* ГЛАВА 5 ЭФФЕКТ ПЛАЦЕБО
К оглавлению1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1617
Медицина использует огромную силу убеждений, называя их по-другому.
Врачи предписывают убеждения в форме плацебо. Плацебо часто в узком смысле
определяется как "инертное вещество, которое действует благодаря ожиданиям
пациента и неспособное действовать непосредственно на те условия, ради
изменения которых оно выписывается". Но, как мы увидим, трудно разделить
прямое и непрямое действие, а само плацебо может быть веществом, процедурой
или словесным выражением. Все, что необходимо,-- это его способность
мобилизовать убеждения пациента, и тем самым его иммунную систему.
Эта глава посвящена эффекту плацебо: как убеждения, ожидания и надежды
-- в самых разных обличьях -- могут лечить болезнь и оказывать влияние на наше
здоровье и иммунную систему.
Какое из лекарств подверглось самому большому количеству строгих
клинических испытаний? Плацебо. Это также наиболее часто используемое
лекарство на протяжении всей истории медицины. Плацебо оказалось так хорошо
изученным, потому что все лекарства проходят дважды слепое испытание, в ходе
которого проверяется их эффективность и побочные эффекты. Группе пациентов
выдается либо испытуемое лекарство, либо инертное вещество -- плацебо.
"Плацебо" часто употребляется в качестве синонима "сахарной таблетки".
Результаты фиксируются. Этот тест называется "дважды слепым", потому что ни
испытатели, ни пациенты не знают, кто получает лекарство, а кто -- плацебо.
Пациенты не должны знать, потому что их ожидания влияют на результаты.
Исследователи не должны знать, потому что их собственные убеждения и
ожидания оказывают влияние на пациентов, склонных улавливать намеки в тоне
голоса и жестах испытателя. В этом случае убеждения подобны инфекции.
Плацебо -- это пустой рецепт, в котором мы записываем свои убеждения и
ожидания, незаполненный чек на здоровье. Это может быть инертная таблетка.
Это может быть прием у врача. Это может быть сильное лекарство, не имеющее
прямого действия на то заболевание, от которого оно выписано. Эффект плацебо
переводит наши убеждения о лечении непосредственно и порой каким-то
удивительным образом в материальную действительность. Он демонстрирует нашу
природную способность восстанавливать здоровье. Он находится в явном
противоречии с идеей о том, что болезнь сосредоточена только в теле.
Хотя плацебо оказывается эффективным в большом количестве случаев,
медицинская подготовка и учебники не уделяют почти никакого внимания. К нему
относятся как к любопытной странности на обочине медицины, а на самом деле
плацебо находится прямо в ее центре. Аналогичное отношение сложилось к
пенициллину. Пенициллин был первым антибиотиком и одним их самых полезных из
всех когда-либо открытых лекарств. Попытки исследователей выращивать
бактерии оканчивались неудачами, потому что вместе с бактериями развивался
грибок пенициллина и загрязнял эксперименты. Это создавало помеху, потому
что грибок убивал бактериальную культуру. Когда же исследователи прекратили
попытки избавиться от него и заметили наконец то, что он делает, они
выделили из грибка феноменальное по своим свойствам лекарство, которое и
привело к столь сильным преобразованиям в медицинской практике. Грибок
оказался более важным, чем тот эксперимент, который он погубил. Латинское
слово "плацебо" означает "я хочу доставить удовольствие" и, может быть, его
происхождение связано с ситуацией, когда пациент к удовольствию врача
выздоравливал или врач давал что-то пациенту просто для того, чтобы
доставить довольствие. В обоих случаях лечение не имело никакой
"медицинской" ценности. В это определение встроено убеждение том, что методы
лечения могут быть разделены на те, которые работают благодаря своей
биологической эффективности и те, которые не работают или работают по другим
причинам, и что лечение и выздоровление достигается теми методами,
физиологическая эффективность которых доказана. Это именно то убеждение,
которое ставит плацебо под сомнение. Но ведь это те методы, которые могут
лечить и действительно лечат любые болезни в довольно большом количестве и
порой совершенно удивительным образом, и все же, согласно традиционной
медицинской модели, они считаются неэффективными. Что же происходит?
Обезболивающее с наиболее устойчивым действием
Было проведено множество дважды слепых экспериментов по изучению
эффективности плацебо при облегчении болевых ощущений. В среднем
эффективность плацебо составила 55% эффективности морфия. Другими словами,
уменьшение боли с помощью плацебо составило 55% того уменьшения, которого
можно добиться с помощью морфия.
В обычных клинических ситуациях у 25% пациентов невозможно вызвать
уменьшение боли с помощью лекарств, даже с помощью морфия. Около 40%
пациентов добиваются значительного облегчения от морфия, .в то время как от
плацебо изменения были незначительными. В 35% случаев польза от плацебо и от
морфия была одинаковой.
Эффективность плацебо при лечении депрессии составляет 59%
эффективности психотропных лекарств.
Успех медицины опирается на эффект плацебо. История переполнена
примерами, когда лечение не оказывало никакой пользы. Римский рецепт
здоровой жизни состоял в том, чтобы съедать живую мышь в начале каждого
месяца (предполагалось, что на протяжении месяца ничего более ужасного уже
не произойдет). В Европе в течение всего XIX века кровопускание и чистка
кишечника считались необходимыми атрибутами лечения. Когда эти методы были
дискредитированы, врачи начали выписывать большие дозы опиата, алкоголя и
кокаина. Существует активное плацебо -- сильнодействующее лекарство,
вызывающее глубокие физиологические изменения, но не в отношении той
болезни, против которой они были предназначены. Сахарная таблетка, по
крайней мере, не нанесет вам никакого вреда.
Мы посмеиваемся над некоторыми медицинскими методами лечения прошлого:
кровь летучей мыши, коренной зуб крокодила, волос с головы. И все-таки они
работали. Иногда. И не благодаря каким-то особым медицинским свойствам. А
что же современные рецепты? Врачи прописывают огромное количество активных
плацебо. Антибиотики предписывается принимать при простудах, несмотря на то,
что они совсем не действуют на вирусные инфекции. Тонизирующие средства и
микстуры от кашля не оказывают прямого действия на те болезни, от которых их
рекомендуют принимать. Транквилизаторы являются наиболее широко
распространенным современным плацебо, быть может, даже слишком широко
распространенным. Кроме того, они могут вызывать привыкание. Транквилизаторы
являются прямыми наследниками опиата, который рекомендовали принимать в XIX
веке. Циник мог бы решить, что миллионы фунтов стерлингов тратятся
Только лекарства могут играть роль плацебо.
Нет. Все, что мобилизует ожидания и убеждения человека о здоровье,
может действовать как плацебо, в том числе и хирургическая операция.
Плацебо действует только на физиологические симптомы.
Нет. Оно действует на самые разные заболевания, включая артрит, астму,
кровотечение и ожирение. Они производят вполне определенное физиологическое
действие на тело. Когда плацебо ослабляет боль, врачи иногда делают
заключение, что боль была воображаемая, но не существует воображаемой боли.
Для пациента, испытывающего боль, она всегда достаточно реальна.
Плацебо -- это инертное вещество.
Нет. Относительно активных лекарств у людей складываются определенные
ожидания, которые могут усилить или ослабить естественное действие лекарств.
Действие плацебо вызывается тем, что людей обманывают, утверждая, что
им дают эффективное лекарство, которое на самом деле не работает.
Нет. Любой метод лечения, который укрепляет ожидания больного и чувство
самообладания, может вызвать реакцию плацебо.
Реакция на плацебо очень слаба.
Нет. Плацебо стимулирует эндорфины. Эти природные обезболивающие в сто
раз сильнее морфия. Кроме того, плацебо может нейтрализовать действие многих
сильнодействующих лекарств.
Действие плацебо всегда полезно.
Нет. Действие плацебо зависит от ожиданий и убеждений. Когда пациенты
верят, что им дают лекарство с вредным побочным эффектом, они могут получить
эти побочные эффекты вместе с лекарством. Например, при исследований
мефенезина (Mephenesin) плацебо вызвало практически те же самые побочные
действия: сонливость, тошноту и головокружение.
Только истеричные, легковерные и чувствительные люди реагируют на
плацебо.
Нет. Не существует никаких доказательств того, что одни люди реагируют
сильнее, чем другие. Плацебо действуй на всех людей.
В плацебо всегда есть обман
Нет. Эффект плацебо может проявляться даже тогда, когда пациенты знают,
что им дали сахарную таблетку. В исследовании, проведенном в Медицинской
школе Джона Гопкинса (John Hopkins Medical school), 15 пациентов,
проходивших амбулаторное лечение патологического тревожного состояния,
получали по одной сахарной таблетке в неделю. Им открыто заявили, что это
сахарные пилюли и что они помогли многим людям. Четырнадцать из 15 пациентов
сообщили, что их тревожность значительно снизилась. Девять из них напрямую
связывали полученные результаты с приемом таблеток. Шестеро подозревали, что
в таблетках содержались активные составляющие. Трое пожаловались на побочные
эффекты: стали хуже видеть и появилась сухость во рту.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ В КАЧЕСТВЕ ПЛАЦЕБО
Лечение в любой форме может вызвать эффект плацебо. В 1950-х годах
обычное хирургическое лечение острой боли заключалось в том, чтобы
перевязать внутреннюю грудную артерию, которая проходит рядом с сердцем.
Врачи считали, что это направит большую часть кровяного потока в сторону
сердца и снизит острую боль. Провели исследование, чтобы определить, какая
часть достигнутого улучшения была получена благодаря эффекту плацебо.
Пациентам сказали, что все они станут участниками исследования, но не
сказали о том, что некоторые из них не будут прооперированны. В запечатанных
конвертах содержались инструкции хирургам: либо перевязывать артерию, либо
нет. В середине операции хирург наугад выбирал конверт и четко следовал
инструкции. В исследовании приняло участие семнадцать пациентов. Пятеро из
восьми действительно прооперированных сообщили, что они стали чувствовать
себя значительно лучше. То. же самое произошло с пятью из девяти пациентов,
которые перенесли фиктивную операцию.
Группа скептиков повторила эксперимент. Ни пациенты, ни наблюдавшие их
врачи не знали, кто именно перенес настоящую операцию. Заметное улучшение
наблюдалось у 10 из 13 пациентов, прошедших настоящую операцию, и у всех
пяти фиктивно прооперированных. Эта операция была осуждена как метод лечения
острой боли и больше никогда не выполнялась. Она была небезопасна и ни на
йоту не удлиняла жизнь. (Сегодня подобное исследование было бы запрещено
комитетом по защите нравственности.)
В Дании 15 пациентов были подвергнуты операции в связи с заболеванием
внутреннего уха (Meniere's desease), вызывающим глухоту и головокружение.
Другие пятнадцать перенесли плацебо-операцию. Спустя три года в каждой
группе по 10 человек почти полностью избавились от симптомов.
Даже в простых операциях с проверенными последствиями хороший результат
определяется не только искусством хирурга владеть скальпелем. Те пациенты, к
которым вечером перед операцией заходил анестезиолог, подбадривал и
рассказывал о том, что будет на следующий день, зачастую требовали
анестезирующие средства во время операции в меньших количествах, операция
проходила легче, они раньше выписывались и у них было меньше жалоб.
Знаменитый хирург Дж. Финни (J. Finney), в течение многих лет бывший
профессором хирургии в Медицинской школе Джона Гопкинса (John Hopkins
Medical school), в своем публичном выступлении заявил, что он никогда не
стал бы оперировать пациента, который опасается не выжить во время операции.
Кроме того, существуют свидетельства, что пациенты под анестезией могут
слышать то, что хирурги говорят о них. В гипнотическом состоянии пациенты
вспоминали те комментарии о них самих, которые звучали в операционной и
которые были подтверждены присутствовавшими на операции людьми. Когда эти
комментарии негативны и выражают сомнение относительно их выздоровления,
пациенты начинают беспокоиться. Некоторые врачи предлагали в каждой
операционной повесить плакат "Будь осторожен, пациент все слышит".
Плацебо может оказать очень сильное действие. Оно может свести на нет
обычное действие лекарственного средства. Женщину, которая страдала от
сильных приступов тошноты, вылечил сироп ипекакуаны, обычно рекомендуемый в
тех случаях, когда необходимо вызвать рвоту. Лекарство сработало, потому что
врачи сказали ей, что это новое и "необычайно эффективное сильнодействующее
лекарство", которое должно ослабить ее тошноту. И ее убеждения повернули
вспять обычное фармакологическое действие лекарства.
Эффект плацебо не ограничивается только легкими заболеваниями. Оно
может работать даже в случае болезней, угрожающих жизни, таких, как рак. Вот
история мистера Райта, рассказанная доктором Филипом Вестом, участником этих
событий. У Райта была поздняя стадия рака лимфатических узлов --
лимфосаркома. У него на шее, в подмышечных впадинах, в паху и на животе были
огромные опухоли размером с апельсин. Он умирал, и все, что могли сделать
доктора,-- это давать ему обезболивающие средства. У них уже не осталось
никаких надежд, но надежды остались у Райта. Он был уверен, что очень скоро
должны разработать новое лекарство. Когда новое лекарство под названием
кребиозен (krebiozen) должно было пройти испытание в той клинике, где умирал
Райт, он упросил докторов, чтобы ему разрешили участвовать в опытах. Он
добился своего, хотя, строго говоря, его не должны были включить, поскольку
к испытаниям допускались только пациенты по крайней мере с трехмесячными
прогнозами.
Райту было поставлено три инъекции в первую неделю. Прикованный к
больничной койке уже в течение нескольких недель, через два дня после первой
инъекции он вдруг стал гулять возле палаты и разговаривать с медсестрами.
Опухоли уменьшились вдвое. Через десять дней он выписался из больницы, и
если двумя неделями раньше он дышал через кислородную маску, то теперь летал
на собственном самолете на высоте 12000 футов. Никто из принимавших это
лекарство не достиг столь замечательных результатов. Клинические испытания
кребиозена продолжались, но отчеты были слабо утешительными. Лекарство
следовало официально признать бесполезным.
Мистер Райт впал в депрессию, когда услышал об этом, и через два месяца
пребывания в отличном здравии его опухоли выросли вновь, и он еще раз
оказался близко от смерти. Его лечащий врач обнадежил его. Он сказал, что
клинические испытания показали отрицательные результаты, потому что первое
лекарство портилось при хранении, однако "новое сверхчистое вдвое усиленное
средство должно прийти на следующий день". Это была ложь, но Райт вновь
обрел надежду и с необычайным предчувствием стал ждать "новое средство".
Специально создав торжественную обстановку, доктор сделал ему первую
инъекцию "свежего препарата удвоенной силы", который в действительности был
водой.
На этот раз мистер Райт выздоравливал еще быстрее. Вскоре он снова
вернулся к своей нормальной жизни, летая на аэроплане в добром здравии.
Водные инъекции продолжались. Через два месяца мыльный пузырь кребиозена
лопнул. В прессе было объявлено, что Американская медицинская ассоциация
рассмотрела результаты испытаний и пришла к заключению, что кребиозен не
имеет никакой ценности при лечении раковых заболеваний. Спустя несколько
дней после этой публикации Райт был доставлен в больницу в тяжелом
состоянии. У него снова появились опухоли, и он скончался через два дня.
Наверное, это единственное испытание чистого плацебо, проведенное доктором
медицины на больном раком.
Это необычная история. Все решали не объективные данные о лекарстве, а
то, во что верил мистер Райт -- его субъективная реальность. НЛП очень
интересуют такие истории. Как это могло произойти? Насколько нам известно,
иммунная система Райта функционировала нормально, поэтому нормальная
иммунная система просто творила чудеса. Действительно ли у каждого из нас
есть такие потенциальные возможности самоисцеления, и если да, то как ими
воспользоваться?
Многие доктора советуют всем пациентам лечиться новыми лекарствами до
тех пор, пока те еще лечат. Это не так цинично, как кажется. Новые лекарства
показывают лучшие результаты в самом начале, на вершине энтузиазма. Как
только страсти по поводу лекарства начинают угасать, сразу начинает падать
его эффективность. Когда -- вопреки надеждам -- оно оказывается менее
эффективным, энтузиазм падает еще ниже. Лекарство не изменилось, но
изменились убеждения пациентов и врачей.
Например, в 1957 году в качестве обезболивающего на рынке появился
иропоксифен под названием дарвон (darvon). Его стали широко применять как
безопасный и эффективный анальгетик. Но в 70-е годы комбинации с аспирином и
другими болеутоляющими средствами стали более популярными, и энтузиазм по
поводу дарвона пошел на убыль. Любители героина .стали вводить его себе в
вену, а врачи засомневались в его эффективности. Вскоре его перестали
производить. Врачи восприняли сокращение производства как признак того, что
это лекарство никогда не было таким хорошим, как они думали, вместо того,
чтобы понять, что это сокращение связано с ослаблением эффекта плацебо.
Эффект плацебо не только способствует выздоровлению. Он опирается на
наши ожидания, надежды и опасения, и порой может оказаться, что мы создаем
то, чего опасаемся. Когда плацебо вызывает нежелательные побочные эффекты,
их называют "ноцебо", что означает "я не получу удовольствия".
Во время исследования, проведенного в госпитале Королевы Елизаветы в
Бирмингеме, 400 пациентов были предупреждены о возможном выпадении волос
после курса химиотерапии, который был им назначен. Более 100 пациентов,
получив инертную таблетку вместо химиотерапии, тем не менее столкнулись с
проблемой выпадения волос.
Эффект ноцебо значительно усиливается, когда другие люди подтверждают
наши опасения. Здесь мы сталкиваемся с законами психологии группы. Опасения
оказываются более заразными, чем надежды.
Примером негативного влияния плацебо на поведение группы людей может
стать случай, происшедший во время футбольного матча в Монтерей-парке (штат
Калифорния) в 1987 году. Четыре человека заболели без всяких видимых на то
причин. Присутствовавший при этом доктор обнаружил, что все они пили
слабоалкогольный налиток, приобретенный в автомате рядом с трибунами. На тот
случай, если эти автоматы каким-то образом оказались зараженными, казалось
разумным и предусмотрительным сделать объявление по стадиону с
предупреждением не пользоваться этими автоматами, потому что они могут
вызвать пищевое отравление.
У специалистов были самые благие намерения; но, если бы они могли
предвидеть то, что произошло потом, они подумали бы дважды. На всех трибунах
люди стали падать в обморок и проявлять признаки болезни. Многие ушли со
стадиона. Около 200 человек оказались в таком состоянии, что не могли
двигаться, и пришлось вызывать машины скорой помощи из пяти госпиталей,
чтобы доставить их всех в стационар. 100 человек было госпитализировано.
Изучение этого случая показало, что автоматы были ни при чем. Когда эта
новость была объявлена, люди стали волшебным образом выздоравливать, а
пациенты в госпитале почувствовали себя значительно лучше и выписались.
Толпа усиливает эффект, но зачастую страхи оказываются такими же
непреодолимыми, как и надежды. Если мы боимся заболеть, это опасение и
вызванное им плохое самочувствие могут состряпать болезнь прямо из ничего.
Несколько лет назад Джозеф купил на обед несколько булочек и уже доедал
третью, когда его жена заметила, что на ней была плесень. Джозеф посмотрел
на упаковку и понял, что срок хранения уже истек и эти булочки уже не
подлежали продаже. У него сразу же пропал аппетит, и он стал очень
внимательно прислушиваться к ощущениям в животе. То, что казалось приятным
еще несколько минут назад, теперь стало мрачным. Собирался ли он заболеть?
Должен ли он был заболеть? Что ужасного может скрываться в хлебе с плесенью?
Страх не слишком полезен для пищеварения, но хлеб больше не ели. Весь
оставшийся вечер Джозеф пребывал в состоянии беспокойства и почувствовал
себя нормально только через 48 часов.
ДОКТОР -- ЧАСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
Доверие по отношению к врачу является существенной составляющей
действия плацебо. Таблетки, микстуры и операций действуют как плацебо, но
где они берут свою силу? У врача.
Многие из нас ходят к докторам просто для того, чтобы поговорить -- не
выписать рецепт, а получить дозу взаимоотношений. В этом случае доктор
помогает пациенту чувствовать себя хорошо, порой просто проявляя заботу и
внимание.
Мы реагируем на лечение в целом, а не только на лекарства. Мы реагируем
на то, как доктор разговаривает с нами, на те сообщения, которые он передает
своими словами и движениями своего тела. Когда мы чего-то опасаемся или у
нас что-то болит, наши чувства обострены. Мы внимательно следим и пытаемся
извлечь смысл из каждого намека. Мы ищем доверие, оно нам необходимо. Мы
оказываемся менее защищенными к разного рода заключениям. Диагноз о раке,
объявленный в резкой форме, может звучать как смертный приговор, как рок. Он
может иметь то же действие, что и проклятие.
Даже в пустяках то, что говорит доктор, оказывает влияние на ожидания
пациентов, а следовательно, на то, что скорее всего они будут чувствовать.
Джозеф недавно был у зубного врача, который пломбировал ему зуб без
анестезии. Врач сказал: "Вы не должны почувствовать никакой боли. Дайте мне
знак, если вы почувствуете боль, и я сразу же остановлюсь". Он хотел
подбодрить пациента. Джозеф ясно слышал все предложение, но одно слово
стояло у него прямо перед глазами: "боль..." Внезапно его переполнило
ожидание боли, и он стал внимательно прислушиваться к своим ощущениям, чтобы
вовремя остановить врача. Джозеф чувствовал бы себя лучше, если бы доктор
сказал: "Вы можете быть. совершенно спокойны все время, пока я буду
заниматься пломбой. В противном случае вы просто дадите мне знак, и я
немедленно остановлюсь". Эти слова предлагают "быть спокойным..." Тот же
принцип работает, когда кто-нибудь говорит: "Это не причинит вам боли". Над
кем он собирается подшутить? Врачи прописывают ожидания точно так же, как
лекарства, а мы подставляем их под нашу собственную реальность.
Терапевт К. Томас провел интересное исследование, о котором писал
Британский медицинский журнал в 1987 году. Он взял 200 пациентов, которым не
мог поставить конкретный диагноз -- они страдали от таких симптомов, как
головная боль, кашель и утомляемость,-- и разделил их на две группы. Для
первой он провел консультацию, поставил точный диагноз и поделился
уверенностью в их скором выздоровлении. Второй группе он высказал
неуверенность в том, что с ними происходит, и предложил им вернуться еще
раз, если им не станет лучше через несколько дней. Половине пациентов из
каждой группы были выписаны рецепты.
К концу второй недели 64% пациентов из первой группы чувствовали себя
лучше. С другой стороны, лишь 39% пациентов из второй группы показали
улучшение здоровья. Наличие рецепта не имело особого значения. Из тех, кому
полегчало, 53% имели рецепты. И 50% тех, у кого не было рецепта, показали
улучшение.
Это интересное исследование показало две вещи. Во-первых, консультация
оказывает значительное влияние на выздоровление пациента и в некоторых
случаях оказывается более сильной, чем плацебо-эффект настоящих лекарств.
Врач может откровенно заявить больному, что предлагаемое лекарство является
плацебо, и все равно оно будет действовать. Оказывается, пациенты обращают
больше внимания на то, что доктор выражает тоном своего голоса и жестами.
Конечно же, доктора знают, к каким необыкновенным результатам может привести
простая сахарная таблетка. Они знают и верят в то, что она действует.
Вероятно, именно это убеждение подхватывают пациенты, чтобы плацебо
работало. И нет необходимости ни в каком жульничестве.
Во-вторых, мы уверены в методе лечения главным образом потому, что мы
доверяем человеку, который его проводит. Врачи обладают огромной властью и
авторитетом в западной культуре. Они являются наследниками тех традиций
лечения, которые уходят далеко в глубь каменного века. Еще одно чувство,
которое стоит за каждой медицинской консультацией,-- это страх. Призрак
смерти витает в каждом медицинском кабинете. На самом деле врачи обычно с
подозрением относятся к спокойным и расслабленным пациентам, это так
необычно. Слушая доктора, мы улавливаем мимолетные проблески тайны жизни и
смерти. Доктор владеет знаниями, а знания -- это сила. Он может заставить
наше тело снова по-дружески относиться к нам. Когда врачи что-то
предписывают нам, они действуют с позиции знаний и силы. Но одного
авторитета недостаточно. Для эффективного лечения необходим раппорт между
доктором и пациентом. Всегда будут существовать доктора, чьи пациенты
выздоравливают быстрее, с меньшим количеством осложнений. Это происходит не
из-за того, что они делают, а из-за того, кем они являются. В некотором
смысле сам доктор представляет собой плацебо. Многим больным становится
лучше только оттого, что они увиделись с доктором. Их успокоили. Им
объяснили, что это за болезнь, и они надеются на выздоровление. Некоторые
даже не обращаются к своим рецептам. Хороший доктор -- это тот, кто успокоит,
кто лечит не только симптом, но и личность. Если бы лечение требовалось
только телу, плацебо не действовало бы. Докторам, работающим с пациентами,
необходимо умение устанавливать раппорт. Тем же докторам, которые этого не
умеют, лучше вообще не встречаться с пациентами.
Одна из тем, постоянно возникающих на семинарах по НЛП, которые Ян
проводит для врачей, -- понимание того, что наилучшую работу они проводят с
теми больными, с которыми они устанавливают раппорт. Раппорт закрепляет
здоровый союз, усиливает то ощущение удовлетворения, которое они получают
как профессионалы, и восстанавливает их связь с той целью, которая привела
их в эту профессию,-- забота о людях.
Особенно важным является умение успокоить и вселить уверенность в
госпитализированных больных. Окружение к ним довольно равнодушно, они
изолированы от друзей и близких и озабочены своими болезнями. Иногда бывает
так, что доктора говорят о них, стоя прямо перед ними, как будто больные
отсутствуют, обезличивая их и рассуждая о них, как о симптомах. Это может
еще больше усилить ощущения беспомощности и раздражения, которые ухудшат
состояние больного.
Таблетки должны казаться эффективными так же, как желаемый результат, в
противном случае люди откажутся их принимать. Будете ли вы спокойно
принимать красные таблетки от головной боли?
Какое действие вы ожидали бы от таких лекарственных средств, как:
маленькая белая таблетка,
большая белая таблетка,
маленькая красная капсула,
черная таблетка,
рыжая таблетка,
голубая таблетка?
От чего вы ожидали бы получить более сильный эффект: от таблетки или от
капсулы?
Компании, занимающиеся производством лекарств, уделяют столько же
внимания субмодальностям своего продукта, сколько и химическому составу.
Многие исследования показали, что размер, форма и цвет таблеток приводят
людей к ожиданию определенных результатов.
Во время маркетинговых исследований, проводившихся в Манчестере в
течение двух лет по заказу фармацевтических заводов "Sandoz" и "Swiss",
проверялись реакции потребителей на таблетки различной формы, цвета,
размера, твердости оболочки. Вот некоторые результаты. Таблетка должна быть
похожа на то, что она делает. Голубая таблетка воспринимается как седативное
средство, а розовая -- как стимулятор. О таблетках больших размеров судили,
как о более эффективных по сравнению с маленькими, а горькие считались более
сильными, чем сладкие. Капсулам, независимо от их размера, приписывалась
большая сила, чем таблеткам. Самым сильнодействующим средством считались
инъекции. Люди предполагали, что оранжевые и желтые капсулы должны изменять
их настроение либо в качестве стимулятора, либо депрессанта. "Странный" цвет
типа черного или сиреневого мог быть у галлюциногенов (поп-музыка закрепила
пурпурный цвет за людьми с бредовыми взглядами). Капсулы или таблетки серого
или темно-красного цвета часто воспринимались как седативные средства.
Даже фабричное клеймо имело значение. При изучении средств от головной
боли 40% группы пациентов, получавших плацебо без клейма, сообщили о
снижении боли; 50% сообщили о снижении боли, когда плацебо было с клеймом,
56% -- с аспирином без клейма, и 60% -- когда он был с клеймом. Как видно,
аспирин оказался более эффективным средством от головной боли, чем сахарная
пилюля, но действие обоих было усилено нанесением на таблетку знакомого
названия.
У врачей часто складывается двойственное отношение к плацебо. Они сами
загоняют себя в тупик, веря в то, что выздоровление происходит исключительно
благодаря лекарствам или хирургическому вмешательству, которые
непосредственно воздействуют на тело. Они знают, что сахарная пилюля не
оказывает прямого воздействия на болезнь, поэтому им трудно оставаться
убежденными в результате, когда они рекомендуют плацебо. Кроме того, они
убеждены, что плацебо может каким-то замечательным и необъяснимым образом
вызвать выздоровление, но для того, чтобы это произошло, им придется ввести
пациента в заблуждение, утверждая, что это сильное лекарство.
Это очевидный парадокс. Действие плацебо заключается в той способности
к выздоровлению, которая есть у всех нас. Плацебо -- это лишь повод, к
которому нам приходится прибегать, чтобы воспользоваться этой способностью.
Любое успешное лечение должно использовать нашу собственную силу
самоисцеления.
За исключением редких случаев у врачей всегда есть выбор относительно
того способа лечения, которое они предписывают больному. Существует
множество различных способов лечения, но ни один из них, включая и плацебо,
не работает вечно. Наши убеждения могут помогать лечению, отменять его или
поворачивать вспять. Важно то, чтобы доктор был полностью уверен в
предлагаемом курсе. Когда и доктор, и пациент верят, что выбранный метод
скорее всего окажется эффективным, пациенты выздоравливают в 70% случаев,
даже если лекарственным средством было плацебо. Уверенность лечит.
Наиболее успешные методы лечения имеют четыре аспекта:
-- уверенность (конгруэнтность) доктора;
-- убежденность пациента;
-- раппорт между доктором и пациентом;
-- непосредственный физиологический эффект лечения.
Последний сам по себе никогда не является достаточным.
В помощи какой медицины мы нуждаемся для того, чтобы выздороветь? У
каждого будет свой ответ. Медицина всегда была практичной. Как и НЛП, она
использует то, что работает. В этом смысле они союзники. Медицинское лечение
никогда не относится только к телу или только к мыслям, оно касается и того,
и другого, порой ближе к телу, а порой к мыслям. Плацебо действует в той
области, где физиология и убеждения действуют вместе, и бывает трудно
определить, где заканчивается назначенное лечение и начинается исцеляющая
сила человеческого тела, разума и духа. Мы реагируем как на смысл, так и на
форму лечения.
У вас есть огромная сила к исцелению, но вы не знаете, как вы это
делаете; у медицины тоже нет логичного объяснения этому явлению. Но ваша
уверенность и убежденность в курсе лечения, а также доктор, который
назначает его, оказываются настолько же важными, как и само лечение. Ваше
отношение к методу лечения будет либо значительно усиливать его действие,
либо ослаблять. Если вы верите, что выздоровление является длительным и
трудным процессом и, может быть, вы никогда не сможете восстановить
полностью свое здоровье, то это те самые инструкции, которые вы даете сами
себе. Сделайте себе позитивные предложения. Сделайте позитивные предложения
и другим людям тоже. Будьте полностью уверены в том методе лечения, который
вы принимаете. Доверяйте сами себе. Ведь выздоровление происходит
естественно.
"Плацебо: пассивное вещество или препарат, назначаемый с целью
удовлетворения символической потребности пациента в лекарственной терапии и
используемый в исследованиях эффективности лекарственных веществ. А также
процедура, не имеющая никакой терапевтической ценности, выполняемая с такими
целями".
Иллюстрированный медицинский журнал Дорнальдса
"Частота, с которой применяется плацебо, прямо пропорциональна сумме
умственных способностей врача и пациента".
Р. Платт
"Врач, не умеющий оказывать положительного влияния на своих пациентов,
должен стать патологоанатомом или анестезиологом. Если пациент не
почувствовал себя лучше после разговора с вами, значит вы сыграли плохую
игру".
Дж. Бло
"Почему считается обманом предложить плацебо, если большая часть
современной терапии не лучше плацебо? Разве доверчивость добросердечного
доктора является более предпочтительной (или более нравственной), чем
скептицизм врача, чьи лекарства оказываются фармакологически инертными, если
результаты те же самые?"
Р. Платт
"Следует лечить как можно больше пациентов новым лекарством до тех пор,
пока оно не перестанет действовать".
Сэр Вильям Ослер
"В 35-45% выписываются лекарства, которые не способны действовать в тех
условиях, для которых они назначены".
С. Бок
"Три из четырех наиболее часто назначаемых лекарств не лечат никакой
конкретной болезни".
Г. Холмам
Медицина использует огромную силу убеждений, называя их по-другому.
Врачи предписывают убеждения в форме плацебо. Плацебо часто в узком смысле
определяется как "инертное вещество, которое действует благодаря ожиданиям
пациента и неспособное действовать непосредственно на те условия, ради
изменения которых оно выписывается". Но, как мы увидим, трудно разделить
прямое и непрямое действие, а само плацебо может быть веществом, процедурой
или словесным выражением. Все, что необходимо,-- это его способность
мобилизовать убеждения пациента, и тем самым его иммунную систему.
Эта глава посвящена эффекту плацебо: как убеждения, ожидания и надежды
-- в самых разных обличьях -- могут лечить болезнь и оказывать влияние на наше
здоровье и иммунную систему.
Какое из лекарств подверглось самому большому количеству строгих
клинических испытаний? Плацебо. Это также наиболее часто используемое
лекарство на протяжении всей истории медицины. Плацебо оказалось так хорошо
изученным, потому что все лекарства проходят дважды слепое испытание, в ходе
которого проверяется их эффективность и побочные эффекты. Группе пациентов
выдается либо испытуемое лекарство, либо инертное вещество -- плацебо.
"Плацебо" часто употребляется в качестве синонима "сахарной таблетки".
Результаты фиксируются. Этот тест называется "дважды слепым", потому что ни
испытатели, ни пациенты не знают, кто получает лекарство, а кто -- плацебо.
Пациенты не должны знать, потому что их ожидания влияют на результаты.
Исследователи не должны знать, потому что их собственные убеждения и
ожидания оказывают влияние на пациентов, склонных улавливать намеки в тоне
голоса и жестах испытателя. В этом случае убеждения подобны инфекции.
Плацебо -- это пустой рецепт, в котором мы записываем свои убеждения и
ожидания, незаполненный чек на здоровье. Это может быть инертная таблетка.
Это может быть прием у врача. Это может быть сильное лекарство, не имеющее
прямого действия на то заболевание, от которого оно выписано. Эффект плацебо
переводит наши убеждения о лечении непосредственно и порой каким-то
удивительным образом в материальную действительность. Он демонстрирует нашу
природную способность восстанавливать здоровье. Он находится в явном
противоречии с идеей о том, что болезнь сосредоточена только в теле.
Хотя плацебо оказывается эффективным в большом количестве случаев,
медицинская подготовка и учебники не уделяют почти никакого внимания. К нему
относятся как к любопытной странности на обочине медицины, а на самом деле
плацебо находится прямо в ее центре. Аналогичное отношение сложилось к
пенициллину. Пенициллин был первым антибиотиком и одним их самых полезных из
всех когда-либо открытых лекарств. Попытки исследователей выращивать
бактерии оканчивались неудачами, потому что вместе с бактериями развивался
грибок пенициллина и загрязнял эксперименты. Это создавало помеху, потому
что грибок убивал бактериальную культуру. Когда же исследователи прекратили
попытки избавиться от него и заметили наконец то, что он делает, они
выделили из грибка феноменальное по своим свойствам лекарство, которое и
привело к столь сильным преобразованиям в медицинской практике. Грибок
оказался более важным, чем тот эксперимент, который он погубил. Латинское
слово "плацебо" означает "я хочу доставить удовольствие" и, может быть, его
происхождение связано с ситуацией, когда пациент к удовольствию врача
выздоравливал или врач давал что-то пациенту просто для того, чтобы
доставить довольствие. В обоих случаях лечение не имело никакой
"медицинской" ценности. В это определение встроено убеждение том, что методы
лечения могут быть разделены на те, которые работают благодаря своей
биологической эффективности и те, которые не работают или работают по другим
причинам, и что лечение и выздоровление достигается теми методами,
физиологическая эффективность которых доказана. Это именно то убеждение,
которое ставит плацебо под сомнение. Но ведь это те методы, которые могут
лечить и действительно лечат любые болезни в довольно большом количестве и
порой совершенно удивительным образом, и все же, согласно традиционной
медицинской модели, они считаются неэффективными. Что же происходит?
Обезболивающее с наиболее устойчивым действием
Было проведено множество дважды слепых экспериментов по изучению
эффективности плацебо при облегчении болевых ощущений. В среднем
эффективность плацебо составила 55% эффективности морфия. Другими словами,
уменьшение боли с помощью плацебо составило 55% того уменьшения, которого
можно добиться с помощью морфия.
В обычных клинических ситуациях у 25% пациентов невозможно вызвать
уменьшение боли с помощью лекарств, даже с помощью морфия. Около 40%
пациентов добиваются значительного облегчения от морфия, .в то время как от
плацебо изменения были незначительными. В 35% случаев польза от плацебо и от
морфия была одинаковой.
Эффективность плацебо при лечении депрессии составляет 59%
эффективности психотропных лекарств.
Успех медицины опирается на эффект плацебо. История переполнена
примерами, когда лечение не оказывало никакой пользы. Римский рецепт
здоровой жизни состоял в том, чтобы съедать живую мышь в начале каждого
месяца (предполагалось, что на протяжении месяца ничего более ужасного уже
не произойдет). В Европе в течение всего XIX века кровопускание и чистка
кишечника считались необходимыми атрибутами лечения. Когда эти методы были
дискредитированы, врачи начали выписывать большие дозы опиата, алкоголя и
кокаина. Существует активное плацебо -- сильнодействующее лекарство,
вызывающее глубокие физиологические изменения, но не в отношении той
болезни, против которой они были предназначены. Сахарная таблетка, по
крайней мере, не нанесет вам никакого вреда.
Мы посмеиваемся над некоторыми медицинскими методами лечения прошлого:
кровь летучей мыши, коренной зуб крокодила, волос с головы. И все-таки они
работали. Иногда. И не благодаря каким-то особым медицинским свойствам. А
что же современные рецепты? Врачи прописывают огромное количество активных
плацебо. Антибиотики предписывается принимать при простудах, несмотря на то,
что они совсем не действуют на вирусные инфекции. Тонизирующие средства и
микстуры от кашля не оказывают прямого действия на те болезни, от которых их
рекомендуют принимать. Транквилизаторы являются наиболее широко
распространенным современным плацебо, быть может, даже слишком широко
распространенным. Кроме того, они могут вызывать привыкание. Транквилизаторы
являются прямыми наследниками опиата, который рекомендовали принимать в XIX
веке. Циник мог бы решить, что миллионы фунтов стерлингов тратятся
Только лекарства могут играть роль плацебо.
Нет. Все, что мобилизует ожидания и убеждения человека о здоровье,
может действовать как плацебо, в том числе и хирургическая операция.
Плацебо действует только на физиологические симптомы.
Нет. Оно действует на самые разные заболевания, включая артрит, астму,
кровотечение и ожирение. Они производят вполне определенное физиологическое
действие на тело. Когда плацебо ослабляет боль, врачи иногда делают
заключение, что боль была воображаемая, но не существует воображаемой боли.
Для пациента, испытывающего боль, она всегда достаточно реальна.
Плацебо -- это инертное вещество.
Нет. Относительно активных лекарств у людей складываются определенные
ожидания, которые могут усилить или ослабить естественное действие лекарств.
Действие плацебо вызывается тем, что людей обманывают, утверждая, что
им дают эффективное лекарство, которое на самом деле не работает.
Нет. Любой метод лечения, который укрепляет ожидания больного и чувство
самообладания, может вызвать реакцию плацебо.
Реакция на плацебо очень слаба.
Нет. Плацебо стимулирует эндорфины. Эти природные обезболивающие в сто
раз сильнее морфия. Кроме того, плацебо может нейтрализовать действие многих
сильнодействующих лекарств.
Действие плацебо всегда полезно.
Нет. Действие плацебо зависит от ожиданий и убеждений. Когда пациенты
верят, что им дают лекарство с вредным побочным эффектом, они могут получить
эти побочные эффекты вместе с лекарством. Например, при исследований
мефенезина (Mephenesin) плацебо вызвало практически те же самые побочные
действия: сонливость, тошноту и головокружение.
Только истеричные, легковерные и чувствительные люди реагируют на
плацебо.
Нет. Не существует никаких доказательств того, что одни люди реагируют
сильнее, чем другие. Плацебо действуй на всех людей.
В плацебо всегда есть обман
Нет. Эффект плацебо может проявляться даже тогда, когда пациенты знают,
что им дали сахарную таблетку. В исследовании, проведенном в Медицинской
школе Джона Гопкинса (John Hopkins Medical school), 15 пациентов,
проходивших амбулаторное лечение патологического тревожного состояния,
получали по одной сахарной таблетке в неделю. Им открыто заявили, что это
сахарные пилюли и что они помогли многим людям. Четырнадцать из 15 пациентов
сообщили, что их тревожность значительно снизилась. Девять из них напрямую
связывали полученные результаты с приемом таблеток. Шестеро подозревали, что
в таблетках содержались активные составляющие. Трое пожаловались на побочные
эффекты: стали хуже видеть и появилась сухость во рту.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ В КАЧЕСТВЕ ПЛАЦЕБО
Лечение в любой форме может вызвать эффект плацебо. В 1950-х годах
обычное хирургическое лечение острой боли заключалось в том, чтобы
перевязать внутреннюю грудную артерию, которая проходит рядом с сердцем.
Врачи считали, что это направит большую часть кровяного потока в сторону
сердца и снизит острую боль. Провели исследование, чтобы определить, какая
часть достигнутого улучшения была получена благодаря эффекту плацебо.
Пациентам сказали, что все они станут участниками исследования, но не
сказали о том, что некоторые из них не будут прооперированны. В запечатанных
конвертах содержались инструкции хирургам: либо перевязывать артерию, либо
нет. В середине операции хирург наугад выбирал конверт и четко следовал
инструкции. В исследовании приняло участие семнадцать пациентов. Пятеро из
восьми действительно прооперированных сообщили, что они стали чувствовать
себя значительно лучше. То. же самое произошло с пятью из девяти пациентов,
которые перенесли фиктивную операцию.
Группа скептиков повторила эксперимент. Ни пациенты, ни наблюдавшие их
врачи не знали, кто именно перенес настоящую операцию. Заметное улучшение
наблюдалось у 10 из 13 пациентов, прошедших настоящую операцию, и у всех
пяти фиктивно прооперированных. Эта операция была осуждена как метод лечения
острой боли и больше никогда не выполнялась. Она была небезопасна и ни на
йоту не удлиняла жизнь. (Сегодня подобное исследование было бы запрещено
комитетом по защите нравственности.)
В Дании 15 пациентов были подвергнуты операции в связи с заболеванием
внутреннего уха (Meniere's desease), вызывающим глухоту и головокружение.
Другие пятнадцать перенесли плацебо-операцию. Спустя три года в каждой
группе по 10 человек почти полностью избавились от симптомов.
Даже в простых операциях с проверенными последствиями хороший результат
определяется не только искусством хирурга владеть скальпелем. Те пациенты, к
которым вечером перед операцией заходил анестезиолог, подбадривал и
рассказывал о том, что будет на следующий день, зачастую требовали
анестезирующие средства во время операции в меньших количествах, операция
проходила легче, они раньше выписывались и у них было меньше жалоб.
Знаменитый хирург Дж. Финни (J. Finney), в течение многих лет бывший
профессором хирургии в Медицинской школе Джона Гопкинса (John Hopkins
Medical school), в своем публичном выступлении заявил, что он никогда не
стал бы оперировать пациента, который опасается не выжить во время операции.
Кроме того, существуют свидетельства, что пациенты под анестезией могут
слышать то, что хирурги говорят о них. В гипнотическом состоянии пациенты
вспоминали те комментарии о них самих, которые звучали в операционной и
которые были подтверждены присутствовавшими на операции людьми. Когда эти
комментарии негативны и выражают сомнение относительно их выздоровления,
пациенты начинают беспокоиться. Некоторые врачи предлагали в каждой
операционной повесить плакат "Будь осторожен, пациент все слышит".
Плацебо может оказать очень сильное действие. Оно может свести на нет
обычное действие лекарственного средства. Женщину, которая страдала от
сильных приступов тошноты, вылечил сироп ипекакуаны, обычно рекомендуемый в
тех случаях, когда необходимо вызвать рвоту. Лекарство сработало, потому что
врачи сказали ей, что это новое и "необычайно эффективное сильнодействующее
лекарство", которое должно ослабить ее тошноту. И ее убеждения повернули
вспять обычное фармакологическое действие лекарства.
Эффект плацебо не ограничивается только легкими заболеваниями. Оно
может работать даже в случае болезней, угрожающих жизни, таких, как рак. Вот
история мистера Райта, рассказанная доктором Филипом Вестом, участником этих
событий. У Райта была поздняя стадия рака лимфатических узлов --
лимфосаркома. У него на шее, в подмышечных впадинах, в паху и на животе были
огромные опухоли размером с апельсин. Он умирал, и все, что могли сделать
доктора,-- это давать ему обезболивающие средства. У них уже не осталось
никаких надежд, но надежды остались у Райта. Он был уверен, что очень скоро
должны разработать новое лекарство. Когда новое лекарство под названием
кребиозен (krebiozen) должно было пройти испытание в той клинике, где умирал
Райт, он упросил докторов, чтобы ему разрешили участвовать в опытах. Он
добился своего, хотя, строго говоря, его не должны были включить, поскольку
к испытаниям допускались только пациенты по крайней мере с трехмесячными
прогнозами.
Райту было поставлено три инъекции в первую неделю. Прикованный к
больничной койке уже в течение нескольких недель, через два дня после первой
инъекции он вдруг стал гулять возле палаты и разговаривать с медсестрами.
Опухоли уменьшились вдвое. Через десять дней он выписался из больницы, и
если двумя неделями раньше он дышал через кислородную маску, то теперь летал
на собственном самолете на высоте 12000 футов. Никто из принимавших это
лекарство не достиг столь замечательных результатов. Клинические испытания
кребиозена продолжались, но отчеты были слабо утешительными. Лекарство
следовало официально признать бесполезным.
Мистер Райт впал в депрессию, когда услышал об этом, и через два месяца
пребывания в отличном здравии его опухоли выросли вновь, и он еще раз
оказался близко от смерти. Его лечащий врач обнадежил его. Он сказал, что
клинические испытания показали отрицательные результаты, потому что первое
лекарство портилось при хранении, однако "новое сверхчистое вдвое усиленное
средство должно прийти на следующий день". Это была ложь, но Райт вновь
обрел надежду и с необычайным предчувствием стал ждать "новое средство".
Специально создав торжественную обстановку, доктор сделал ему первую
инъекцию "свежего препарата удвоенной силы", который в действительности был
водой.
На этот раз мистер Райт выздоравливал еще быстрее. Вскоре он снова
вернулся к своей нормальной жизни, летая на аэроплане в добром здравии.
Водные инъекции продолжались. Через два месяца мыльный пузырь кребиозена
лопнул. В прессе было объявлено, что Американская медицинская ассоциация
рассмотрела результаты испытаний и пришла к заключению, что кребиозен не
имеет никакой ценности при лечении раковых заболеваний. Спустя несколько
дней после этой публикации Райт был доставлен в больницу в тяжелом
состоянии. У него снова появились опухоли, и он скончался через два дня.
Наверное, это единственное испытание чистого плацебо, проведенное доктором
медицины на больном раком.
Это необычная история. Все решали не объективные данные о лекарстве, а
то, во что верил мистер Райт -- его субъективная реальность. НЛП очень
интересуют такие истории. Как это могло произойти? Насколько нам известно,
иммунная система Райта функционировала нормально, поэтому нормальная
иммунная система просто творила чудеса. Действительно ли у каждого из нас
есть такие потенциальные возможности самоисцеления, и если да, то как ими
воспользоваться?
Многие доктора советуют всем пациентам лечиться новыми лекарствами до
тех пор, пока те еще лечат. Это не так цинично, как кажется. Новые лекарства
показывают лучшие результаты в самом начале, на вершине энтузиазма. Как
только страсти по поводу лекарства начинают угасать, сразу начинает падать
его эффективность. Когда -- вопреки надеждам -- оно оказывается менее
эффективным, энтузиазм падает еще ниже. Лекарство не изменилось, но
изменились убеждения пациентов и врачей.
Например, в 1957 году в качестве обезболивающего на рынке появился
иропоксифен под названием дарвон (darvon). Его стали широко применять как
безопасный и эффективный анальгетик. Но в 70-е годы комбинации с аспирином и
другими болеутоляющими средствами стали более популярными, и энтузиазм по
поводу дарвона пошел на убыль. Любители героина .стали вводить его себе в
вену, а врачи засомневались в его эффективности. Вскоре его перестали
производить. Врачи восприняли сокращение производства как признак того, что
это лекарство никогда не было таким хорошим, как они думали, вместо того,
чтобы понять, что это сокращение связано с ослаблением эффекта плацебо.
Эффект плацебо не только способствует выздоровлению. Он опирается на
наши ожидания, надежды и опасения, и порой может оказаться, что мы создаем
то, чего опасаемся. Когда плацебо вызывает нежелательные побочные эффекты,
их называют "ноцебо", что означает "я не получу удовольствия".
Во время исследования, проведенного в госпитале Королевы Елизаветы в
Бирмингеме, 400 пациентов были предупреждены о возможном выпадении волос
после курса химиотерапии, который был им назначен. Более 100 пациентов,
получив инертную таблетку вместо химиотерапии, тем не менее столкнулись с
проблемой выпадения волос.
Эффект ноцебо значительно усиливается, когда другие люди подтверждают
наши опасения. Здесь мы сталкиваемся с законами психологии группы. Опасения
оказываются более заразными, чем надежды.
Примером негативного влияния плацебо на поведение группы людей может
стать случай, происшедший во время футбольного матча в Монтерей-парке (штат
Калифорния) в 1987 году. Четыре человека заболели без всяких видимых на то
причин. Присутствовавший при этом доктор обнаружил, что все они пили
слабоалкогольный налиток, приобретенный в автомате рядом с трибунами. На тот
случай, если эти автоматы каким-то образом оказались зараженными, казалось
разумным и предусмотрительным сделать объявление по стадиону с
предупреждением не пользоваться этими автоматами, потому что они могут
вызвать пищевое отравление.
У специалистов были самые благие намерения; но, если бы они могли
предвидеть то, что произошло потом, они подумали бы дважды. На всех трибунах
люди стали падать в обморок и проявлять признаки болезни. Многие ушли со
стадиона. Около 200 человек оказались в таком состоянии, что не могли
двигаться, и пришлось вызывать машины скорой помощи из пяти госпиталей,
чтобы доставить их всех в стационар. 100 человек было госпитализировано.
Изучение этого случая показало, что автоматы были ни при чем. Когда эта
новость была объявлена, люди стали волшебным образом выздоравливать, а
пациенты в госпитале почувствовали себя значительно лучше и выписались.
Толпа усиливает эффект, но зачастую страхи оказываются такими же
непреодолимыми, как и надежды. Если мы боимся заболеть, это опасение и
вызванное им плохое самочувствие могут состряпать болезнь прямо из ничего.
Несколько лет назад Джозеф купил на обед несколько булочек и уже доедал
третью, когда его жена заметила, что на ней была плесень. Джозеф посмотрел
на упаковку и понял, что срок хранения уже истек и эти булочки уже не
подлежали продаже. У него сразу же пропал аппетит, и он стал очень
внимательно прислушиваться к ощущениям в животе. То, что казалось приятным
еще несколько минут назад, теперь стало мрачным. Собирался ли он заболеть?
Должен ли он был заболеть? Что ужасного может скрываться в хлебе с плесенью?
Страх не слишком полезен для пищеварения, но хлеб больше не ели. Весь
оставшийся вечер Джозеф пребывал в состоянии беспокойства и почувствовал
себя нормально только через 48 часов.
ДОКТОР -- ЧАСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
Доверие по отношению к врачу является существенной составляющей
действия плацебо. Таблетки, микстуры и операций действуют как плацебо, но
где они берут свою силу? У врача.
Многие из нас ходят к докторам просто для того, чтобы поговорить -- не
выписать рецепт, а получить дозу взаимоотношений. В этом случае доктор
помогает пациенту чувствовать себя хорошо, порой просто проявляя заботу и
внимание.
Мы реагируем на лечение в целом, а не только на лекарства. Мы реагируем
на то, как доктор разговаривает с нами, на те сообщения, которые он передает
своими словами и движениями своего тела. Когда мы чего-то опасаемся или у
нас что-то болит, наши чувства обострены. Мы внимательно следим и пытаемся
извлечь смысл из каждого намека. Мы ищем доверие, оно нам необходимо. Мы
оказываемся менее защищенными к разного рода заключениям. Диагноз о раке,
объявленный в резкой форме, может звучать как смертный приговор, как рок. Он
может иметь то же действие, что и проклятие.
Даже в пустяках то, что говорит доктор, оказывает влияние на ожидания
пациентов, а следовательно, на то, что скорее всего они будут чувствовать.
Джозеф недавно был у зубного врача, который пломбировал ему зуб без
анестезии. Врач сказал: "Вы не должны почувствовать никакой боли. Дайте мне
знак, если вы почувствуете боль, и я сразу же остановлюсь". Он хотел
подбодрить пациента. Джозеф ясно слышал все предложение, но одно слово
стояло у него прямо перед глазами: "боль..." Внезапно его переполнило
ожидание боли, и он стал внимательно прислушиваться к своим ощущениям, чтобы
вовремя остановить врача. Джозеф чувствовал бы себя лучше, если бы доктор
сказал: "Вы можете быть. совершенно спокойны все время, пока я буду
заниматься пломбой. В противном случае вы просто дадите мне знак, и я
немедленно остановлюсь". Эти слова предлагают "быть спокойным..." Тот же
принцип работает, когда кто-нибудь говорит: "Это не причинит вам боли". Над
кем он собирается подшутить? Врачи прописывают ожидания точно так же, как
лекарства, а мы подставляем их под нашу собственную реальность.
Терапевт К. Томас провел интересное исследование, о котором писал
Британский медицинский журнал в 1987 году. Он взял 200 пациентов, которым не
мог поставить конкретный диагноз -- они страдали от таких симптомов, как
головная боль, кашель и утомляемость,-- и разделил их на две группы. Для
первой он провел консультацию, поставил точный диагноз и поделился
уверенностью в их скором выздоровлении. Второй группе он высказал
неуверенность в том, что с ними происходит, и предложил им вернуться еще
раз, если им не станет лучше через несколько дней. Половине пациентов из
каждой группы были выписаны рецепты.
К концу второй недели 64% пациентов из первой группы чувствовали себя
лучше. С другой стороны, лишь 39% пациентов из второй группы показали
улучшение здоровья. Наличие рецепта не имело особого значения. Из тех, кому
полегчало, 53% имели рецепты. И 50% тех, у кого не было рецепта, показали
улучшение.
Это интересное исследование показало две вещи. Во-первых, консультация
оказывает значительное влияние на выздоровление пациента и в некоторых
случаях оказывается более сильной, чем плацебо-эффект настоящих лекарств.
Врач может откровенно заявить больному, что предлагаемое лекарство является
плацебо, и все равно оно будет действовать. Оказывается, пациенты обращают
больше внимания на то, что доктор выражает тоном своего голоса и жестами.
Конечно же, доктора знают, к каким необыкновенным результатам может привести
простая сахарная таблетка. Они знают и верят в то, что она действует.
Вероятно, именно это убеждение подхватывают пациенты, чтобы плацебо
работало. И нет необходимости ни в каком жульничестве.
Во-вторых, мы уверены в методе лечения главным образом потому, что мы
доверяем человеку, который его проводит. Врачи обладают огромной властью и
авторитетом в западной культуре. Они являются наследниками тех традиций
лечения, которые уходят далеко в глубь каменного века. Еще одно чувство,
которое стоит за каждой медицинской консультацией,-- это страх. Призрак
смерти витает в каждом медицинском кабинете. На самом деле врачи обычно с
подозрением относятся к спокойным и расслабленным пациентам, это так
необычно. Слушая доктора, мы улавливаем мимолетные проблески тайны жизни и
смерти. Доктор владеет знаниями, а знания -- это сила. Он может заставить
наше тело снова по-дружески относиться к нам. Когда врачи что-то
предписывают нам, они действуют с позиции знаний и силы. Но одного
авторитета недостаточно. Для эффективного лечения необходим раппорт между
доктором и пациентом. Всегда будут существовать доктора, чьи пациенты
выздоравливают быстрее, с меньшим количеством осложнений. Это происходит не
из-за того, что они делают, а из-за того, кем они являются. В некотором
смысле сам доктор представляет собой плацебо. Многим больным становится
лучше только оттого, что они увиделись с доктором. Их успокоили. Им
объяснили, что это за болезнь, и они надеются на выздоровление. Некоторые
даже не обращаются к своим рецептам. Хороший доктор -- это тот, кто успокоит,
кто лечит не только симптом, но и личность. Если бы лечение требовалось
только телу, плацебо не действовало бы. Докторам, работающим с пациентами,
необходимо умение устанавливать раппорт. Тем же докторам, которые этого не
умеют, лучше вообще не встречаться с пациентами.
Одна из тем, постоянно возникающих на семинарах по НЛП, которые Ян
проводит для врачей, -- понимание того, что наилучшую работу они проводят с
теми больными, с которыми они устанавливают раппорт. Раппорт закрепляет
здоровый союз, усиливает то ощущение удовлетворения, которое они получают
как профессионалы, и восстанавливает их связь с той целью, которая привела
их в эту профессию,-- забота о людях.
Особенно важным является умение успокоить и вселить уверенность в
госпитализированных больных. Окружение к ним довольно равнодушно, они
изолированы от друзей и близких и озабочены своими болезнями. Иногда бывает
так, что доктора говорят о них, стоя прямо перед ними, как будто больные
отсутствуют, обезличивая их и рассуждая о них, как о симптомах. Это может
еще больше усилить ощущения беспомощности и раздражения, которые ухудшат
состояние больного.
Таблетки должны казаться эффективными так же, как желаемый результат, в
противном случае люди откажутся их принимать. Будете ли вы спокойно
принимать красные таблетки от головной боли?
Какое действие вы ожидали бы от таких лекарственных средств, как:
маленькая белая таблетка,
большая белая таблетка,
маленькая красная капсула,
черная таблетка,
рыжая таблетка,
голубая таблетка?
От чего вы ожидали бы получить более сильный эффект: от таблетки или от
капсулы?
Компании, занимающиеся производством лекарств, уделяют столько же
внимания субмодальностям своего продукта, сколько и химическому составу.
Многие исследования показали, что размер, форма и цвет таблеток приводят
людей к ожиданию определенных результатов.
Во время маркетинговых исследований, проводившихся в Манчестере в
течение двух лет по заказу фармацевтических заводов "Sandoz" и "Swiss",
проверялись реакции потребителей на таблетки различной формы, цвета,
размера, твердости оболочки. Вот некоторые результаты. Таблетка должна быть
похожа на то, что она делает. Голубая таблетка воспринимается как седативное
средство, а розовая -- как стимулятор. О таблетках больших размеров судили,
как о более эффективных по сравнению с маленькими, а горькие считались более
сильными, чем сладкие. Капсулам, независимо от их размера, приписывалась
большая сила, чем таблеткам. Самым сильнодействующим средством считались
инъекции. Люди предполагали, что оранжевые и желтые капсулы должны изменять
их настроение либо в качестве стимулятора, либо депрессанта. "Странный" цвет
типа черного или сиреневого мог быть у галлюциногенов (поп-музыка закрепила
пурпурный цвет за людьми с бредовыми взглядами). Капсулы или таблетки серого
или темно-красного цвета часто воспринимались как седативные средства.
Даже фабричное клеймо имело значение. При изучении средств от головной
боли 40% группы пациентов, получавших плацебо без клейма, сообщили о
снижении боли; 50% сообщили о снижении боли, когда плацебо было с клеймом,
56% -- с аспирином без клейма, и 60% -- когда он был с клеймом. Как видно,
аспирин оказался более эффективным средством от головной боли, чем сахарная
пилюля, но действие обоих было усилено нанесением на таблетку знакомого
названия.
У врачей часто складывается двойственное отношение к плацебо. Они сами
загоняют себя в тупик, веря в то, что выздоровление происходит исключительно
благодаря лекарствам или хирургическому вмешательству, которые
непосредственно воздействуют на тело. Они знают, что сахарная пилюля не
оказывает прямого воздействия на болезнь, поэтому им трудно оставаться
убежденными в результате, когда они рекомендуют плацебо. Кроме того, они
убеждены, что плацебо может каким-то замечательным и необъяснимым образом
вызвать выздоровление, но для того, чтобы это произошло, им придется ввести
пациента в заблуждение, утверждая, что это сильное лекарство.
Это очевидный парадокс. Действие плацебо заключается в той способности
к выздоровлению, которая есть у всех нас. Плацебо -- это лишь повод, к
которому нам приходится прибегать, чтобы воспользоваться этой способностью.
Любое успешное лечение должно использовать нашу собственную силу
самоисцеления.
За исключением редких случаев у врачей всегда есть выбор относительно
того способа лечения, которое они предписывают больному. Существует
множество различных способов лечения, но ни один из них, включая и плацебо,
не работает вечно. Наши убеждения могут помогать лечению, отменять его или
поворачивать вспять. Важно то, чтобы доктор был полностью уверен в
предлагаемом курсе. Когда и доктор, и пациент верят, что выбранный метод
скорее всего окажется эффективным, пациенты выздоравливают в 70% случаев,
даже если лекарственным средством было плацебо. Уверенность лечит.
Наиболее успешные методы лечения имеют четыре аспекта:
-- уверенность (конгруэнтность) доктора;
-- убежденность пациента;
-- раппорт между доктором и пациентом;
-- непосредственный физиологический эффект лечения.
Последний сам по себе никогда не является достаточным.
В помощи какой медицины мы нуждаемся для того, чтобы выздороветь? У
каждого будет свой ответ. Медицина всегда была практичной. Как и НЛП, она
использует то, что работает. В этом смысле они союзники. Медицинское лечение
никогда не относится только к телу или только к мыслям, оно касается и того,
и другого, порой ближе к телу, а порой к мыслям. Плацебо действует в той
области, где физиология и убеждения действуют вместе, и бывает трудно
определить, где заканчивается назначенное лечение и начинается исцеляющая
сила человеческого тела, разума и духа. Мы реагируем как на смысл, так и на
форму лечения.
У вас есть огромная сила к исцелению, но вы не знаете, как вы это
делаете; у медицины тоже нет логичного объяснения этому явлению. Но ваша
уверенность и убежденность в курсе лечения, а также доктор, который
назначает его, оказываются настолько же важными, как и само лечение. Ваше
отношение к методу лечения будет либо значительно усиливать его действие,
либо ослаблять. Если вы верите, что выздоровление является длительным и
трудным процессом и, может быть, вы никогда не сможете восстановить
полностью свое здоровье, то это те самые инструкции, которые вы даете сами
себе. Сделайте себе позитивные предложения. Сделайте позитивные предложения
и другим людям тоже. Будьте полностью уверены в том методе лечения, который
вы принимаете. Доверяйте сами себе. Ведь выздоровление происходит
естественно.
"Плацебо: пассивное вещество или препарат, назначаемый с целью
удовлетворения символической потребности пациента в лекарственной терапии и
используемый в исследованиях эффективности лекарственных веществ. А также
процедура, не имеющая никакой терапевтической ценности, выполняемая с такими
целями".
Иллюстрированный медицинский журнал Дорнальдса
"Частота, с которой применяется плацебо, прямо пропорциональна сумме
умственных способностей врача и пациента".
Р. Платт
"Врач, не умеющий оказывать положительного влияния на своих пациентов,
должен стать патологоанатомом или анестезиологом. Если пациент не
почувствовал себя лучше после разговора с вами, значит вы сыграли плохую
игру".
Дж. Бло
"Почему считается обманом предложить плацебо, если большая часть
современной терапии не лучше плацебо? Разве доверчивость добросердечного
доктора является более предпочтительной (или более нравственной), чем
скептицизм врача, чьи лекарства оказываются фармакологически инертными, если
результаты те же самые?"
Р. Платт
"Следует лечить как можно больше пациентов новым лекарством до тех пор,
пока оно не перестанет действовать".
Сэр Вильям Ослер
"В 35-45% выписываются лекарства, которые не способны действовать в тех
условиях, для которых они назначены".
С. Бок
"Три из четырех наиболее часто назначаемых лекарств не лечат никакой
конкретной болезни".
Г. Холмам