ПРАВИЛО ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ПО ОТНОШЕНИЮ К ДЕМОНСТРАЦИИ И ЛОГИЧЕСКИЕ ОШИБКИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ НАРУШЕНИИ ЭТОГО ПРАВИЛА

Указанное правило гласит: в ходе доказательства должны соблюдаться общие требования к умозаключениям.

При нарушении этого правила возможны логические ошибки: «мнимое следование», «после этого, следовательно, по причине этого», «от сказанного в относительном смысле к сказанному безотносительно».

Логическая ошибка «мнимое следование» (поп sequitur) состоит в том, что доказываемое положение не вытекает из оснований, приводимых в его подтверждение.

Приведем примеры такого дефекта.

«О наличии у М. простудного заболевания свидетельствуют: повышение температуры до 39,5° 29/ХП, наличие озноба и назначение М. врачом Ч. 29/ХП пенициллина по 100 000 ЕД 2 раза в день и норсульфазола по 1,0 (по схеме)...»

Повышением температуры, ознобом сопровождаются не только простудные заболевания, но и ряд других: инфекционные, септические, аллергические. Назначение пенициллина и норсульфазола также не является доказательством простудного заболевания — эти лекарства применяются при многих болезнях, не говоря уже о том, что назначение их могло быть необоснованным (при ошибке в диагнозе).

Больной Н., 45 лет. Вечером после обильной еды и выпивки появились боли в подложечной области, тошнота, рвота, жидкий стул. Врачом скорой помощи введен атропин, промыт желудок, При поступлении в больницу в 20 часов Н, рассказал, что подобные явления бывали и

28

раньше и что врачи диагностировали у него гастрит и язву желудка. Состояние при поступлении расценивалось как удовлетворительное, отмечались болезненность и незначительное вздутие в подложечной области; напряжения брюшных мышц не было. Поставлен диагноз: острый гасгрит; пищевая интоксикация?

В течение ночи периодически возникали боли в животе, рвота. Назначено лечение: покой, грелка на живот, атропин, омнопон. В 9 часов утра боли в животе резко усилились, стали схваткообразными, появились частая рвота с каловым запахом, икота. Сделана гипертоническая клизма, кала не получено, выделились хлопья слизи. При рентгеноскопии в брюшной полости обнаружены множественные чаши Клойбера. Больной переведен в хирургическое отделение, где диагностирована острая кишечная непроходимость. В 11 ч 30 мин произведена операция, при которой установлен заворот тонкой кишки. После операции состояние ухудшилось, и в ]9 ч 30 мин. больной скончался при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности.

Патологоанатомический диагноз; слипчивый перитонит; кровоизлияние в брыжейку и стенку тонкого кишечника; дифтеритиЧеский энтерит; гиперплазия селезенки; дистрофия паренхиматозных органов; относительная недостаточность дву- и трехстворчатых клапанов сердца; катаральный трахеобронхит; отек нижних долей легких; венозный застой внутренних органов; полипоз желудка.

Заключение экспертов:

«1—2. Диагноз больному Н. врачом Б. в момент его поступления в больницу ставился теоретически правильно, на основании имевшихся к тому времени объективных симптомов и данных анамнеза, ибо умеренные периодические брли в животе, жидкий стул, тошнота и рвота, незначительное вздутие в подложечной области живота при отсутствии напряжения брюшной стенки и иных выраженных признаков острого живота вполне могли быть объяснимы только пищевой интоксикацией, тем более больной сообщил об имевшемся у него ранее гастрите с подобными болями и употреблении перед заболеванием водки и большого количества колбасы (сардельки).

Вполне возможно, что в момент поступления Н. в больницу у него была еще только пищевая интоксикация, не было заворота тонкого кишечника, и заворот развился в более позднем периоде нахождения Н. в больнице в результате нарушения перистальтики кишечника, как осложнения клинической картины пищевой интоксикации. На это указывают, например, резкое усиление болей в животе и появление картины острого живота в 8—9 часов утра 15/1, когда

29

мог произойти заворот кишечника, а также то, что к моменту операции еще не было омертвения кишечника и, по патологоанатомиче-ским данным, у больного имелся дифтеритический энтерит с выраженной дистрофией паренхиматозных органов, что более характерно для пищевой интоксикации.

Следовательно, последствия болезни гр-на Н нельзя связать с ошибкой в диагнозе.

3.              Тактика поведения и меры лечения врача скорой помощи и врача Б. в отношении больного Н. были правильными, так как соответствовали данным анамнеза и клинической картине болезни. Они не были противопоказанными.

4.              Состояние больного Н. при поступлении в больницу не требовало неотложной   хирургической операции.   Поскольку к моменту операции еще не было омертвения кишечника, кишечник был жизнеспособным, и поскольку до 9 часов утра 15/1 не было достаточно показаний к операции лапаротомии, можно считать, что операция Н. сделана своевременно.   Операция   технически   производилась правильно...»

Вывод экспертной комиссии о наличии пищевой интоксикации не вытекает из приводимых аргументов. Это доказывается следующим:

а)                    для пищевой интоксикации, сочетающейся с энтеритом, характерен понос. В материалах дела нет указаний на наличие стула за все время пребывания больного в стационаре. Если принять точку зрения экспертов и допустить, что заворот' кишечника возник только в 9 часов утра, то при пищевой интоксикации и энтерите в период времени  от момента поступления  в больницу до возникновения заворота (т. е. в течение 13 часов) жидкий стул должен был быть неоднократно. Стула не было, следовательно, нет оснований говорить о пищевой интоксикации с энтеритом;

б)                    появление «каловой рвоты» указывает не на возникновение кишечной непроходимости, а на запущенную стадию процесса. Следовательно, заворот возник не в 9 часов утра, а гораздо раньше;

в)                     положения, приводимые экспертами в доказательство пищевой интоксикации (возникновение заболевания после обильной еды и выпивки, мягкий живот в начале заболевания, воспалительно-деструктивные изменения в кишечнике, дистрофия   паренхиматозных органов),   не только не исключают кишечную непроходимость, rfO являются характерными для нее;

г)                    вся симптоматика заболевания  полностью укладывается в клиническую картину заворота кишечника.

Таким образом, надо признать, что у больного был заворот тонкой кишки и не было пищевой интоксикации.

30

Поэтому не выдерживают критики утверждения экспертной комиссии о правильности диагностики при поступлении в больницу, о правильности тактики врачей в отношении больного, о своевременности оперативного лечения и об отсутствии связи между неблагоприятным исходом заболевания и ошибками врачей.

Чтобы не допускать в заключениях логической ошибки «мнимое следование», необходимо следить, чтобы каждый экспертный вывод строго вытекал из приведенных в его обоснование аргументов.

Если причиной какого-то явления считают другое явление только на том основании, что оно предшествовало первому явлению, то возникает логическая ошибка «после этого, следовательно, по причине этого» (post hoc, ergo propter hoc).

«Ввиду имеющихся гнилостных изменений трупа гр-на Н. категорически решить вопрос о причине наступления смерти не представляется возможным, тем более что анатомических изменений, характерных для тяжелых смертельных заболеваний, при исследовании трупа покойного Н. при судебно-медицинском исследовании обнаружено не было. Однако наличие выраженных склеротических изменений венечных артерий сердца, обнаруженных при судебно-медицинском исследовании трупа Н., дает основание полагать, что смерть его могла наступить от спазма болезненно измененных артерий, обусловившего наступление острой ишемии (малокровия) мышцы сердца...

При детальном изучении представленных материалов дела экспертной комиссией было установлено, что вскоре после произведенной новокаиновой паранефральной блокады состояние больного ухудшилось. У него появились онемение верхних и нижних конечностей, слабость, цианоз губ, кончиков пальцев, цвет лица принял землистый оттенок, что могло явиться причиной (надо полагать — проявлением,— И, В.) реакции организма на введение новокаина. Учитывая, что вышеописанное ухудшение состояния наступило после введения новокаина, экспертная комиссия не исключает возможности повышенной чувствительности к новокаину со стороны больного Н.»

Здесь вывод о возможной повышенной чувствительности к новокаину откровенно строится по формуле post hoc, ergo propter hoc.

Правильным было бы дать анализ наблюдавшимся симптомам, попытаться сравнить их с симптомами, возникающими при повышенной чувствительности к новокаину, и отсюда делать вывод.

Логическая ошибка «от сказанного в относительном смысле к сказанному безотносительно» (a dicto secundum quid ad dictum simp-liciter) возникает тогда, когда какому-либо положению,

31

действительному  в условном,   относительном   смысле, придается значение безусловного, безотносительного.

Больной Ф., 22 лет, умер внезапно во время операции аппендэктомии, проводившейся вначале под местным, а затем под общим эфирно-кислородным масочным наркозом. В заключении экспертной комиссии написано:

«Тщательное изучение акта судебно-медицинского' исследования трупа гр-на Ф. и других материалов, имеющихся в представленном деле, позволяет считать, что смерть наступила вследствие асфиксии. Количество использованного при операции эфира не превышало допустимой дозы для производства оперативного вмешательства. Техника дачи наркоза соответствовала установленным правилам. Что касается эфира, использованного во время операции гр-на Ф., то следует отметить, что качество его не соответствовало требованиям Государственной фармакопеи СССР IX издания. Конкретно судить о том, что в данном случае явилось причиной возникновения и развития асфиксии, не представляется возможным. Однако анализ медицинской документации, имеющейся в материалах дела, позволяет полагать, что у гр-на Ф. имелась повышенная индивидуальная чувствительность к эфиру, обусловившая развитие судорог с последующей асфиксией.

Комиссия считает необходимым отметить, что указанное мнение ее подтверждается и тем, что серия эфира для наркоза, использованная для операции гр-на Ф., применялась и ранее, но каких-либо осложнении, аналогичных при данной операции, известно не было. Мнение экспертной комиссии не расходится с оценкой аналогичных случаев смерти от эфирного наркоза, освещенных в медицинской (Е. Н. Мешалкин и В. П. Смольников), в частности с>-дебио-медицинской, литературе (М. И. Авдеев).

Таким образом, экспертная комиссия приходит к предположительному выводу о наличии у гр-на Ф. повышенной чувствительности к эфиру, что и явилось причиной смерти. В качестве одного из подтверждений этого вывода приводится цитата из руководства М. И. Авдеева- Это подтверждение несостоятельно. В руководстве речь идет о случаях смерти от наркоза при соблюдении всех установленных требований к наркозу, а в данном конкретном случае было применено некачественное наркотизирующее средство. Положение, верное при определенных условиях, используется для подтверждения экспертных выводов в ситуациях, где требуемые условия отсутствуют, — это и есть ошибка «кот сказанного в относительном смысле к сказанному безотносительно».

В отдельных заключениях можно встретить одновременно нарушение нескольких требований логики.

Гр-ка С., 31 года, поступила на фельдшерско-акушерский   пункт   с   начавшимися   срочными   родами.

32

В анамнезе двое родов и аборт. Через l'/г суток при полном открытии шейки матки отошли воды, схватки стали резко болезненными. Вызванная из участковой больницы акушерка К. ввела питуитрин, после чего схватки усилились, роженица стала беспокойной, изменилась форма матки. С подозрением на разрыв матки роженица была доставлена в участковую больницу, где врачами Л. и Ш. поставлен диагноз преждевременной отслойки плаценты, и больная направлена в районную больницу. При срочной лапаротомии обнаружен разрыв матки, в брюшной полости мертвый плод и большое количество крови. Во время операции наступила смерть. Экспертная комиссия дала следующее заключение:

«3. В акте исследования трупа роженицы Б. не указаны размеры таза: а) истинной конъюгаты, б) диагональной конъйгаты, в) индекса Соловьева (измерения запястья) В акте не указана окружность живота и нет данных о высоте стояния дна матки, по которым можно было бы разрешить вопрос о весе плода теоретически по совокупности данных окружности живота и высоте стояния дна маткн. Поэтому не имеется возможности установить по материалам дела о соответствии или несоответствии- плода и родовых путей роженицы.

5. ...Тактика акушерки К. у постели роженицы неправильная: учитывая затяжные роды, К- не установила признаков несоответствия головки плода родовым путям матери; не учла признаков угрожающего разрыва — резко болезненные схватки матки».

Но упрек в адрес акушерки в том, что она не установила признаков несоответствия размеров головки плода и родовых путей матери, будет справедлив лишь тогда, когда такое несоответствие объективно установлено и признано в первую очередь самими экспертами. Эксперты же, как мы видим, воздерживаются от такого вывода, тем самым совершая ошибку «предвосхищение основания».

В данном случае правильным был бы ответ, что разрыв матки связан либо с несоответствием размеров головки плода и родовых путей, либо с неправильным вставлением головки, либо с поперечным или косым положением плода. Акушерка должна была выяснить характер патологии родов, должна была обнаружить явлений угрожающего разрыва матки.

Дальше в этом же заключении поведение врача оценивается так:

«...Тактика врача Л. содержит ряд ошибок:

,..б) При постановке   диагнрза   «Преждевременная   отслойка

плаценты врач не разобрался в данном случае. Л. обязан был оказывать немедленную хирургическую помощь на месте, так как больная нетранспортабельна В связи с низкой квалификацией его как хирурга и отсутствием в то время операционного блока в больнице необходимо было вызвать операционную бригаду с материалами д4я оказания медицинской помощи на месте».

Здесь врачу Л. в одно и то же время вменяются в обязанность противоположные действия: он должен был оказывать немедленную хирургическую помощь (необходимыми навыками и знаниями по которой, по-видимому, не владел и для которой не было условий) и вызывать операционную бригаду. В заключении нарушены требования закона непротиворечия, и поэтому нельзя понять, как же все-таки должен был поступить врач.

Правильный ответ должен был бы гласить, что, поскольку роженица была нетранспортабельна и нуждалась в экстренной операции, а врач Л. методикой хирургического лечения не владеет, он должен был срочно вызвать операционную бригаду и принять все возможные меры к поддержанию жизни больной, к подготовке операционной, вызову необходимого персонала, доноров и др.

Следует подчеркнуть, что все приведенные заключения написаны не начинающими судебно-медицинскими экспертами, а членами экспертных комиссий областных, краевых, республиканских бюро судебно-медицинской экспертизы. В состав этих комиссий, как известно, входят наиболее квалифицированные специалисты, к которым мы вправе  предъявить более высокие  требования.

Игнорирование законов и правил логики приводит к ошибочным выводам, которые затрудняют органам правосудия принять правильное решение. Овладение законами логики позволит избежать подобных ошибок. Вместе с тем положения логики могут быть использованы при построении экспертного заключения, о чем пойдет речь в следующей главе.