III. ВОПРОСЫ ЛОГИКИ В ПОСТРОЕНИИ ЭКСПЕРТНОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Форма и содержание экспертного заключения находятся между собой в диалектическом единстве: являясь противоположностями, они в то же время не существуют друг без друга. Форма всегда есть способ выражения содержания, содержание не может быть выражено иначе, чем в какой-то форме.

Далеко не безразлично, в какую форму будет облечено содержание. Подходящая форма полнее раскрывает содержание заключения, делает его более понятным для следствия, увеличивает его доказательственную ценность. Задача состоит в том, чтобы для каждого заключения найти наиболее целесообразную форму.

Анализ нашего материала показывает, что обычно экспертные заключения состоят из пунктуальных ответов на поставленные вопросы. Лишь в редких случаях эксперты позволяют себе изменить последовательность ответов или объединить ответы на несколько близких по смыслу вопросов.

Заключения, построенные по типу «вопрос—ответ», нередко обладают существенными недостатками.

Разберем эти недостатки на конкретных примерах.

Необходимо, чтобы выводы заключения были логически связаны друг с другом. Каждый последующий пункт должен в той или иной степени опираться на предыдущие. Это требование соблюдается не всегда.

«1. Смерть С. наступила от закрытого компрессионного перелома VII шейного позвонка с повреждением спинного мозга, сопровождавшегося отеком бульбарной части головного (продолговатого) мозга с последующей остановкой дыхания.

2. У гр-на С. имелся закрытый компрессионный перелом VII шейного позвонка с повреждением спинного мозга. Других повреждений на теле гр-на С. найдено не было. Это повреждение было получено при ударе твердым тупым предметом по продольной оси тела или падении на таковой. Отсутствие других каких-либо повреждений на теле, кроме закрытого перелома позвоночника, дает

осйоваНиё Полагать, что оно Могло быть получено при падении и ударе о землю.

3. Как указывалось выше, повреждением, повлекшим за собой смерть гр-иа С, является закрытый компрессионный перелом позвоночника с повреждением спинного мозга, обусловивший развитие отека бульварной части головного (продолговатого) мозга с доследующей остановкой дыхания.

4. Лечение гр-на С. проводилось правильно и » полном объеме».

Эксперты начинают заключение с определения причины смерти, а затем выясняют характер и происхождение травмы. В таком случае первый и второй пункты заключения между собой никак не связаны, и каждый вывод воспринимается как совершенно самостоятельный. Если же первый и второй пункты заключения поменять местами, то ответ на вопрос о причине смерти явится логическим продолжением вывода об имевшихся повреждениях. Третий пункт этого заключения представляет собой повторение первого и никаких новых сведений не содержит. Поэтому в целом заключение значительно выиграет, если его начать с определения имевшихся повреждений (пункт 2), затем установить причину смерти (пункт I или 3) и закончить выводом о правильности лечения (пункт 4).

В разбираемом примере умышленно оставлено без внимания то обстоятельство, что в заключении освещены далеко не все вопросы, которые должны интересовать следователя; не рассматривается также проблема правильности и формы ответов.

В некоторых заключениях встречаются многократные повторения.

Больная Г., 21 года, умерла через несколько часов после операции по поводу прервавшейся трубной беременности. Заключение экспертов:

«1. Смерть Г. наступила от обильной внутренней кровопотери, осложнившейся тяжелым шоком, что подтверждают клиническое течение и данные вскрытия. Лечение больной Г. проводилось правильно, но в послеоперационном периоде следовало бы проводить повторные переливания крови капельным путем, противошоковой жидкости, промедола, т. е. лечение должно быть более энергичным. Заключение судебно-медицинского эксперта Д. о причине смерти дано правильно.

2. Больная Г. по поводу аппендицита операции не подвергалась.

3. Диагноз — внематочная беременность — установлен правильно. Предварительно была произведена пункция заднего свода, при которой получена кровь. Диагноз подтвержден на операции, на секции и гистологическим исследованием.

Ш:

«..

4. Лечение больной Г. соответствовало диагнозу. Операция была ^ произведена быстро и правильно.

5. Как указано выше, медицинская помощь в послеоперационном периоде должна была бы проводиться более энергично.

6. Методика оперативного вмешательства была выбрана и технически произведена правильно.

7. Как уже было отмечено, лечение в основном проводилось правильно. Однако для поднятия артериального давления и возмещения кровопотери нужны были более энергичные меры».

Пункты 4, 5, 6 и 7 заключения повторяют друг друга и не добавляют ничего принципиально нового ко второй части пункта 1, где говорится о лечении. Сам вывод о лечении сформулирован неудачно: «Лечение проводилось правильно, но недостаточно энергично».

Заключение заметно выиграет, если устранить повторяющиеся ответы (пункты 4, 5, 6, 7), расположить ответы в следующей последовательности (согласно прежней нумерации)—3—1—2, каждый ответ обстоятельно обосновать. При этом заключение могло бы выглядеть примерно так:

«I. Больная Г, 21 года, поступила в районную больницу с жалобами на внезапно возникшие боли в правой подвздошной области. В больнице отмечались резкая бледность, холодный пот, частый пульс, низкое артериальное давление. При пункции заднего свода получена кровь.

Собранные данные давали основание диагностировать нарушенную внематочную беременность. Этот диагноз и был поставлен врачами.

2. При нарушенной внематочной беременности необходима экстренная операция. Такая операция через 2 ч. 45 мин. после установления диагноза была произведена врачом, вызванным из областного центра. При операции диагноз внематочной беременности был подтвержден, в брюшной полости обнаружено около 1,5 л крови. Разорванная правая маточная труба удалена, брюшная полость осушена от крови и зашита наглухо. Перед операцией и в ходе ее переливались кровь (420 мл), противошоковая жидкость (400 мл), 40% раствор глюкозы (60 мл).

3. Таким образом, диагноз гр-ке Г. в больнице был поставлен правильно и своевременно, операция была показана, произведена своевременно и технически правильно. Однако следует отметить, что больной было перелито мало крови- и кровопотеря не была возмещена.

4. После операции состояние больной оставалось тяжелым, развился послеоперационный шок, и наступила смерть. Одним из факторов, обусловивших развитие шока, была невозмещенная кровопотеря.

Для борьбы с шоком применяются повторные переливания крови, противошоковой жидкости, вводятся обезболивающие и сердечные средства, производится согревание больной и т. д. Все эти мероприятия, за исключением переливания крови, проводились. Таким

образом, лечение больной Г. в послеоперационном периоде было НС-полным

5. Смерть гр-ки Г. наступила от внематочной (трубной) беременности, приведшей к разрыву трубы и обильному внутреннему кровотечению, что потребовало производства экстренной операции, осложнившейся послеоперационным шоком.

6. Если бы борьба с шоком велась более энергично, возможно, что жизнь гр-ки Г. удалось бы спасти.

7. Операции по поводу аппендицита больная Г не подвергалась».

Следующий пример показывает, как ограничивается инициатива экспертов в отношении разрешения важных, имеющих значение для дела вопросов.

Больной Л., 49 лет, поступил в терапевтическое отделение больницы 11/XI в состоянии средней тяжести с жалобами на резкие боли в животе, тошноту, отрыжку. Заболел накануне. В прошлом перенес две операции грыжесечения. При исследовании установлены напряжение мышц брюшной стенки и разлитая болезненность в области живота. На следующий день хирургом П. заподозрен острый панкреатит, и больной переведен в хирургическое отделение. Утром 13/XI состояние больного тяжелое, боли усилились, живот вздут, частая рвота. В этот день дважды собирался консилиум, констатировавший, что у больного задержка стула и газов в течение 11/2 сугок, острые приступообразные боли в животе, неоднократная рвота, слабость, олигурия, положительный симптом Щеткина. Заподозрена «прободная язва на фоне спаечной непроходимости», и вечером 13/XI произведена лапаротомия, при которой обнаружена спаечная непроходимость кишечника с перфорацией тонкой кишки. После операции состояние Л. тяжелое, утром 15/XI он умер. Ниже мы приводим поставленные экспертом вопросы и полученные ответы.

Вопрос «В полном ли объеме в условиях Вяземской железнодорожной больницы врачом П. произведено обследование больного Л И/XI?»

Ответ: «Больной Л. поступил в Вяземскую железнодорожную больницу в 19 ч 40 мин II/XI и был госпитализирован в терапевтическое отделение При поступлении осмотрен дежурным врачом, состояние больного не было угрожающим. Врачом П. больной был осмотрен 12/XI, и им были предприняты все необходимые мероприятия для уточнения характера заболевания, которые могли быть проведены в условиях данной больницы».

Вопрос1 «Соответствовало ли проводимое лечение больного Л диагнозу его болезни до производства операции?»

Ответ1 «Все лечебные мероприятия, проводившиеся больному

до операции, соответствовали наблюдавшейся клинической симптоматике».

Вопрос. «В полном ли объеме больному Л. была оказана медицинская помощь3 Если нет, то какие мероприятия следовало бы еще провести?»

Ответ. «Медицинская помощь Л до операции была оказана в полном объеме».

Вопрос: «Не было ли противопоказано лечение, примененное Л. до операции? Не вызвало ли это лечение ухудшение его состояния или смерть?»

Ответ- «Лечение Л было правильным и не могло ухудшить его состояние и тем более вызвать наступление смерти».

Вопрос: «Что явилось основной причиной смерти Л: характер и тяжесть самого заболевания или несвоевременность примененных методов лечения? Если смерть Л обусловлена несвоевременностью хирургического вмешательства, то какие последствия были этим вызваны'*

Ответ- «В результате двух ранее перенесенных полостных операций у Л. образовались спайки в брюшной полости, которые вызвали частичное нарушение проходимости тонкого кишечника. Распознавание частичной непроходимости кишечника нередко затруднительно, особенно в начальном периоде, и подчас эти явления могут быть ликвидированы без оперативного вмешательства. В данном случае I3/XI частичная непроходимость осложнилась прободением стенки тонкой кишки на ограниченном участке вследствие нарушения кровоснабжения кишечной стенки, в связи с чем и была произведена своевременно операция Причиной смерти Л. явился хронический спаечный процесс в брюшной полости, осложнившийся частичкой непроходимостью тонкого кишечника с ограниченным прободением стенки кишки и развитием воспаления брюшины. Указанное заболевание с его осложнениями является тяжким, опасным и дает большой процент смертности».

Вопрос1 «Не страдал ли Л. какими-либо иными заболеваниями, которые бы могли повлиять на слабую сопротивляемость организма или даже на саму смерть?»

Ответ: «Имевшееся у Л. хроническое заболевание двенадцатиперстной кишки и последствия бывших ранее двух оперативных вмешательств (спайки в брюшной полости) обусловили .общее ослабление организма»

Вопрос: «Правильно ли технически была произведена операция Л и научно обоснована ли была избранная методика лечения?»

Ответ: «Операция, производившаяся Л., была показана, выполнена методически и технически правильно».

Вопрос1 «Обязан ли был врач П. при обнаружении им у Л. спаечной непроходимости кишечника сделать неотложную хирургическую операцию3»

Ответ: «При выявлении признаков спаечной непроходимости оперативное вмешательство предпринимается в тех случаях, когда консервативные методы лечения не дают эффекта. В данном случае врач П. произвел операцию Л при выявившихся показаниях к этому и отсутствии результата от ранее проводившегося лечения».

Вопрос: «Правильно ли производилось послеоперационное «ече-ние и уход за больным^»

Ответ: «Послеоперационное лечение и уход за больным Л производились правильно».

* 39

Эксперты никаких недостатков в оказании медицинской помощи больному Л. не находят. Едва ли с этим следует безоговорочно согласиться.

Характер заболевания и необходимость оперативного лечения были определены почти через 2 суток после поступления в больницу. Почему так поздно? На этот важный в данном случае вопрос заключение не дает^дтвета. От начала заболевания до операции прошло 3 суток. За это время патологический процесс зашел настолько далеко, что наступили некроз и перфорация кишечной стенки, а тяжелая и длительная интоксикация и обезвоживание привели к снижению защитных сил организма. В таких условиях даже операция в сочетании с показанным медикаментозным лечением не всегда может обеспечить благоприятный исход.

Вероятность благоприятного исхода была бы значительно большей при проведении операции в ранние сроки. Следовательно, все дело в своевременной диагностике. Была ли возможность раньше поставить правильный диагноз? Экспертами этот вопрос не исследован, поскольку он прямо перед ними не ставился.

Запоздалое установление"правильного диагноза могло быть обусловлено либо атипичностью клинической картины заболевания, либо невнимательностью при обследовании, слабым знанием клиники, неумением оценить клинические симптомы и т. д. Эксперты не пытались разобраться в этих вопросах. Между тем знание указанных моментов имеет существенное значение не только для правильной квалификации действий врача, но и для предупреждения возможных в будущем пов-торных диагностических ошибок.

Кроме того, в цитированном заключении налицо и другие недостатки: ответы не аргументированы, повторяются, не везде соблюдена логическая последовательность между ними.

Иногда эксперты как бы уклоняются от решения существенных вопросов, вытекающих из материалов дела.

У мальчика М., 13 лет, 3/V после падения с дерева возник патологический перелом левого бедра в области имевшейся остеобластокластомы. Через 16 дней произведена открытая репозиция, отломков, удалены свободные костные осколки, сделан остеосинтез аутотрансплантатом из подвздошной кости. Общее состояние мальчика все время удовлетворительное, послеоперационные раны НЗ

бедре и ё подвздошной области зажили первичным натяжением.

С целью стимулировать консолидацию отломков 22/VI мальчику было перелито 200 мл консервированной крови месячной давности. Через l'/г—2 часа после переливания возник озноб, температура поднялась до 40°. В последующие дни отмечалось ухудшение общего состояния: жалобы на сильную головную боль, боли во всем теле, боль в груди слева при дыхании; пульс до 120 ударов в минуту, лейкоцитоз до 23000, тромбозы кровеносных сосудов кисти и стопы с гангреной пальцев. Консультировавшая больного доцент С. считала, что у мальчика был анафилактический шок, связанный с переливанием недоброкачественной крови, и диагностировала двустороннюю тотальную токсическую пневмонию и токсический нефрит. Проводимое лечение — антибиотики, общеукрепляющие средства, сердечные — эффекта не дало, и 9/VII мальчик умер. При патологоанатомиче-ском исследовании трупа отмечена выраженная картина септикопиемии. Экспертная комиссия дала следующее заключение.

«1. У М имел место патологический перелом верхней трети левого бедра, возникший на фоне болезненно измененной кости—остео-бластокластомы, осложненный септнкопиемней

2. Хирургическое вмешательство было обосновано.

3,4, 8. Операция М. была произведена правильно, и в послеоперационном периоде ошибок в лечении не было допущено, за исключением переливания крови с просроченным сроком хранения (31 день при допустимом хранении 30 дней), что могло явиться причиной ухудшения состояния больного,

5. Причину сепсиса установить в настоящее время трудно. Не исключена возможность наличия у больного криптогенной инфекции в миндалинах или источником инфекции ног прслужить имевшейся у М бородавчатый эндокардит

6. Причиной смерти М. явилась септикопиемия.

7. Оперативное лечение и лечение в послеоперационном периоде у М. производилось правильно

9. В борьбе за жизнь М. были применены все доступные медицинские средства, однако даже при условии применения всех имеющихся средств в таких тяжких случаях не всегда удается спасти жизнь больного».

В данном случае к основному заболеванию, с которым мальчик находился в больнице, присоединился сепсис. Крайне важно было выяснить причину сепсиса, происхождение его. Это позволило бы оценить правильность лечения и решить вопрос об ответственности медицинских работников.

Из обстоятельства Дела следует, что мальчику была перелита кровь с истекшим сроком годности. Переливание вызвало тяжелую реакцию, в дальнейшем развился тяжелый сепсис со смертельным исходом. Врачи связывали ухудшение состояния с гемотрансфузией. В такой ситуации эксперты не имели права обойти молчанием вопрос о связи между гемотрансфузией и сепсисом-.

Между тем на прямо поставленный вопрос о причине сепсиса эксперты высказывают предположение (пункт 5) о возможности распространения инфекции из миндалин или клапанов сердца и ничего не говорят о вероятной связи между сепсисом и гемотрансфузией. Может быть, в распоряжении комиссии были какие-то веские доводы, исключающие эту связь, — тогда их следовало привести. Если же материалы дела не позволяли более или менее определенно решить возникший вопрос, то об этом следовало прямо сказать в заключении. Но уход от ответов на важные для дела вопросы является ошибкой.

Таким образом, сама система построения заключений по типу «вопрос—ответ» в значительной мере способствует возникновению ряда недостатков. Можно ли предусмотреть какую-то общую схему, которая оказалась бы способной устранить эти недостатки и в то же время была бы подходящей для разнообразных по характеру «врачебных» дел?

По мнению Д П Косоротова (1900), предложить какие-либо конкретные рекомендации по составлению судебно-медицинских заключений невозможно, так как заключение «пишется по общим правилам всякого рассуждения и может заключать все способы доказательств, лишь бы они вели к логически правильным выводам».

Вопросы методики построения заключений при судебно-медицинских исследованиях трупов разрабатывались М. И Райским (1953), М. И. Касьяновым (1956), В. И. Воскобойниковым (1959), А. И. Законовым (1959), Л. Н. Наместниковой (1965); вопросы составления заключений при судебно-медицинской экспертизе живых лиц освещены в работах М. И. Авдеева (1962, 1968).

При всей индивидуальности каждого единичного заключения в нем имеются особенности, присущие другим заключениям по интересующей нас категории дел. Этл особенности заключаются в определенном круге разрешаемых вопросов, в определенной связи между вопроса-

ми, в определенных объектах и предметах исследования и даже в некоторых общих ошибках.

Анализ показывает, что вопросы, подлежащие разрешению при судебно-медицинской экспертизе правильности действий медицинских работников, при всем многообразии их формулировок могут быть сведены в две основные группы вопросы о различных особенностях здорового и больного человеческого организма и вопросы о действиях медицинских работников (необходимых или предпринятых) в определенной ситуации. К первой группе относятся вопросы о характере заболевания, его осложнений, об этиологии и патогенезе, особенностях симптоматики (диагностики), причине смерти, прогнозе (воз-й можности спасти жизнь) Вторая группа включает в себя вопросы о правильности диагностики, правильности лечения, последствиях тех или иных действий медицинского персонала, о возможности предвидеть последствия этих деиетвий.

4 Вопросы, выходящие за пределы перечисленных, встречаются нечасто и поэтому не могут изменить общего правила

Именно наличие определенного, в общем ограниченного круга подлежащих исследованию вопросов, наличие . " объективно существующих связей между этими вопросами дает возможность, обобщив экспертную практику, рекомендовать общую схему заключений по названным ,- делам.

С чего следует начинать заключение? Узловым, или «ключевым», вопросом, разрешение которого совершенно необходимо для выяснения всех остальных моментов, является вопрос о характере заболевания и его осложне-. __ ниях, если они есть. Насколько усложняется задача экспертной комиссии, когда не удается выяснить характер * г заболевания, можно видеть на примере следующего заключения.

«1 Записи в подлиннике истории болезни № 40, относящиеся к

состоянию больного Р до производства операции, с одной стороны,

. и показания свидетелей — врачей Ч, Л и операционной сестры П-ой,

с другой — противоречивы

-' В историг болезни указано, что при операции был обнаружен острый флегчонозный аппендицит Однако в показаниях свидетелей указано, что червеобразный отросток по внешнему виду изменен не был

Учитывая обнаруженные в материалах дела противоречия, категорически ответить на вопрос «Правильно ли был установлен диагноз больному Р ?» — не представляется возможным

Если записи в истории болезни соответствуют действительности, то диагноз, установленный больному Р. врачом П., был поставлен правильно. Как указано в истории болезни, при осмотре больного Р. хирург П. располагал следующими данными: острое начало заболевания, резкие боли в правой подвздошной области, в том числе болезненность в точках Мак Бурнея и Лянца, положительные симптомы Блюмберга—Щеткина, Ровзинга и Ситковского, а также Повышенное количество лейкоцитов — до 12 700. Перечисленные признаки являются характерными для острого аппендидата. Кроме того, сравнительно невысокая температура (37,4°) при поступлении больного Р. в больницу, отсутствие влажных хрипов при выслушивании легких врачом А, а также данные рентгеноскопии грудной Клетки позволили врачу П. отвергнуть воспаление легких.

Вместе с тем нельзя не отметить тот факт, что хирург П. в период обследования больного, подготовки его к операции и производства операции находился в нетрезвом состоянии, что естественно вызывает серьезное сомнение в объективности записей, имеющихся в истории болезни.

Если же записи в истории болезни не соответствуют действительности, и правильны показания свидетелей, что червеобразный отросток не был изменен, то диагноз, поставленный больному Р. врачом П., был неправильным и, следовательно, необходимости в оперативном вмешательстве не было.

Смерть больного Р. последовала от разлитого гнойного перитонита, обусловившего развитие общей интоксикации организма.

2. В условиях районной больницы обследование больного, согласно медицинской документации, произведено в полном объеме.

3. От момента поступления больного Р. в стационар до начала оперативного вмешательства прошло 1 ч. 30 мин. В течение этого Периода времени проводилось обследование. Какогб-либо лечения в это время не проводилось.

4 Если записи в истории болезни соответствуют действительности, то до оперативного вмешательства какое-либо консервативное лечение больному Р. показано не было.

5. Никакого лечения больному Р. до операции не проводилось, поэтому .вопрос о противопоказаниях к лечению отпадает.

6. При условии соответствия действительности записей в истории болезни операция аппендэктомии больному Р. была обоснована При наличии симптомов острого аппендицита врач П."был обязан немедленно произвести операцию. Однако, по показаниям свидетелей, достаточно выряженных признаков этого заболевания у больного Р. не было, и для уточнения диагноза требовалось динамическое наблюдение.

7. Согласно существующим инструкциям, при заболевании острым аппендицитом показано срочное оперативное вмешательство. Если у больного Р. действительно имело место это заболевание, то его следовало немедленно оперировать Если же учесть показания свидетелей, то оснований к срочному оперативному вмешательству у больного Р. не было. Таким образом, экспертная комиссия не может ответить на вопрос, имело ли место нарушение существующих инструкций.

8. Производство операции аппендэктомии научно обосновано при заболевании аппендицитом в том случае, если диагноз заболе-йания был больному Р поставлен правильно

9. По данным истории болезни и акта судебно-медицинского исследования трупа, червеобразный отросток был удален правильно. Тем не менее показания свидетелей находятся в противоречии с записями в истории болезни. Согласно этим показаниям, врач П., будучи в нетрезвом состоянии, ошибочно принял поперечноободочную кишку за слепую, в связи с чем оперативное вмешательство сопровождалось дополнительной травмой, кровотечением и значительным удлинением срока производства операции. Если показания свидетелей соответствуют действительности, то при проведении операции имели место упомянутые технические погрешности.

10 Лечение больного Р, судя по записям в истории болезни, в послеоперационном периоде проводилось правильно и в полном объеме.

11 Как указывалось выше, данные истории болезни противоречат показаниям проходящих по делу свидетелей. Это обстоятельство не позволяет судить о соответствии или несоответствии записей в истории болезни объективным данным заболевания Р.

12. Непосредственной причиной смерти больного Р. явился разлитой гнойный перитонит, обусловивший общую интоксикацию организма Если у больного Р. действительно была флегмонозная форма аппендицита, то перитонит мог развиться и при правильном в техническом отношении проведении операции. Если же свидетельские показания отвечают действительности, то причиной перитонита могли быть вышеуказанные технические погрешности, допущенные хирургом П при оперативном вмешательстве. Что же касается виновности хирурга П., то решение этого вопроса не входит в компетенцию экспертной комиссии. Тем не менее необходимо отметить, что врач П. во время производства операции находился в нетрезвом состоянии, что является совершенно недопустимым.

13. При судебно-медицинском исследовании трупа Р. лигатур на поперечноободочной кишке обнаружено не было. Однако общеизвестно, что лигатуры из кетгута рассасываются обычно в течение 7—10 дней Период времени от производства операции Р. до наступления смерти равен 14. дням; следовательно,- к моменту вскрытия трупа Р, если лигатуры и были, то они могли рассосаться

Несмотря на столь пространное заключение, эксперты не смогли дать определенный ответ на решающие вопросы о правильности диагностики, правильности лечения. Произошло это потому, что не удалось установить характер основного заболевания.

Одно из следствий, вытекающих из логического закона тождества, гласит: для понимания последующих рассуждений необходимо четко определить исходные позиции. Применительно к экспертному заключению это означает, что экспертная комиссия в первом пункте должна определить свое понимание патологического процесса, свое кредо. Тем самым станут более понятными последующие ответы заключения.

Первый пункт заключения (как, впрочем, и остальные) должен быть аргументированным. Ответы типа:

. 45

«У гр-на П. было такое-то заболевание» или «Судя по клинической картине заболевания и по результатам вскрытия трупа, гр-н В. страдал таким-то заболеванием»— неприемлемы. Необходимо четко указать, какие именно клинические симптомы и морфологические изменения свидетельствуют о наличии данного конкретного заболевания.

В какой последовательности лучше всего разрешать остальные вопросы, мы покажем на примерах нескольких заключений с пояснениями в тексте.

«1 При поступлении гр-на Б. в больницу у него было обнаружено: колото-резаная рана живота с выпадением петель тонкой кишки, колото-резаное ранение нижнею отдела спины слева, дыхание слева не прослушивалось, при перкуссии (выстукивании) определялся тимпанит; общее состояние тяжелое, резкая бледность кожных покровов, холодный пот.

Вышеуказанные признаки свидетельствуют, что гр-ну Б. были причинены проникающие ранения брюшной полости и грудной клетки слева, сопровождавшиеся внутренним кровотечением».

После решения вопроса о характере заболевания (повреждения) несложно выяснить правильность диагностики.

«2. При поступлении Б. в больницу был поставлен диагноз: проникающее ранение брюшной полости, проникающее ранение грудной полости слева, внутреннее кровотечение. Следовательно, диагноз в больнице был поставлен правильно и своевременно».

Но действия медицинских работников не ограничиваются установлением диагноза. Диагноз нужен лишь для того, чтобы проводить целеустремленное лечение. Поэтому в следующем пункте (пунктах) заключения должен быть дан анализ правильности лечения. Лечение может проводиться правильно или неправильно, но чаще бывает, что наряду с показанными лечебными мероприятиями что-то недоделывается либо делается неправильно. В ответе экспертная комиссия и должна указать, что сделано правильно, что неправильно, должна оценить степень существенности упущений в лечении и их последствия.

«3. При проникающем ранении брюшной полости показана экстренная операция с диагностической и лечебной целью. Промедление с производством операции резко ухудшает прогноз. Необходимая операций произведена Б. через 15 минут после поступления в больницу Тактика хирурга в данном случае была правильной, обследование гр-на Б перед операцией произведено достаточно полно.

4 При операции хирургами обнаружено повреждение артерии брыжейки поперечиоободочной кишки Артерия перевязана, брюшная

"полость осушена от крови, и операционная рана брюшной стенки зашита наглухо. Однако оперировавшими хирургами не были обнаружены (и, следовательно, не подверглись хирургической обработке) другие имевшиеся в брюшной полости повреждения; ранения задней стенки желудка и тонкой кишки. При тщательно проведенной ревизии брюшной полости во время операции эти повреждения -хирурги должны были обнаружить.

5. Не было обнаружено также ранение левой почки и почечной артерии при хирургической обработке раны на спине».

Поскольку в лечении были допущены дефекты, в следующем пункте целесообразно охарактеризовать последствия указанных упущений.

«6. Содержимое желудка и кишечника, богатое болезнетворными микробами, через неушитые ранения этих органов свободно поступало в брюшную полость, что привело к развитию тяжелого осложнения—воспаления брюшины (перитонита)».

В одном из вопросов, предложенных экспертам, спрашивается о влиянии операции на состояние здоровья Б. На этот вопрос уместно ответить теперь.

«7. В результате проведенных при операции мероприятий: остановки кровотечения, переливания крови и т. д. — у гр-на Б. после операции временно отмечалось некоторое улучшение состояния (повысилось артериальное даэление, стал сосчитываться пульс); в этом отношении операция принесла Б. какую-то пользу. Но так как при операции не были обнаружены и ие подверглись ушиванию ранения желудка и кишечника, что повлекло за собой непрерывное инфицирование брюшной полости желудочным и кишечным содержимым с последующим развитием перитонита со смертельным исходом, практическая ценность операции в целом оказалась крайне низкой, и операция ие спасла жизнь гр-ну Б.».

Дальше решается вопрос о причине смерти.

«8. Причиной смерти гр-на Б. является причиненное ему телесное повреждение: проникающее колото-резаное ранение живота с повреждением желудка, тонкой кишки и артерии брыжейки поперечно-ободочной кишки, осложнившееся воспалением брюшины — перитонитом.

Колото-резаное ранение спины с повреждением левой почки и почечной артерии, проникающее в левую плевральную полость, хотя и не является причиной смерти в данном случае, но вследствие вызванной им кровопотери и травматизации органов способствовало ослаблению сопротивляемости организма и наступлению смертельного исхода».

И наконец, для установления степени ответственности за допущенные при операции (лечении) дефекты необходимо решить вопрос о возможности предотвратить смертельный исход.

«9. Если бы повреждения желудка и кишечника были обнаружены и ушиты при операции, то возможно, «то жизнь гр-на Б. была бы сохранена. Однако необходимо отметить, что каждое из ра-. нений, причиненных гр-ну Б.: проникающее колото-резаное ранение живота с повреждением органов брюшной полости и колото-резаное ранение спины с повреждением почки и почечной артерии — является тяжким, опасным для жизни и могло привести к смерти даже при своевременно и правильно оказанной медицинской помощи».

В случаях, когда в ходе болезни меняется ситуация, исчезают одни явления и возникают новые, заключение целесообразно начинать с характеристики той фазы болезненного процесса, которая наблюдалась при первом обращении за медицинской помощью. Должны быть оценены также диагностика и лечение в этот период.

«1. У гр-ки Д., 40 лет, при первом обращении по поводу настоящей беременности отмечались отеки, повышенное кровяное давление, головные боли. Эти симптомы свидетельствуют, что у гр-ки Д. беременность сопровождалась токсикозом — нефропатией. Диагноз нефропатии в амбулаторной карте не поставлен, лечение нефро-патии не проводилось».

После амбулаторного наблюдения больная поступила в стационар. Что наблюдалось в больнице?

«2. При поступлении гр-ки Д. в стационар участковой больницы 8/IV у нее наблюдались очень высокое кровяное давление, головная боль, боль в подложечной области, рвота, что является свидетельством наступления следующей, более тяжелой стадии токсикоза беременных — преэклампсии. Вскоре у больной возникли частые припадки эклампсии-—самой тяжелой формы токсикоза беременности».

Установлено, что у больной была эклампсия. Как проводилось ее лечение?

«3. Лечение эклампсии заключается в создании покоя, устранении всех раздражителей, применении наркотиков, сернокислой магнезии, кровопускании и т. д. Больную помещают в отдельную затемненную палату, все манипуляции (впрыскивания лекарств, кровопускание, родоразрешение и т. п.) проводятся под легким наркозом.

Судя по записям в истории родов, необходимые мероприятия выполнялись не в полном объеме: нет указаний на помещение больной в затемненную палату, указаний на применение наркоза».

Как. дальше протекала болезнь? Как проводилось лечение?

с4. После родов, которые произошли 9/IV и сопровождались припадком эклампсии, состояние Д. в течение нескольких дней оставалось тяжелым, затем началось медленное, постепенное улучшение. В этот период проводилось в основном симптоматическое лечение (вливания жидкостей, сердечные, витамины, антибиотики), что следует признать в общем правильным. Учитывая большую кровопотерю в родах, родильнице необходимо было переливание крови*.

Через 7 дней после родов гр-ка Д. умерла. Необхо-' димо установить причину смерти.

V «5. Вечером 16/IV состояние Д. ухудшилось, появились одышка, беспокойство, синюшгюсть кожных покровов, резко упало артериальное давление, и вскоре наступила смерть. При вскрытии трупа обнаружен сгусток крови в просвете легочной артерии. Исследование трупа произведено некачественно: не вскрыта полость черепа, не направлены внутренние органы на гистологическое исследование, не описаны другие кровеносные сосуды и т. д. В связи с этим в настоящее время не представляется возможным установить ни характер сгустка в легочной артерии, ни его происхождение, ни точную при-

* чину смерти. В отношении характера этого сгустка можно сделать У- два предположения: сгусток является либо посмертным, либо при-% " жизненным (тромб). Учитывая наблюдавшиеся перед смертью явления: одышку, беспокойство, синюшность, падение артериального давления — более вероятным будет предположение, что сгусток является прижизненным. В таком случае непосредственной причиной смерти был тромбоз (закупорка свернувшейся кровью) легочной артерии. Однако причина самого тромбоза остается неясной. Можно предполагать, что воспалительный процесс с полости матки распространился на кровеносные сосуды таза, в них возникли тромбы, затем произошли отрыв одного из тромбов, перенос его током крови

<"- и закупорка легочной артерии».

Могла ли врач предвидеть и предотвратить возникновение тромбоза?

«6. Предвидеть и предотвратить наступление тромбоза врач " В. могла».

Могла ли наступить смерть родильницы при правильном лечении?

«, «7. Эклампсия является наиболее тяжелой стадией позднего

токсикоза беременных, опасным для жизни состоянием. К тому же

#■ гр-ка Д. потеряла в родах 1200 мл крови. Таким образом, после родов гр-ка Д. находилась в тяжелом, опасном для жизни состоя-

\ нии, и смертельный исход мог наступить даже при правильном ле-

(, чении».

v - Если окажется, что диагноз был установлен неверно

*"_ или несвоевременно/ то необходимо отразить возмож-

/л ность правильной и своевременной диагностики. Для

V этого следует дать понятие о степени трудности диагно-% стики этого заболевания вообще, об особенностях диагностики в данном конкретном случае, о типичности кли-

-£, нической картины заболевания, о полноте обследования £ больного и затем высказаться о возможности поставить ; правильный диагноз.

Девочка Ч., 13 лет, находилась на лечении в районной больнице в течение 1'/а месяцев с диагнозом: ревма-т. тизм, активная фаза; ревмокардит. Реакция Пирке от-

рицательная, при рентгеноскопии в легких изменений не обнаружено Проводимое противоревматическое лечение оказалось неэффективным, и девочка умерла. На вскрытии обнаружен милиарный туберкулез легких.

В подобном случае заключение можно начать с констатации основного заболевания и причины смерти

«1 Как установлено патологоанатомическнм вскрытием, у девочки Ч, 13 лет, был милиарный туберкулез легких, который и явился причиной смерти девочки»

Но так как~лечащие врачи предполагали совсем другое заболевание, то для выяснения возможных причин диагностической ошибки необходимо иметь представление о трудности распознавания милиарного туберкулеза легких

«2 Милиарный туберкулез легких по клинической картине может быть сходен с ревматизмом и с некоторыми другими инфекционными заболеваниями В связи с этим диагностика милиарного ту беркулеза трудна Решающее значение в диагностике имеют тубер кулииовые пробы и рентгенологическое исследование — рентгенография»

Необходимо осветить также и конкретные особенности симптоматики данного заболевания: сходство симптомов двух заболеваний, наличие симптомов, противоречащих поставленному диагнозу, полноту обследования.

«3 Девочке Ч в больнице ставился диагноз ревматизма Следует заметить, что наблюдавшиеся симптомы повышенная температура, слабость, частый пульс, одышка, систолический шум при выслушивании сердца, вызванные в данном случае милиарным туберкулезом, встречаются и при ревматизме Правильный диагноз мог быть поставлен, если бы были проведены дополнительные исследования—внутрикожная туберкулиновая проба {реакция Манту) и рентгенография»

Но у девочки была отрицательная реакция Пирке и отсутствовали изменения в легких при рентгеноскопии Нужно объяснить, почему это возможно.

«4 Реакция Пирке при туберкулезе в некоторых случаях может быть отрицательной из за снижения реактивности организма При рентгеноскопии обнаружить милиарные бугорки в легких не всегда \дается»

В одном из вопросов следователь интересуется наличием в крови изменений, характерных для туберкулеза. Ответ можно дать в этом же пункте.

« Анализы крови у девочки Ч каких либо характерных для туберкулеза показателей не содержат».

После решения вопросов диагностики необходимо установить правильность лечения.

5 Назначенное и проводимое в больнице лечение соответствовало поставленному диагнозу —ревматизм Это лечение было на правлено на улучшение работы сердца, борьбу с инфекцией, борьбу с кислородным голоданием, обеспечение витаминами Все это (за исключением кровопусканий, которые в данном случае противопо " казаны) было необходимо больной Но так как отсутствовало специфическое противотуберкулезное лечение {стрептомицин, фтивазид, ПАСК, гормональные препараты), то проводимое лечение оказалось недостаточным»

Поскольку лечение было недостаточным, следует выяснить возможность спасения жизни при правильном лечении.

«6 При полноценном лечении жизнь девочки Ч, возможно, бы ла бы спасена Однако необходимо отметить, что милиарный туберкулез легких относится к одной из наиболее тяжелых форм туберкулеза, и смерть от этого заболевания может наступить даже при правильном и своевременно начатом лечении»

Если лечение проводилось последовательно разными лицами или в разных медицинских учреждениях, то в заключении должны быть оценены действия каждого, кто оказывал медицинскую помощь.

«1 У гр-ки Ж, 35 лет, произошли срочные домашние роды В связи с неотделившимся последом она была доставлена в родиль ное отделение районной больницы через 3 часа после рождения ребенка Наблюдавшиеся при поступлении симптомы (слабость, головокружение, потемнение в глазах, зевота, тошнота, частый пульс, низкое артериальное давление^ и данные анализа крови (2 760 000 эритроцитов в 1 мм3) дают основание считать, что роды у Ж сопровождались значительной кровопотерей, обусловленной, вероятно, задержкой последа в полости матки»

Первый пункт уже в определенной степени вводит читателя в курс дела. Дальше необходимо установить, правильно ли оказывалась медицинская помощь при поступлении в больницу

«2 Медицинская помощь Ж должна была заключаться в отде лении последа и восстановлении кровопотери Эти мероприятия были проведены работниками родильного отделения Состояние Ж улуч шилось, артериальное давление поднялось до нормальных цифр Таким образом, медицинская помощь Ж при поступлении в родильное отделение оказана правильно»

Как протекал послеродовый период?

«3 В дальнейшем послеродовый период у Ж протекал без каких-либо нарушений, состояние ее было удовлетворительным, тем пература нормализовалась, матка сокращалась хорошо В таком со "стоянии Ж была выписана домой на 12 и день после родов»

Правильно ли поступил врач?

«...Следует отметить, что Ж- выписана из родильного отделения недообследованной: к моменту выписки не был произведен полный анализ крови. Не исключено, что данные анализа насторожили бы врачей в отношении возможности развития послеродовых осложнений и побудили бы к дальнейшему лечению и наблюдению за ней».

Что произошло дальше?

«4. Через 7 дней после выписки из родильного отделения Ж вновь поступила в районную больницу в тяжелом состоянии, с явлениями резко выраженной сердечно-сосудистой недостаточности и малокровия. Эти же явления без существенных изменений наблюдались у Ж- и в период лечения в Тюменской областной клинической больнице и в Кустанайской областной больнице».

Необходимо выяснить, что за заболевание было у Ж.?

«...Указанные клинические проявления, периодические подъемы температуры, изменения в крови (ускоренная РОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево), желтушность кожи, увеличение печени и т. д. свидетельствуют, что у Ж. был послеродовый сепсис. Этот же диагноз был подтвержден и при патологоанатомическом исследовании трупа Ж»-

Что представляет собой это заболевание, какова его причина?

«5. Сепсис, или общая гнойная инфекция, является тяжелым заболеванием, нередко приводящим к смерти даже при правильном лечении. В одних случаях инфекция проникает в организм через различные «входные ворота», в других случаях может происходить генерализация (распространение) имеющейся в организме «дремлющей» инфекции. Развитию сепсиса способствуют различные ослабляющие организм процессы: роды, кровопотеря и т. д.

У гр-ки Ж. роды происходили дома без оказания медицинской помощи. Это создавало условия для проникновения в организм инфекции. Роды сопровождались выраженной кровопотерей, что вызвало значительное ослабление защитных сил огранизма и способствовало развитию сепсиса».

Как диагностировалось это заболевание?

«6. В период пребывания Ж. в родильном отделении выраженных проявлений сепсиса не наблюдалось. К тому же, как было отмечено выше, обследование Ж- перед выпиской было неполным. Поэтому диагноз сепсиса в родильном отделении поставлен не был.

В связи с тем что не известны показатели крови у гр-ки Ж. J-моменту выписки, экспертная комиссия не может определенно ответить на вопрос о своевременности выписки Ж. из родильного отделения. Но учитывая, что вскоре после выписки из родильного отделения у Ж- развился тяжелый сепсис, надо полагать, что она была выписана преждевременно.

В больницах — Заводоуковской, Тюменской, Кустанайской — Ж. ставился диагноз сепсиса или септического состояния. Таким образом, диагноз больной Ж- в этих лечебных учреждениях ставился правильно».

Правильно ли проводилось лечение?

«7. Лечение при сепсисе заключается в назначении антибиотиков, переливаниях крови и кровеэамещающих средств, введении витаминов, сердечных средств и т. д. Такое лечение и проводилось гр-ке Ж Следовательно, лечение Ж. после установления сепсиса было правильным».

Какова причина смерти?

«8. Смерть гр-ки Ж- наступила от родов, осложнившихся острой кровопотерей с последующим выраженным малокровием, на фоне которого развилась общая гнойная инфекция — послеродовый сепсис»

Можно ли было спасти больную?

«9. Не исключено, что если бы в родильном отделении было заподозрено развитие сепсиса и было начато активное целеустремленное антисептическое лечение, то жизнь гр-ки Ж-, возможно, удалось бы спасти. Но, как было сказано выше, нередко и при правильном и своевременном лечении может наступить смертельный исход».

Если смерть больной наступила во время операции, то заключение лучше начать с общей характеристики патологического процесса.

«1 У гр-ки К. было сужение таза I—II степени Первая беременность закончилась искусственным родоразрешением с перфорацией головки плода. Настоящая беременность протекала без особых отклонений от нормы, но плод был крупным. В ходе родовой деятельности выявилось несоответствие между размерами плода и родовых путей матери. В такой ситуации родоразрешение естественным путем невозможно».

Естественно, что дальше должна быть показана необходимая врачебная тактика в подобных случаях и дана оценка действиям врачей в данной ситуации.

« . Поэтому для сохранения жизни матери и ребенка необходима операция — кесарево сечение, т е. извлечение плода через брю шную полость. Эта операция и была произведена гр-ке К. в Тобольском родильном доме. При операции извлечен живой доношен ныи ребенок Решение о производстве операции было правильным»

Во время операции наступила смерть больной. В заключении следует показать возникшее осложнение.

«2. Во время операции возникло тяжелое атоническое маточное кровотечение. Родильница потеряла 1500 мл крови и погибла на операционном столе».

Здесь же целесообразно определить причину смерти.

«...Таким образом, смерть гр-ки К. последовала от патологиче скнх родов крупным плодом при общеравномерносуженном тазе, потребовавших производства операции кесарева сечения и осложнившихся во время операции массивным атоническим маточным кровотечением»

Как следует бороться с возникшим осложнением^

«3 Атоническое кровотечение является опасным для жизни ос ложнением послеродового периода, требующим принятия экстренных энергичных мер К таковым относятся применение лекарств, сокращающих матку (питуитрин, окситоцпн, эрготал, пахикарпнн), мае cut матки, перевязка маточных артерий и другие средства, вплоть до ампутации матки Одновременно необходимо принимать меры к ■ восстановлению кровопотери путем переливания крови или крове-замещающих жидкостей»

Какие меры борьбы с атоническим кровотечением применялись в данном случае? Какие ошибки допущены врачами?

«4 При производстве операции кесарева сечения отсутствовал должный контроль за состоянием роженицы, и смерть ее наступила неожиданно для врачей В связи с этим предпринять какие-либо радикальные меры борьбы с кровотечением, возместить кровопотерю врачи не успели Таким образом, основными недостатками в оказании медицинской помощи гр-ке К явились отсутствие достаточного контроля за ее состоянием во время операции и отсутствие должной готовности к борьбе с атоническим кровотечением»

Была ли возможность спасти жизнь больной?

«5 Возможно, что при принятии всех необходимых мер жизнь гр-ки К удалось бы спасти однако следует заметить, что атонические кровотечения являются настолько грозным осложнением, что даже при проведении всех необходимых мер помощи не всегда удается предотвратить смертельный исход»

В случаях, не закончившихся смертельным исходом, основными поводами к возбуждению дел служат жалобы больных или их родственников на неправильное оказание медицинской помощи, что, по мнению этих лиц, повлекло за собой тот или иной ущерб здоровью.

Основными вопросами, подлежащими выяснению в таких случаях, являются правильность лечения, происхождение определенных болезненных расстройств и величина ущерба здоровью, причиненного лечением, если оно было неправильным.

Больная М., 35 лет, перенесла операцию по поводу внематочной беременности. В послеоперационном периоде ей были назначены вливания 5% раствора глюкозы. После введения 500 мл лекарства у М, образовался глубокий некроз мягких тканей, левого бедра. Подозревается, что вместо глюкозы был введен 10% раствор хлористого натрия Обвиняемая медицинская сестра С. считает, что она причинила ожог грелкой. Следователя интересует происхождение некроза, возможность пре-

дотвращения его после введения лекарства, тяжесть телесных повреждений и продолжительность нетрудоспособности при обычном (неосложненном) течении послеоперационного периода

Заключение можно начать с констатации причиненного повреждения.

«1 У гр-ки М имел место участок некроза (омертвения) мягких тканей левого бедра, возникший в результате подкожного введения какого-то вещества»

Для подтверждения этого вывода необходимо исключить возможность возникновения некроза от применения грелки

«2 Ожоги, причиненные грелкой, бывают поверхностными и никогда не достигают глубины 4 см В связи с этим возникновение некроза от ожога грелкой исключается»

Следует выяснить также и возможность образования некроза от введения 5% раствора глюкозы.

«3 От подкожного введения 5% раствооа глюкозы некроз мягких тканей образоваться не мог, так как 5% раствор глюкозы широко применяется для подкожных вливании и некрозов не вызывает»

Таким образом, остается сделать вывод, что больной было введено какое-то другое лекарство.

«4 Некроз мягких тканей левого бедра у гр-ки М мог возникнуть от подкожного введения 10% раствора хлористого натрия или какого-либо другого гипертонического раствора»

Для оценки правильности дальнейших действий медицинской сестры необходимо выяснить возможность предотвращения некроза после того, как совершенная "ошибка была обнаружена.

«5 Возможность полного предотвращения некроза мягких тканей после вливания раствора представляется сомнительной, однако не исключается, что при своевременном введении в область вливания больших количеств новокаина участок омертвения мог быть меньше»

Дальше решается вопрос о степени тяжести телесного повреждения.

«6 Причиненное гр-ке М, 35 лет, телесное повреждение — участок некроза мягких тканей левого бедра—относится к категории менее тяжких телесных повреждений, не опасных для жизни, но вызвавших длительное расстройство здоровья»

В конце заключения определяется продолжительность послеоперационного периода при неосложненном течении,

«7 Если бы не возникло некроза мягких тканей левого бедра, гр-ка М после операции по поводу внематочной беременности при благоприятном течении послеоперационного периода могла находиться на больничном листе в течение примерно l'/г—2 месяцев»

Обобщая экспертную практику, можно рекомендовать следующую примерную схему составления заключения при судебно-медицинской экспертизе правильности действий медицинских работников.

1. В подавляющем большинстве изучаемых экспертиз целесообразно начинать заключение с выяснения характера имевшегося заболевания. Ответ должен быть аргументирован ссылкой на те конкретные клинические симптомы, морфологические изменения и другие данные, которые позволяют прийти к определенному выводу.

2. Во многих случаях полезно дать краткое понятие об этом заболевании, охарактеризовать его наиболее существенные особенности, знание которых необходимо для лучшего уяснения следователем и судом последующих выводов экспертной комиссии. Это могут быть особенности симптоматики и диагностики данной болезни, особенности ее патогенеза, течения, исходов и т. д.

3. Затем, сравнивая поставленный диагноз с действительно имевшимся заболеванием, следует отметить, насколько правильной и своевременной была диагностика.

При диагнозе, установленном правильно и вовремя, вопрос о полноте обследования обычно отпадает. В случаях, когда этот вопрос специально поставлен перед экспертами, можно признать, что обследование было достаточно полным.

Если же заболевание своевременно не распознано, то нужно отразить, насколько полно был обследован больной, какие из необходимых в данном случае диагностических приемов не были использованы, имелась ли возможность разобраться в сущности заболевания.

4. Должна быть определена правильность медицинской помощи. Ответ удобно представить в форме сопоставления необходимого и действительно проведенного лечения, закончив его общей оценкой оказанной медицинской помощи.

J5. Если в ходе болезни возникали осложнения, в заключении должна быть отражена своевременность распознавания этих осложнений и правильность борьбы с ними. При ответах целесообразно придерживаться такой

последовательности: характер и сущность осложнений, правильность и своевременность диагностики, правильность лечения.

6. Если медицинская помощь больному оказывалась последовательно разными медицинскими работниками или в разных медицинских учреждениях, в заключении следует дать оценку правильности диагностики и лечения каждым куратором или коллективом каждого учреждения.

7. При дефектах в оказании медицинской помощи должны быть установлены последствия неправильного лечения.

8. Ответ на вопрос о причине смерти в заключении может быть расположен по-разному. В случаях, когда смерть связана непосредственно с основным заболеванием (повреждением) или наступила вскоре после поступления больного в лечебное учреждение, о причине летального исхода можно высказаться в первом или втором пункте заключения вслед за определением характера заболевания.

Если же летальный исход связан с возникшими в период лечения осложнениями или с дефектами медицинской помощи, то ответ на вопрос о причине смерти лучше поместить после решения всех вопросов о лечении.

9. В случаях недостатков в оказании медицинской помощи необходимо установить возможность спасения жизни при правильном лечении.

10. Если экспертиза проводится по делу о правильности действий медицинских работников в отношении живых лиц, то вопросы ,о причине смерти и о возможности предотвратить ее отпадают. В этих случаях после решения вопросов о правильности медицинской помощи и о последствиях неправильного лечения определяется состояние здоровья (или трудоспособность) больного в настоящее время и возможность выздоровления без дефектов при условии правильного лечения.

11. Остальные вопросы, поставленные перед экспертами, разрешаются в конце заключения или, в зависимости от их содержания, попутно с ответами на некоторые из перечисленных выше волросов.

В сжатом виде эта схема выгладит так:

1. Характер заболевания, повреждения.

2. Правильность и своевременность диагностики.

3. Возможность правильной диагностики, полнота обследования.

4. Правильность лечения.

5 Последствия неправильного лечения.

6. Причина смерти.

7. Возможность спасения жизни.

При выяснении правильности действий медицинских работников в отношении живых лиц первые пять пунктов сохраняются без изменений, а дальше должно быть выяснено следующее:

6. Состояние здоровья (или трудоспособность) в настоящее время.

7. Возможность выздоровления без дефектов. Приведенный порядок' ответов представляет собой

лишь схему, которой удобно придерживаться при составлении заключения. В зависимости от особенностей каждого конкретного случая может оказаться целесообразным изменение последовательности ответов.

Предлагаемая схема ни в коей мере не сковывает инициативу экспертов, не ограничивает их рамками только указанных, обычно встречающихся вопросов. Вместе с тем при таком способе составления заключения устраняются повторения, освещаются основные вопросы, интересующие следствие, каждый экспертный вывод в той или иной степени опирается на предыдущие, предусмотрены обязательность обоснования ответов и способы аргументации их. Таким образом, заключение, составленное по рекомендуемой схеме, основанной на принципе логической последовательности экспертных выводов, лишено основных недостатков, присущих заключениям, построенным по типу «вопрос—ответ».

Составление такого заключения не более сложно, чем составление заключения в форме изолированных ответов на каждый поставленный вопрос.

«все книги «к разделу «содержание Глав: 11 Главы: < 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

5rik.ru

Материалы для учебы и работы

III. ВОПРОСЫ ЛОГИКИ В ПОСТРОЕНИИ ЭКСПЕРТНОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ