I. ДЕФЕКТЫ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЗАКЛЮЧЕНИЯХ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЯМИ ТРЕБОВАНИЙ ОСНОВНЫХ ЗАКОНОВ ЛОГИКИ

Мышление человека по своему содержанию является отражением материальной действительности. В нашем сознании отражаются не только явления, доступные непосредственному наблюдению, но и то, что непосредственному восприятию не поддается. В этой особенности мышления заключена возможность «отрыва» мысли от действительности, возможность искаженного отражения материального мира. Для получения истинных знаний наше мышление должно протекать по определенным законам, изучаемым логикой. Энгельс писал: «Если наши предпосылки верны и если мы правильно применяем к ним законы мышления, то результат должен соответствовать действительности...»1.

Законы и правила логики имеют силу объективных законов потому, что мышление человека только в том случае верно отражает материальный мир, если отражает также свойства, связи и отношения предметов и явлений окружающей действительности. «Законы логики суть отражения объективного в субъективном сознании человека»,— писал В. И. Ленин2. Законы логики отражают объективно существующую необходимую связь между явлениями, поэтому их нельзя ни отменить, ни нарушить. Могут быть нарушены лишь требования, вытекающие из логических законов.

Основных законов логики четыре: тождества, непротиворечия,, исключенного третьего и достаточного основания. В этих законах находят свое отражение существенные свойства предметов и явлений объективной действительности: свойства качественной определенности, относительной устойчивости, всеобщая причинная связь явлений. Соблюдение требований основных законов ло-

1                     Энгельс Ф. Анти-Дюринг. М., Политиздат, 1970, с. 344.

2                   Л е н и и В. И. Философские тетради. Соч., Изд. 5-е, т. 29, с. 165.

гики делает наше мышление определенным, последовательным, непротиворечивым и обоснованным. Это необходимые свойства правильного мышления,

Однако нередко требования основных законов логики нарушаются, и это влечет за собой нечеткостьjh неопределенность мысли, противоречия между отдельными утверждениями, необоснованные и ошибочные высказывания. Пренебрежение требованиями логических законов в экспертных заключениях приводит к появлению неверных выводов, за которыми могут последовать и судебные ошибки.

Рассмотрим нарушения требований основных законов логики в экспертных заключениях более подробно.

Любые предметы, явления или процессы окружающе-ю пас материального мира обладают относительной устойчивостью, постоянством, качественной бпределенно-стью. Поэтому наши мысли о тех или иных элементах окружающей действительности также должны быть определенными, должны отражать именно тот предмет (тот процесс или явление), о котором мы думаем, а не какой-либо другой.

Это требование и выражает закон тождества, который формулируется следующим образом: «Всякая мысль тождественна сама себе», или «тождественные мысли не различны, различные мысли не тождественны».

Закон тождества направлен против нечеткости, расплывчатости, неконкретности мысли, но на практике встречаются нарушения требований этого закона. Во многих случаях эти нарушения связаны с тем, что одинаковые мысли могут быть выражены разными словами, а слова, имеющие одинаковое звучание (омонимы), могут выражать разные мысли. Неумелое использование таких слов искажает мысль, затрудняет ее понимание, приводит к заблуждению. В судебно-медицинской практике нарушения требований этого закона могут иметь место в заключениях, когда эксперты, говоря о какой-то определенной болезни, употребляют несколько терминов, обозначающих разные патологические процессы.

Мальчик С, 14 лет, находился 12 дней на стационарном лечении ло поводу сотрясения головного мозга. Выписан в удовлетворительном состоянии. Через 13 дней после выписки из больницы почувствовал себя плохо. Осматривавший мальчика врач Щ. поставил диагноз посттравматической энцеф'алопатии. На следующий день

6

мальчик был Направлен в больницу, где умер через несколько часов. Клинический диагноз: сотрясение мозга после ушиба головы. Менингит? Патолого-анатомиче-ский диагноз- ушиб головы, осложненный энцефалитом В экспертном заключении написано:

«Данные судебно-медицинского и судебно-гистологнческого исследований трупа мальчика С, а также сведения из истории болезни, указывающие на острое развитие заболевания, сопровождающегося высокой температурой, наличием мозговых явлений (тошнота, рвота, головные боли и т. д), свидетельствуют о том, что смерть мальчика С. последовала от острого геморрагического энцефалита..

При осмотре мальчика С врачом Щ, который учел наличие у него в прошлом травмы, диагноз посттравматической энцефалопатии был поставлен правильно

Что касается его срочной госпитализации, то состояние мальчика С не внушало возможности серьезных осложнений и, следовательно, позволило врачу Щ не госпитализировать его В настоящем случае имела место диагностическая ошибка, следствием которой явилась несвоевременная госпитализация больного»

Анализируя это заключение, можно видеть, что о характере заболевания эксперты высказывают две разные мысли. Вначале они утверждают, что мальчик болел острым геморрагическим энцефалитом, а затем заявляют, что у мальчика имелась посттравматическая энцефалопатия (поскольку диагноз посттравматической энцефалопатии «был поставлен правильно»).

В результате такой неопределенности и непоследовательности из заключения невозможно понять, были ли у мальчика оба названных заболевания или только какое-то одно из них. В конце заключения указывается, что врачом Щ. была допущена диагностическая ошибка, но этот вывод находится в противоречии с утверждением о правильности диагностики.

В приведенном примере отождествлялись различные мысли. В следующем примере ошибка состоит в том, что различаются и противопоставляются тождественные мысли.

Гр-н Р., 26 лет, подобран на улице и доставлен в больницу в состоянии тяжелого алкогольного опьянения, без сознания, с резаными ранами предплечья и кисти. После хирургической обработки ран больной был отправлен в отделение милиции, но минут через 30 в связи с тяжестью состояния работниками милиции вновь доставлен в больницу. Отмечались запах алкоголя изо рта,  резкая бледность кожных покровов, холодный пот, не-

произвольные мочеиспускание и дефекация, расширенные зрачки, артериальное давление 50/0 мм рт. ст. Проводимое лечение —внутривенные вливания жидкостей, введения сердечных, промывание желудка, переливание 150 мл крови, инъекции стрихнина, лобелина—оказалось неэффективным, и через Э'/э часов после поступления в больницу Р. умер, не приходя в сознание. Клинический диагноз: резко выраженная алкогольная интоксикация. При судебно-медицинском вскрытии трупа с последующими гистологическим и судебно-химическим исследованиями клинический диагноз был подтвержден. На вопрос о правильности диагностики эксперты отвечают:

«Причиной смерти Р , по мнению комиссии, явилась алкогольная интоксикация, и, таким образом, диагноз потерпевшему Р. дежурный арач П. поставила, правильно. Она недооценила, однако, степень отравления алкоголем. Комиссия считает нужным отметить, что дифференциальный диагноз между алкогольной интоксикацией и опьянением представляется чрезвычайно трудным и не всегда доступным для обычных методов врачебного обследования».

Противопоставление алкогольной интоксикации и опьянения неосновательно. Совершенно очевидно, что прием алкоголя вызывает интоксикацию той или иной степени в зависимости от дозы, индивидуальной чувствительности к алкоголю и других факторов. Клинически эта интоксикация проявляется состоянием опьянения. Не может быть алкогольной интоксикации без опьянения, так же как не может быть алкогольного опьянения без интоксикации. Разрывать, а тем более противопоставлять указанные понятия нельзя. Верным был бы ответ, что врач П. правильно определила у Р. наличие алкогольного опьянения (или алкогольной интоксикации), но недооценила тяжесть его состояния и степень опасности интоксикации для жизни.

Отождествление различных понятий приводит к логической ошибке «подмена понятия», суть которой состоит в том, что вместо данного понятия и под видом его употребляется другое понятие.

«По клинике заболевание правого локтевого сустава (тромбофлебит) не имело места У гр-ки К-, вероятнее всего, заболевание правого локтевого сустава связано с ее профессией, так как она работает портнихой на подшивке бортов, по работе больная всегда имела большую нагрузку на правую руку, в том числе и на правый локтевой сустав. Такое постоянное напряжение мышц и связок могло дать заболевание правого локтевого сустава (миозит, растяжение связок и т п )  •»

Эксперты неправильно относят тромбофлебит и миозит к заболеваниям локтевого сустава, совершая ошибку «подмена понятия».

Необходимым условием предупреждения этой логической ошибки является твердое знание содержания тех понятий, которыми приходится оперировать.

Из свойства качественной определенности вещей и явлений следует, что каждому предмету или явлению присущи те или иные признаки. Но ни один предмет или явление не могут одновременно обладать несовместимыми признаками. Это свойство материального мира находит отражение в логическом законе непротиворечия (или противоречия, как его называли раньше), который формулируется так: «Два противоположных суждения в одно и то же время не могут быть истинными, по крайней мере одно из них ложно».

Закон непротиворечия требует, чтобы мысль была последовательной, он не допускает противоположных суждений: если в заключении мы утверждаем что-либо в отношении предмета, то мы не должны потом утверждать в отношении этого же предмета противоположное.

Закон непротиворечия утверждает только/ложность какого-то одного из противоположных суждений, но ничего не говорит о другом суждении; оно может быть как истинным, так и ложным.

Приведем пример нарушения требований закона непротиворечия в экспертной практике.

Гр-н К-, 38 лет, поступил в районную больницу с жалобами на колющие боли в грудной клетке, беспокоившие его несколько лет и усилившиеся в последнее время. В 1943 г. на фронте получил осколочное ранение. Рентгеновским исследованием обнаружено инородное тело в правой половине грудной клетки рядом с тенью сердца. Производится операция торакотомии с разделением обширных плевральных сращений. Б ткани легкого обнаруживаются петрификаты и даже делается попытка выделить один из них, принятый за инородное тело. Настойчивые поиски инородного тела в легком в течение 2 часов оказались безуспешными, осколок был обнаружен в мягких тканях спины и удален. После операции развилась травматическая пневмония с абсцедированием и аррозией кровеносного сосуда, приведшей к смертельному легочному кровотечению.

На вопрос о правильности диагностики эксперты отвечают:

« В соответствии с анамнезом, жалобами больного и данными рентгеновского обследования диагноз «инородное тело правой половины грудной клетки» врачами Лукояновской больницы был установлен правильно Однако при операции 15/Ш было уточнено, что инородное тело (осколок) находится не в легочной ткани, а в мягких тканях грудной стенки справа над седьмым межреберьем под прямыми мышцами спины в 3—4 см от поперечного отростка УИ грудного позвонка »

По смыслу заключения получается, что диагноз поставлен и правильно и в то же время неточно. Но это понятия противоположные и оба истинными быть не могут. Если учесть, что неточность в диагностике повлекла за собой необоснованную операцию на легком и стоила больному жизни, то вряд ли можно согласиться с ут-перждением о правильности диагноза.

Мальчик Г., 5 лет, доставлен в больницу через 2 часа после начала заболевания, умер через 10 часов после поступления Клинический диагноз: пищевая интоксикация. На вскрытии — заворот кишечника.

В заключении написано:

«Острая кишечная непроходимость является заболеванием, тре-буюшим срочного хирургического вмешательства»

Это правильно. Но дальше следует:

« И хотя срочная операция не всегда предотвращает смертельный исход, считается установленным, что основным и наиболее надежным средством, обеспечивающим выздоровление больного заворотом кишечника,  является экстренное  хирургическое  вмешатель--стпо»

Здесь мысль выражена неточно — при острой механической кишечной непроходимости (в частности, завороте кишечника) операция является единственным, а не «основным и наиболее надежным» средством спасения больного Неточность выражения мысли создает ошибочное представление, что будто бы, кроме операции, существуют еще какие-то, хотя и не такие эффективные, способы лечения.

Следовательно, об одном и том же — о лечении при завороте кишечника — высказываются две противопо ложные мысли: утверждается необходимость срочного хирургического вмешательства и одновременно допускается необязательность операции. Дальше в этом заключении разбирается вопрос о правильности лечения:

к Лечение ребенка Г в горбольнице № 3 проводилось в соответствии с ошибочным диагнозом «пищевая интоксикация» Следует,

10

однако, отметить, что это же лечение является показанным и при завороте кишечника в предоперационном периоде, т е оно является частью общего лечения при завороте кишечника»

Таким образом, признав вначале, что мальчику была необходима операция, и констатируя, что операцию не делали, так как лечили ребенка от пищевой интоксикации, эксперты в то же время считают это лечение показанным, т. е. правильным. Но обе эти мысли противоположны друг другу, следовательно, по закону непротиворечия они не могут быть обе истинными.

Утверждение о показанности проводившегося консервативного лечения является неверным, так как при завороте кишечника {в случаях неуточненного диагноза) показанными можно считать консервативные меры только в течение первых 2—3 часов после поступления; при неэффективности этих мер должна быть проведена срочная операция (Н. И. Гуревич, 1949; Д. П. Федорович, 1954; В. И. Стручков, 1959; П. Н. Напалков и др., 1961; Н. И. Блинов, Г. А. Гомзяков, 1962; Н. И. Блинов, 1965).

Предметы, процессы или явления материальной действительности обладают бесчисленными признаками, связями, отношениями и т. д. Но если говорить о каком-то определенном признаке конкретного предмета, то предмет может либо обладать этим признаком, либо не обладать. Это свойство материального мира отражено в логическом законе исключенного третьего, который гласит: «Два противоречащих суждения одновременно не могут быть ложными: одно из них непременно истинно, а третьего не может быть».

Противоречащими в логике называются суждения, которые друг друга исключают и между которыми невозможно никакое среднее, третье. Отношения между противоречащими суждениями выражаются формулой «или—или», третьего не дано.

Закон исключенного третьего запрещает одновременно и утверждать и отрицать наличие у предмета какого-то признака. Между тем это требование нередко нарушается.

Гр-ка О-ва, 37 лет, заболела внезапно. Появились рвота, боли в животе. Дважды осматривалась врачом скорой помощи Ц., поставившим диагноз: острый гастрит, энтероколит В госпитализации было отказано, и больная умерла дома. При вскрытии обнаружен разрыв беременной трубы, внутреннее кровотечение. Вопрос о

П

возможности поставить правильный диагноз разрешается

экспертами следующим образом.

«2, Диагноз внематочной беременности врач Ц. мог не распознать, так как данное заболевание представляет трудность в диагностике. Клиника и симптоматология внематочной беременности сложны и многообразны. Распознавание различных клинических форм внематочной беременности нередко бывает трудной задачей для врача. По данным проф. М С Александрова, встречается на 1000 случаев внематочной беременности 57 случаев ошибок...»

Все правильно: диагноз внематочной беременности труден, в диагностике встречаются ошибки, мог ошибиться и врач Ц. Но мог ли он поставить правильный диагноз?

«5. Учитывал малоопытность и данные, полученные от погибшей О-вой, не мог заподозрить наличие внутреннего кровотечения и внематочной беременности.»

Следовательно, по мнению экспертов, врач не мог (не имел возможности) поставить правильный диагноз или   хотя бы заподозрить действительное   заболевание.

А дальше утверждается противоположное:

«7. В нестационарных условиях, на дому, на основании субъективных данных заподозрить у погибшей О-вой наличие кровотечения в брюшной полости мог бы, если бы умело использовал имеющиеся возможности но сбору анамнестических и объективных данных {жалобы больной, начало заболевания, измерение артериального давления и вагинальное исследование).»

Ясно, что из двух противоречащих выводов (пункты 5 и 7) истинным является только один.

Больной Р-в, 22 лет, доставлен в участковую больницу с ножевым ранением грудной клетки. Врач Р-на отметила нормальную окраску кожных покровов, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения пульс. Больной был в состоянии алкогольного опьянения, возбужден, просил снять с груди повязку, так как она ему «сильно^давит». На груди слева по среднеключичной линии в пятом межреберье линейная рана длиной 0,5 см, некровоточащая. Ранение расценено как непроникающее, введены камфора, кофеин, и больной был отправлен домой, где вскоре умер. На вскрытии обнаружено проникающее ранение грудной клетки с повреждением сердца. Заключение экспертов:

«I. Смерть Р-ва наступила от проникающего ранения грудной клетки с повреждением правого желудочка сердца.

2 Врач Р-на, окончившая медицинский институт в 1963 г., не

12

имеет еще практического стажа работы и, вероятнее всего, с подобными повреждениями не встречалась. Кроме того, отсутствие наружного кровотечения, общее удовлетворительное состояние Р-ва при осмотре и алкогольное опьянение его затушевывали истинную картину повреждения грудной клетки и затрудняли диагностику.

Для установления того, проникающая или непроникающая рана грудной клетки у Р-ва, необходима была ревизия раны, которая могла быть произведена только специалистом-хирургом. Данных к такой ревизии раны грудной клетки при осмотре Р-ва врачом Р-ной, судя по ее показаниям, имеющимся в материалах дела, не было».

В этом заключении эксперты высказывают две противоречащие мысли: в одно и то же время ревизия раны была и показана («необходима»), и не показана (поскольку «данных к ревизии раны не было»). Получается замкнутый круг: без ревизии раны установить характер ее не представляется возможным, а показаний к ревизии не было.

Закон достаточного основания представляет собой отражение в нашем сознании всеобщей причинной связи явлений. Этот закон требует, чтобы, утверждая какую-либо мысль, мы одновременно указывали основания, подтверждающие правильность этой мысли, т. е. приводили бы те объективные причинно-следственные отношения, которые связаны с рассматриваемым явлением. Формулировка закона следующая: «Всякая истинная мысль должна быть обоснованной».

Во всех официальных документах подчеркивается, что заключение эксперта должно быть обоснованным. Однако на практике это четкое и бесспорное требование далеко не всегда выполняется. Не случайно в последнее время вышли работы И. 3. Дынкиной (1967) и О. X. Поркшеяна (1967), где вновь указывается на необходимость обоснования выводов судебно-медицинского эксперта. Большое значение этому вопросу придает Верховный Суд СССР, который в определении по делу Се-ропяна О. Е. от 22 апреля 1965 г. указал, что не может быть положено в основу приговора заключение эксперта, базирующееся на предположениях, а не на специальных познаниях.

Нарушения требований закона достаточного основания в экспертной практике бывают двоякого вида: либо выводы эксперта вообще не обосновываются, либо обосновываются неправильно.

Примером неправильно обоснованного вывода является следующий:

13

«Диагноз механической непроходимости кишечника, поставленный патологоанатомом Кировской облбольни-цы 3-, комиссия ставит под сомнение на том основании, что в истории болезни Т. и показаниях медицинского персонала не содержится указании на клинические проявления— признаки этого заболевания. Данные истории болезни, показания медицинского персонала и рожениц, находившихся в одной палате с Т., дают основание считать, что у нее была не механическая непроходимость, а послеоперационная атония кишечника, которая развилась вследствие оперативного вмешательства, а не из-за оставления инородного тела (салфетки) в брюшной полости во время операции».

Формально ответ как будто обоснован, так как указываются основания («данные истории болезни и показания медперсонала»), по которым комиссия отвергает один диагноз и утверждает другой. Но по существу здесь нет никакого обоснования, потому что мы не знаем, какие именно данные истории болезни и показания медицинского персонала (или, другими словами, какие именно клинические симптомы) позволили комиссии прийти к настоящему выводу. В ответе следовало привести те симптомы и морфологические изменения, которые позволяют исключить механическую непроходимость и указывают на атонию кишечника. Тогда истинность вывода не вызывала бы сомнений.

Заключение эксперта, являясь одним из доказательств по уголовному делу, должно быть убедительным. О необходимости соблюдения этого требования указывают М. И. Райский (1953), Н. М. Гореватый (1955), М. С. Строгович (1955), А. И. Законов (1959) и другие авторы.

Убедительность достигается обоснованностью ответов. Если эксперты, выдвинув то или иное положение, приводят и аргументы, подтверждающие" его,-то их вывод звучит убедительно. Достаточно сравнить следующие два ответа, чтобы удостовериться в этом.

1 «Все материалы расследования свидетельствуют о том, что гр-ка К, 38 лет, 9/VII заболела острым аппендицитом. При первом обращении за медицинской помощью 9/VII она была осмотрена фельдшером, которая оценила ее состояние неправильно, истинного характера заболевания не распознала и в связи с этим применила неподходящее лечение (слабительное) и не госпитализировала К. Это, однако, хотя и могло ухудшить общее течение заболевания, но развитию приведшего к смерти К. осложнения   не способствовало.

14

 При первом же врачебном осмотре 10/VII характер заболевания К  был установлен правильно».

 2. «При поступлении гр-на В. в больницу у него отмечались  жалобы на боли в правой половине живота, тошноту и общую сла- бость, отмечались вздутие живота, напряжение и болезненность при ощупывании в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина, Ровзинга, Ситковского, сухой обложенный язык. Перечисленные симптомы давали основание поставить диагноз: острый аппендицит; перитонит.

Этот диагноз и был поставлен врачами и затем подтвержден на операции Следовательно, диагноз гр-ну В при поступлении был поставлен правильно»

Если в первом заключении вывод экспертов об имевшемся заболевании и о правильности диагностики носит характер констатации, то во втором случае эти же выводы обосновываются, доказываются. Второй ответ в силу своей аргументации является гораздо более убедительным. Обоснование ответов нередко может предохранить экспертов ют ошибочных выводов.

Больной К-, 43 лет, утром на работе почувствовал себя плохо, появились боли в области сердца и в левой руке. Был доставлен в заводской здравпункт, где сделаны инъекции кофеина и камфоры, даны таблетки валидола, капли Зеленина, поставлены грелки к ногам. Примерно через 30—35 минут после поступления больной умер. На вскрытии обнаружены гипертрофия левого желудочка сердца, кардиосклероз, коронаросклероз. Заключение экспертной комиссии:

«Неотложная медицинская помощь гр-ну К., поступившему в здравпункт завода имени Ленина по поводу острой сердечно-сосудистой недостаточности, была оказана правильно и своевременно».

Заключение необоснованное, а с содержанием его едва ли можно согласиться. У больного был острый приступ коронарной недостаточности. Помимо проведенных мероприятий, следовало применить нитроглицерин, сделать инъекции атропина и морфина (М. Н. Тумановский, 1959; М. С. Вовси, 1961). Этого сделано не было. Характерно, что в аналогичной ситуации другая экспертная комиссия пришла к совершенно иному выводу.

«Гр-н Р на протяжении последних лет страдал атеросклеротиче-ским коронарокардиосклерозом с явлениями коронароспазма. Как видно из протокола патологоанатомического вскрытия и данных гистологического исследования, смерть Р. наступила от обширного свежего инфаркта задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки сердца, что не было диагностировано врачом Т.

15

Судить, была ли правильна и достаточна оказанная помощь врачом Т. больному Р., не представляется возможным, ибо в журнале здравпункта нет никакой записи, отображающей оказание медицинской помощи. Но если даже допустить, что врач Т. дала больному валидол и камфору, как это видно из ее показаний, то при таком заболевании это является недостаточным. Необходимо было обеспечить больному полный покой, дать обезболивающие средства (промедол, омнопон), более сильно действующие сердечные и сосудорасширяющие средства (атропин, кордиамин и др)».

В обоих случаях смерти от острой коронарной недостаточности помощь по существу ограничилась валидолом и камфорой, но оценка медицинской помощи диаметрально противоположна.