м'яких покривів голови з

порушенням цілісності апоневрозу або переломи кісток

склепіння з ушкодженням м'яких тканин у цьому місці.

Відкрита ЧМТ без ушкодження твердої мозкової обо-

лонки є непроникаючою. Травма з ушкодженням твердої

оболонки — проникаючою.

Переломи кісток основи черепа належать до відкри-

тих ЧМТ, а переломи з виділенням ліквору з вушного

проходу чи носа — до відкритих проникаючих.

Якщо одночасно ушкоджуються органи черепа, груд-

ної та черевної порожнини або інші топографо-анатоміч-

ні системи в кількох місцях, то йдеться про множинні й

поєднані травми. В результаті дії різних травмуючих

факторів: механічних, термічних, радіаційних, хімічних,

електричних тощо в різних їх комбінаціях, але не менш

як двох, спричиняються комбіновані ушкодження.

Складовими елементами ЧМТ є ушкодження шкіри

(рани, садна, крововиливи), кісток (переломи та тріщи-

ни), розриви оболонок, забої тканини головного мозку,

внутрішні крововиливи.

Рани м'яких тканин голови, спричинені тупими пред-

метами, мають такі самі морфологічні особливості, як і

рани інших частин тіла, за винятком того, що краї їх

можуть бути досить рівними, а кінці майже гострими,

але в глибині їх завжди є неушкоджені перемички

сполучних тканин та волосини.

Найістотнішим питанням при судово-медичній експер-

тизі є визначення механізму травми, складові якого:

деформація, ротація, градієнт тиску і кавітація.

При дії на кістки черепа тупих твердих предметів від-

бувається деформація черепа, внаслідок чого різко зрос-

тає тиск у місці прикладання сили, що супроводжується

руйнуванням тканини мозку.

Ротація — це складні обертальні рухи головного

мозку в 2—3-х площинах водночас, що призводить до

розривів артерій, перехідних вен і нервів.

158

Суть градієнта тиску полягає в утворенні просторо-

во зорієнтованого тиску між місцем прикладання сили і

удару. В ділянці контакту, тиск різко підвищується за

дуже короткий термін, а в місці протиудару, навпаки,

різко знижується. З цим явищем нерозривно пов'язана

кавітація — утворення порожнини (кавітаційних буль-

башок) у зоні протиудару. При цьому виникають значні

руйнування тканин і оболонок мозку. В першу чергу —

це внутрішньочерепні гематоми (епідуральні, субдураль-

ні, внутрішньомозкові). Вони призводять до стиснення

мозку та розвитку його дифузно-ансональних ушкод-

жень. Зазначені травматичні зміни можуть бути гостри-

ми, підгострими та хронічними. Їх прояв залежить від їх

локалізації, розмірів, а також віку потерпілих.

Внутрішньочерепні крововиливи супроводжуються, як

правило, забоями мозку (кірковими або кірково-підкірко-

вими). Особливо небезпечними є крововиливи просмок-

туючого характеру та поширені крововиливи у стовбур

мозку. Останні можуть бути первинними та вторинними.

Вирішення питання про походження внутрішньостов-

бурових крововиливів (первинних чи вторинних) має

велике значення для судово-медичних експертів, коли

йдеться про юридичну кваліфікацію тяжкості травми та

оцінці її наслідків, а також при розслідуванні "лікар-

ських справ" про своєчасну і спеціалізовану допомогу

хворим з ЧМТ.

Достовірною діагностичною ознакою для диференціа-

ції послідовності і давності вказаних крововиливів є

наявність одночасних морфологічних змін у стовбурі

мозку та серці. При вторинних крововиливах у стовбу-

рові відділи мозку, що, як правило, є ознакою його на-

бряку, спостерігаються екхімози під ендокардом лівого

шлуночка у вигляді плям, смуг, цяток, які локалізуються

на міжшлуночковій перегородці і капілярних м'язах і на-

гадують "плями Мінакова" при гострій втраті крові

(А. С. Лісовий, О. М. Шамаєв, В. А. Шевчук, 1990).

Череп, будучи складною конфігурацією з'єднаних між

собою плоских кісток досить своєрідно реагує на дію

зовнішньої сили. Найчастіше це дістає вияв у переломах

(лінійних — повних і неповних; вдавлених — зокрема

159

терасовидних; дірчастих; осколкових) та розходженні

швів.

Вид, характер та особливості перелому значною мі-

рою обумовлені анатомо-морфологічною будовою, меха-

нізмом травми, індивідуальними особливостями будови

черепа, наявністю і характером захисту голови.

На малюнках 10, 11, 12 наведені основні переломи

кісток черепа, що трапляються найчастіше (за В. Л. По-

повим).

Вважаємо за необхідне підкреслити, що ЧМТ часто є

результатом тяжких злочинів проти життя та здоров'я

людини, тому висновки судово-медичної експертизи

значною мірою можуть допомогти слідству у встановлен-

ні істинної сутності того, що сталося. Вони допомагають

встановити час спричинення ушкоджень, особливості

травмуючого фактора, силу дії, характер і ступінь тяж-

кості ЧМТ тощо.

160