ПРАВИЛА ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ПО ОТНОШЕНИЮ К ТЕЗИСУ И ЛОГИЧЕСКИЕ ОШИБКИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ НАРУШЕНИИ ЭТИХ ПРАВИЛ

Первое правило' тезис должен быть суждением точным и ясным.

Известно, что неясная речь не достигает своей цели. Нередко ответ на вопрос о правильности лечения формулируется примерно по следующей схеме: «Лечение было правильным, но вместе с тем содержало в себе некоторые недостатки». Такая формулировка - несостоятельна с точки зрения логики, ибо лечение с теми или иными существенными дефектами не может быть признано правильным. Подобная формулировка неприемлема еще и потому, что она не вносит ясности в вопрос о правильности лечения.

Гр-ну Ш., 30 лет, было причинено проникающее колото-резаное ранение грудной клетки с повреждением левого легкого. В больнице произведены торакотомия с резекцией ребра, ушивание раны легкого. Плевральная полость осушена от крови, в нее введены антибиотики. Операционная рана зашита наглухо. Послеоперационное лечение заключалось во введении жидкостей (полиглю-кина, глюкозы, хлорида кальция, физиологического раствора), антибиотиков, сердечных средств. При однократной пункции левой плевральной полости {на 9-й день после операции) получено 100 мл геморрагической жидкости, в плевральную полость введены антибиотики. Через 2 дня больной умер. При вскрытии обнаружены: ателектаз левого легкого, большое количество геморрагической жидкости в плевральной полости, фибринозный налет толщиной 3 см на легочной плевре, правосторонняя бронхопневмония. В заключении написано:

« В послеоперационном периоде лечение проводилось правильно, но целесообразно было бы проводить систематически разгрузочные мероприятия (пункции плевральной полости) и рентгеноскопию грудной клетки с впутриплевральным введением антибиотиков»

При экссудативном плеврите, развившемся у больного после ранения, лечение  должно было   заключаться

2'                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   19

главным образом в систематическом опорожнении плевральной полости и создании условий для расправления легкого, в борьбе, с инфекцией путем внутриплеврально-го введения антибиотиков. Следовательно, можно сказать, что в первые дни послеоперационного периода лечение больного Ш. было направлено на восстановление и поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы и в этой части было правильным, но борьба с возникшим осложнением — экссудативным плевритом — велась явно недостаточно. Это и явилось фактором, способствовавшим наступлению смерти.

У больной Ф., 24 лет, находившейся в родильном отделении участковой больницы по поводу преэклампсии при беременности 31—32 недели, начались преждевременные роды. В связи с угрожающей асфиксией плода предпринята стимуляция родовой деятельности. Вскрыт плодный пузырь, рассечена шейка матки, наложены кож-но-головные, а затем и полостные щипцы. Плод извлечен в состоянии белой асфиксии, вывести из которой его не удалось. Родильнице наложены швы на шейку матки и промежность. Общая кровопотеря в родах 300—400 мл. После родов возникло прогрессирующее падение артериального давления, и через 15 часов женщина умерла.

Лечение в послеродовом периоде заключалось во вливании глюкозы, противошоковой жидкости, введении строфантина, кордиамина, кофеина, адреналина. В заключении экспертов написано:

«Лечение после родов родильницы Ф было правильным, но тяжкое состояние, наступившее в результате слишком резкого снижения артериального давления после родов, привело к развитию тяжелого сосудистого коллапса (расширение сосудов), требовавшего более активной терапии, включая внутривенное и внутриартериалыюе переливание крови».

Эксперты справедливо отмечают, что борьба с коллапсом велась недостаточно активно. Но формулировку заключения нельзя признать удачной, так как лечение не было правильным. Следовало отметить, что проводившиеся мероприятия были показанными, но недостаточными, что необходимо было их дополнить переливанием крови, кровезаменителей, повторным введением адреналина, эфедрина, стрихнина и других средств.

Заключения такого рода могут быть истолкованы по-разному. В подобных случаях, когда в лечении наряду

20

li

с показанными мероприятиями встречаются и недостатки, необходимо конкретно указывать, что было правильным, а что неправильным. После этого следует высказаться о существенности упущений, о последствиях их и оценить лечение в целом.

Второе правило: тезис должен оставаться одним и тем же на протяжении всего доказательства.

Это правило, как и предыдущее, связано с законом тождества. При нарушении указанного правила возникают логические ошибки: «подмена тезиса», «довод к человеку», «чрезмерное доказательство», «кто слишком мало доказывает; тот ничего не доказывает».

Логическая ошибка «подмена тезиса» (igno-ratio elenchi) возникает тогда, когда доказывается не то, что требовалось доказать. В экспертных заключениях ошибка «подмена тезиса» обычно выражается в том, что эксперты отвечают не на поставленный вопрос. Приведем несколько наблюдений.

На вопрос: «Правильно ли был поставлен диагноз до поступления в больницу и при поступлении в больницу больной Н.?» — эксперты отвечают; «Более точного диагноза заболевания у девочки Н. ни до поступления, ни при поступлении ее в больницу поставить было нельзя».

Вместо ответа на поставленный вопрос о правильности диагностики дается ответ на вопрос о возможности таковой.

В другом случае на вопрос о правильности диагностики дается следующий ответ:

У Щ. при поступлении в больницу 2 сентября объективно было установлено следующее: спутанное сознание, невыполнение больным предложенных инструкций, двигательное возбуждение, отсутствие реакции зрачков на свет, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, нарушение ориентации во времени и пространстве, отсутствие памяти на события предшествующего дня, в контакт с окружающими вступал с трудом, отвечая на вопросы путанно, отмечались менингеальные симптомы. Кроме того, он предъявлял жалобы на головную боль. Все эти данные свидетельствовали о том, что у Щ. имелась тяжелая черепно-мозговая травма, которую вполне можно было расценить как сотрясение и ушиб головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием и трещиной свода и основания черепа. Что же касается возможности подробной дифференциальной диагностики при поступлении в больницу, то таковая ввиду кратковременного нахождения больного в приемном покое стационара практически являлась невозможной. В дальнейшем при судебно-ме-. дин,ннском исследовании трупа Щ. был отвергнут перелом костей черепа. Нужно считать, что перелом черепа могли бы отрицать и

21

врачи больницы, если бы снимок был произведен повторно и более качественно, а также проконсультирован со специалистами в случае, если бы врачи больницы сами затруднялись в расшифровке снимка».

Это чересчур пространное заключение ни в коей мере не является ответом на поставленный вопрос. Из такого заключения нельзя понять, правильно или неправильно был определен врачами характер заболевания.

Чтобы в экспертной практике не допускать логической ошибки «подмена тезиса», необходимо четко уяснять себе смысл каждого вопроса.

Иногда обоснование того или иного выдвинутого положения подменяется ссылкой на личные качества определенного лица. Допустим, утверждается, что диагноз поставлен правильно, поскольку больной был обследо-ган очень опытным врачом. В действительности же ссылка па личность врача ничего не доказывает, так как и у опытных специалистов возможны неудачи. В логике такая ошибка называется «довод к человеку» (argumenturn ad hominem).

Эту ошибку допускают и эксперты, когда, например, вместо обоснования своего вывода о неправильном лечении они ссылаются на малоопытность лечащего врача.

«1. У мальчика Б, 27/IX имел место открытый компрессионный перелом лобно-теченной кости справа с картиной нарастания внутричерепного давления, требующего оперативного лечения.

2                   Операция — декомпрессивная трепанация черепа — технически проведена правильно, но при производстве операции был допущен ряд ор!аи1нгщионны\ ошибок*

л) вопрос об операции не согласован с родителями ребенка;

6} проведение наркоза было поручено малоопытному лицу (медицинской сестре), вследствие чего несвоевременно выявлено осложнение наркоза d виде остановки дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, повлекшее смерть

3                    Причиной смерти мальчика Б. является осложнение от нар-KOja — остановка дыхания н сердечно-сосудистой деятельности, вызванное, по всей вероятности, его передозировкой.

4. При правильной организации оперативного вмешательства и правильном проведении наркоза жизнь мальчика Б., возможно, была бы спасена, так как повреждения, имевшиеся у мальчика, не абсолютно смертельны».

Если бы вывод экспертов о неправильном проведении наркоза был обоснован ссылками на конкретные нарушения, допущенные наркотизатором в процессе обезболивания, то заключение в этой части не вызывало бы возражений. Но эксперты не аргументируют провозглашенный тезис, они выдвигают новое положение («прове-

22

дение наркоза было поручено малоопытному лицу»), которое ничего не доказывает. Это и есть «довод к человеку».

«1. Смерть Ш., 2 лет, наступила от комбинированного огнестрельного ранения грудной и брюшной полостей, осложненного шоком и интоксикацией.

2—4. Первая медицинская помощь Ш. в Наурской районной больнице была оказана врачом, не имеющим практического опыта, а поэтому страдает неполноценностью».

Как и в предыдущем примере, экспертам следовало аргументировать свой тезис о неполноценности медицинской помощи указаниями на те конкретные лечебные мероприятия, которые были показаны, но не проведены. Вместо этого приводится ссылка на малоопытность врача, т. е. опять «довод к человеку».

Логическая ошибка «чрезмерное доказательство» возникает тогда, когда вместо определенного истинного положения, вытекающего из аргументов, утверждается более общее положение, являющееся ложным.

Приведем примеры этой ошибки в экспертных заключениях.

«Всякое повреждение сердца без оказания своевременной специализированной хирургической помощи смертельно».

На самом деле не всякое повреждение сердца (даже без оказания своевременной специализированой хирургической помощи) смертельно: какая-то часть повреждений сердца действительно окажется смертельной, в какой-то части случаев смертельного исхода не будет. Экспертам следовало ответить, что данное конкретное ранение было смертельным. Они же пытались доказать больше и потому пришли к ошибочному выводу.

На разрешение экспертизы поставлен вопрос о правильности диагностики, и о трудности распознавания характера болезни. Дается такой ответ;

«При обращении больного А., 33 лет, на здравпункт 31 января, а затем (в тот же день) в поликлинику к врачу-терапевту правильный диагноз не был установлен Фельдшер здравпункта и врач-терапевт К. не распознали у больного А. острого аппендицита, а диагностировали острый гастрит.

Данная диагностическая ошибка произошла вследствие больших диагностических трудностей. Слелая кишка вместе с червеобразным отростком располагалась атипично — высоко под желудком, что наблюдается крайне редко При таком расположении слепой кишки

23

йрйвильйо распознать в начальной стадии Воспаление червеобразного отростка не представляется возможным даже для опытного хирурга, а не только для врача-терапевта, который редко встречается с такой патологией Диагноз острого аппендицита был установлен только тогда, когда у А появились явления воспаления брюшины»

Здесь правильным будет указание на трудность диагностики, вывод же о невозможности поставить правильный диагноз представляется неверным. Даже при атипичном расположении отростка сохраняются многие симптомы острого аппендицита: острое начало, боли в животе, напряжение брюшной стенки, симптом Щетки-на—Блюмберга, лейкоцитоз, изменение формулы белой крови, повышенная температура и т д. Поэтому нельзя утверждать, что при тщательном обследовании и динамическом наблюдении опытный хирург оказался бы не в состоянии поставить правильный диагноз или хотя бы заподозрить наличие катастрофы в брюшной полости и прийти к выводу о необходимости диагностической лапа-ротомии, при которой диагноз будет установлен. Эксперты пытались доказать «слишком много» и совершили ошибку.

В некоторых случаях ошибка «чрезмерного доказательства» возникает при ответах на вопрос о характере заболеваний, которыми страдал умерший, Эсперты по данным истории болезни и акта судебно-медицинского исследования трупа исключают заболевания, кроме одного, уже известного.

«При жизни какими-либо заболеваниями гр-н К не страдал, что подтверждается данными истории болезни районной больницы

и актом судебно-медицинского исследования трупа»

Вывод об отсутствии заболеваний не может считаться достоверным, так как обнаружение их во многом зависит от полноты, тщательности и целенаправленности исследования, и, кроме того, не все заболевания сопровождаются выраженными объективными изменениями.

Логическая ошибка «кто слишком мало доказывает, тот ничего не доказывает» состоит в том, что доказывается не весь выдвинутый тезис, а лишь часть его.

В экспертных заключениях эта ошибка возникает тогда, когда ответ не охватывает полностью поставленный вопрос.

24

На вопрос: «Все ли приняты меры со стороны врачей для того, чтобы спасти жизнь ребенку?» — эксперты отвечают:

«Меры для спасения ребенка лечащим врачом применялись, но внезапно наступившее падение сердечной деятельности привело его к смерти»

В этом случае эксперты «доказывают» слишком мало — только то, что меры к спасению жизни ребенка применялись, но они ничего не говорят о том, применялись ли все необходимые меры, поэтому вопрос остается без ответа.

На вопрос: «Все ли сделано врачами родильного отделения больницы для спасения жизни гр-ки Э-н? — дается ответ:

«Гр-ка Э-н умерла от кровотечения, возникшего в раннем послеродовом периоде Для остановки кровотечения проводилось много мероприятий Прежде всего было сделано двукратное введение руки в полость матки (ручное отделение последа и ручное обследование полости матки как б том, так и в другом случае с последующим массажем матки на кулаке), которое является мощным раздражителем матки, ведущим к ее сокращению и остановке кровотечения Далее — наружный массаж матки через брюшные покровы длительное время, холод на живот Введение питуитрина внутривенно с глюкозой и наложением клемм по Геккелю Осмотрена шейка матки в зеркалах и наложены швы Наилучшим лечебным мероприятием в борьбе с анемическим шоком и оказывающим гемост этическое действие является переливание крови В данном случае переливание крови произведено дважды: внутриартериально перелито 400 мл и внутривенно 400 мл. Полиглюкина перелито 800 мл Часто давались кислород, сердечные средства" строфантин 0,05%—0,5 мл с глюкозой внутривенно, кордиамин, кофеин, глюкоза 40% — 60 мл и др ».

Указание на то, что проводилось много мероприятий по борьбе с кровотечением и кровопотерей (равно, как и перечисление этих мероприятий), не дает ответа на поставленный вопрос: «Все ли необходимое было сделано?» Ответ должен полностью охватывать весь вопрос, а не часть его.