3. Добровольное медицинское страхование

К оглавлению 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

Медицинское страхование осуществляется в двух основных формах:

обязательной и добровольной, каждая из которых имеет свои особенности,

принципы и порядок проведения страхования.

В Законе РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» основная

цель медицинского страхования сформулирована следующим образом:

«…гарантировать гражданам при возникновении страхового случая полу-

чение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать

профилактические мероприятия»69.

Исходя из общей цели, можно выделить несколько частных задач.

Социальные задачи: охрана здоровья населения, обеспечение воспроиз-

водства населения, развитие медицинского обслуживания. Экономиче-

ские задачи: финансирование здравоохранения, улучшение его матери-

альной базы, защиты доходов граждан и их семей, перераспределение

средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группа-

ми населения.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наибо-

лее важных элементов системы социальной защиты населения в части ох-

раны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае

заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для

населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и

исполнительных органов определяет основные принципы организации

ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специ-

альные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное

медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении

всем гражданам равных гарантированных возможностей получения меди-

цинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанав-

ливаемых государственными программами ОМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС). Добровольное

медицинское страхование аналогично обязательному медицинскому стра-

хованию и преследует ту же социальную цель – предоставление гражда-

нам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финанси-

рования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными

средствами.

Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не соци-

ального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием

жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного

страхования.

Во-вторых, как правило, ДМС выступает дополнением к системе

ОМС, обеспечивая гражданам возможность получения медицинских услуг

сверх установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках

государственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та, и другая системы страховые,

ОМС использует принцип солидарности, а ДМС – принцип страховой эк-

вивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды ме-

дицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая

премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется го-

сударством и реализует потребности и возможности каждого отдельного

гражданина или профессионального коллектива.

С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм

компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением

болезни или несчастного случая.

Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что

оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспе-

чения и социального страхования, до максимально возможных в современ-

ных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения до-

рогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее совре-

менных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лече-

ния.

Основные виды ДМС. Виды ДМС различают в зависимости от по-

следствий наступления болезни как экономического, так и медико-

реабилитационного характера; объема страхового покрытия; типа страхо-

вого тарифа; степени дополнения системы ОМС.

По экономическим последствиям для человека выделяют два

вида страхования:

􀂾 страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;

􀂾 страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания.

По медико-реабилитационным последствиям виды страхования

различают в зависимости от типа и методов необходимого лечения. Набор

гарантий расширяется или сужается каждой отдельной страховой компа-

нией в зависимости от действующих в ней программ ДМС. Поэтому приня-

то выделять основные виды медицинского страхования и дополнитель-

ные виды (опционы).

К первым относят страхование расходов на амбулаторное и ста-

ционарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затра-

ты на основное лечение, необходимое по жизненным показаниям.

Ко вторым относят виды страхования, покрывающие расходы на со-

путствующие лечению услуги или специализированную медицинскую по-

мощь (стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые дру-

гие).

В зависимости от объема страхового покрытия различают:

♦ полное страхование медицинских расходов – предоставляет гаран-

тию покрытия расходов как на амбулаторное, так и стационарное лечение;

♦ частичное страхование медицинских расходов – покрывает затраты

либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо на специали-

зированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение, родо-

вспоможение и т.п.) по выбору страхователя;

♦ страхование расходов только по одному риску.

Предметом ДМС являются расходы на необходимое с медицинской

точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае

болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной

медицины и потребностей клиентов, страховые организации разрабатыва-

ют Правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя различные

программы ДМС.

В качестве объекта ДМС обычно указывается риск возникновения

затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахован-

ного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью.

Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским по-

казаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых

случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

Страховое покрытие по ДМС определяется:

1) либо твердо установленной страховой суммой, в пределах кото-

рой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов за-

страхованного;

2) либо перечнем страховых случаев, при которых гарантируется

полная оплата лечения;

3) либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственно-

сти страховщика по каждому виду.

Если Правила ДМС содержат основные экономико-правовые аспекты

предлагаемого страховщиком медицинского страхования, то программы

ДМС содержат:

♦ перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;

♦ шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться договор

страхования;

♦ лимиты ответственности страховщика по отдельным видам медицинских

услуг;

♦ опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса;

♦ шкалу страховых премий, соответствующих шкале предлагаемых стра-

ховых сумм;

♦ перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу;

♦ период страхования.

4. Негосударственное пенсионное страхование

Пенсионное страхование – вид страхования жизни, предусмат-

ривающий выплаты страховых сумм (страхового обеспечения) по достиже-

нии застрахованным лицом возраста выхода на пенсию, т.е. дожития до

пенсионного возраста70.

Пенсионное страхование осуществляется в обязательном и доб-

ровольном порядке. В первом случае происходит государственное пенси-

онное обеспечение граждан в случае их выхода на пенсию по старости,

выработке трудового стажа, инвалидности за счет средств государствен-

ных внебюджетных фондов, формируемых за счет средств работодателей,

во втором – пенсионное страхование проводится страховыми компаниями

или негосударственными страховыми фондами (НПФ) за счет средств гра-

ждан или их работодателей как дополнение к гарантированному государст-

вом уровню пенсионного обеспечения.

Актуальность развития системы дополнительного пенсионного стра-

хования вызвана необходимостью решения проблем своевременных вы-

плат минимально гарантированных государством пенсий, а также сохране-

ния достигнутого уровня благосостояния при выходе на пенсию. Основны-

ми причинами кризиса государственной системы пенсионного обеспечения

являются:

􀂾 постоянное недофинансирование в связи с действующим принципом

выплаты пенсий нынешним пенсионерам за счет сегодняшнего работаю-

щего населения, а не за счет накопления средств в течение трудового ста-

жа работника;

􀂾 старение населения страны и возрастание продолжительности жизни

населения: по статистическим данным на одного пенсионера приходится

один работающий, что не позволяет не только использовать накопление

средств государственного внебюджетного фонда (ПФР), но и проводить

постоянное субсидирование его за счет средств бюджета для перекрытия

возникающей разницы в виде необходимого объема пенсий и реально

формируемого.

Одним из вариантов решения перечисленных проблем является до-

полнительное пенсионное обеспечение в виде создания системы ком-

плексного пенсионного страхования. Два уровня системы – социальная и

трудовая пенсия – обеспечиваются государством71. При этом государство

обеспечивает соблюдение установленных законодательством обязатель-

ных минимальных социальных гарантий. Третий уровень представлен сис-

темой негосударственного пенсионного обеспечения.

Система негосударственного пенсионного обеспечения вклю-

чает в себя банки, страховые компании, пенсионные кассы предприятий и

пенсионные фонды. В реализации дополнительного пенсионного обеспе-

чения возможны различные варианты. Первый из них – сам работник или

его предприятие покупают для него пенсионный полис страховой компании,

дающий право на пожизненную ренту. Второй – открытие персональных

пенсионных счетов в коммерческих банках. Третий – участие в негосудар-

ственных пенсионных фондах.

Дополнительное пенсионное страхование в настоящее время осуще-

ствляется двумя отдельными институтами – страховыми компаниями и

негосударственными пенсионными фондами. При наличии особенностей в

организации и технологии пенсионного страхования существуют некоторые

общие условия проведения данного вида страхования.

1. Пенсионное страхование, как любое страхование жизни, связано с

долгосрочностью договора и дожитием (смертью) застрахованно-

го лица до определенного возраста, установленного договором. Стра-

ховым событием является достижение застрахованным лицом пен-

сионного возраста. Однако договор страхования дополнительной пенсии

может также включать другие виды рисков, например, от несчастного слу-

чая и на случай смерти.

2. Договор пенсионного страхования может быть заключен как с гра-

жданами (физическими лицами), так и с юридическими лицами. Причем в

последнем случае заключение договора страхования может быть одним из

условий коллективного трудового договора или являться дополнительным

стимулом для поощрения работников. Максимальный возраст застрахо-

ванного лица в момент заключения договора страхования для женщин

обычно ограничен 54 годами, а для мужчин – 59 годами, т.е. за год до на-

ступления пенсионного возраста.

3. Страховая сумма устанавливается в договоре страхования в

размере периодических страховых выплат, т.е. текущих выплат, аннуите-

тов или пенсий.

4. Страховая премия. Страховая премия может быть внесена либо

периодическими платежами, либо единовременно. При рассроченной

форме уплаты взносов может быть установлена их индексация для того,

чтобы страховщик и страхователь корректировали величину взаимных обя-

зательств с учетом действительной стоимости страхового обязательства.

5. Выплата пенсии. Размер пенсии, получаемой застрахованным

лицом, зависит от:

• размера внесенных страхователем взносов;

• количества лет, прошедших от момента заключения договора

страхования (и внесения первого взноса) до начала пенсионных выплат:

чем больше период накопления, тем больше накопленная сумма и тем

выше может быть размер полученной пенсии при прочих равных условиях;

• возраста и пола застрахованного лица: это обстоятельство влияет

на размер пенсии, так как оно связано с продолжительностью жизни за-

страхованного лица и, следовательно, определяет продолжительность пе-

риода выплат пенсий и необходимый для этого страховой фонд.

Условиями страхования может быть предусмотрено участие застра-

хованного лица в прибыли, получаемой страховщиком в результате инве-

стирования страховых взносов. В этом случае страховая выплата увеличи-

вается на размер выплаты, связанной с участием в прибыли страховщика.

Выплата дополнительной пенсии может происходить в течение опреде-

ленного периода времени или пожизненно. Если застрахованное лицо

умерло, дожив до пенсионного возраста, но не успев получить ни одной

выплаты, то обычно условиями страхования предусматривается выплата

выгодоприобретателю (либо наследникам) суммы в размере определенно-

го количества пенсий.

Институтом страхования, специально созданным для проведения до-

полнительного пенсионного страхования, является негосудар-ственный

пенсионный фонд.

Негосударственный пенсионный фонд (НПФ) – особая организа-

ционно-правовая форма некоммерческой организации социального обес-

печения, исключительным видом деятельности которой является негосу-

дарственное пенсионное обеспечение участников фонда на основании до-

говоров о негосударственном пенсионном обеспечении населения с вклад-

чиками в пользу участников фонда. Деятельность НФП включает аккумули-

рование пенсионных взносов, размещение пенсионных резервов, учет пен-

сионных обязательств фонда и выплату негосударственных пенсий участ-

никам фонда. В настоящее время деятельность НПФ в России регламен-

тируется рядом специальных нормативных актов72. Основное значение

НПФ заключается в дополнении системы государственного пенсионного

обеспечения граждан и долгосрочном аккумулировании и инвестировании

значительных финансовых средств.

В систему НПФ входят:

􀂃 вкладчики (участники)73;

􀂃 НПФ;

􀂃 управляющие компании (или компании по управлению активами

пенсионных фондов – КУАПФ). НПФ осуществляют размещение пенсион-

ных резервов через КУАПФ с целью получения дохода от их инвестирова-

ния по договорам доверительного управления. КУАПФ несут имуществен-

ную ответственность за сохранение активов НПФ и обеспечение мини-

мального уровня рентабельности. Таким образом, НПФ – это структура, ко-

торая принимает взносы, по сути дела, в траст (доверительное управле-

ние), старается максимально выгодно разместить их и по истечении опре-

деленного срока начинает выплачивать гражданам дополнительные пен-

сии;

􀂃 инспекция НПФ РФ. Контроль за деятельностью НПФ осуществляет

Инспекция НПФ РФ при Министерстве труда Правительства РФ, в функции

которой входят регистрация и лицензирование деятельности НПФ, кон-

троль за обеспечением обязательств фондов, обобщение практики их дея-

тельности;

􀂃 межведомственная комиссия по оценке рисков инвестиций НПФ;

􀂃 ассоциация фондов;

􀂃 другие организации, необходимые для обеспечения нормального

функционирования этой системы.

По принципу организации НПФ можно классифицировать на74:

– корпоративные (отраслевые). Корпоративные пенсионные фон-

ды создаются с согласия и при участии администрации предприятия (от-

расли) и/или профсоюза, их основная задача – обеспечение работников

предприятия дополнительной пенсией. При этом администрация (профсо-

юз, трудовой коллектив) получает действенный инструмент кадровой поли-

тики. Предприятие отчисляет в НПФ определенный размер взносов за ра-

ботника. Работники также имеют возможность отчислять часть своего до-

хода в пенсионный фонд. Порядок внесения взносов работодателями и ра-

ботниками может определяться коллективным договором или индивиду-

альным контрактом. Участниками таких фондов могут быть и члены семей

работников предприятия. Гарантом выплаты накоплений в случае несо-

стоятельности фонда является предприятие;

– региональные (межрегиональные). Участниками фонда могут

быть любые физические лица. Региональный пенсионный фонд ориенти-

руется на работу с индивидуальными вкладчиками, с населением. Фонд

может также заключать и коллективные договоры дополнительного пенси-

онного обеспечения (оптимальное количество работающих на которых не

превышает 300 человек);

– специализированные, которые предполагают кроме денежных

выплат дополнительные услуги пенсионерам: патронажные услуги, льгот-

ное медицинское обслуживание, ритуальные услуги и др.

Основным элементом организации дополнительного пенсионного

обеспечения являются пенсионные схемы, основные характеристики ко-

торых описываются в правилах фонда и включаются в договоры дополни-

тельного пенсионного обеспечения, заключаемые между фондом и участ-

ником. Коллективный договор о дополнительном пенсионном обеспечении

работников предприятия заключается с юридическим лицом, индивидуальный – с физическим лицом. Каждый НПФ предлагает, как правило, не-

сколько десятков пенсионных схем.

Анализ правил фонда и договоров дополнительного пенсионного

обеспечения позволяет разделить пенсионные схемы на две группы (рис.

4.4):

1) солидарные пенсионные схемы, использующие принцип пере-

распределения средств между поколениями в рамках предприятия или от-

расли;

2) накопительные пенсионные схемы, использующие принцип

полного предварительного фондирования пенсионных выплат.

Накопительные схемы можно разделить на три подгруппы:

1) сберегательные пенсионные схемы с возможностью наследова-

ния пенсионных накоплений в случае смерти участника до окончания срока

действия договора;

2) страховые пенсионные схемы с перераспределением ответствен-

ности между участниками фонда;

3) смешанные пенсионные схемы, предусматривающие сберегатель-

ную схему на этапе накопления и страховую – на этапе выплат.

Наиболее приемлемой для России пока является накопительная

схема, т.е. с установленными размерами выплат. Размер и виды пенсион-

ных выплат определяются исходя из размера пенсионных накоплений на

момент оформления дополнительной пенсии. 90% НПФ предлагают схемы

с установленными размерами взносов, в которых основной риск достаточ-

ного уровня пенсионного обеспечения (инфляция) переносится с работо-

дателя на вкладчика (участника). При наступлении пенсионного возраста

(или других случаев согласно договора) участник фонда получает пенсион-

ные выплаты в соответствии с размером накоплений на персональном сче-

те (пенсионные взносы и инвестиционный доход, за счет операций КУАПФ).

Схемы с установленными размерами выплат предлагаются гораздо реже,

так как основной риск таких схем приходится на фонд или работодателя.

По таким схемам в момент заключения договора определяют фиксирован-

ный размер будущей пенсии. При этом принципы и порядок определения

размера пенсионных взносов устанавливаются фондом в зависимости от

установленного размера пенсий, продолжительности внесения пенсионных

взносов, инвестиционной политики, оценки экономической и демографиче-

ской ситуации в стране или регионе инвестирования активов на перспекти-

ву и с учетом многих других факторов. Для этого проводятся актуарные

расчеты баланса пенсионных взносов и выплат. В любом случае участнику

фонда при наступлении соответствующего возраста гарантируется пенсия

в размерах, предусмотренных в договоре.

Рис. 4.4. Классификация пенсионных схем

Виды пенсионных выплат определяются участником самостоя-

тельно. Основные виды выплат:

♦ пожизненная пенсия. Как правило, не предполагает наследования

пенсионной суммы в случае смерти участника фонда. Но возможны вари-

анты, когда переживший супруг частично наследует сумму пенсионных вы-

плат. Пенсионные выплаты до исчерпания накоплений на персональном

счете участника – остаток суммы в случае смерти участника также подле-

жит наследованию;

♦ единовременная пенсия. По окончании срока договора выплачива-

ется вся сумма, накопленная на персональном счете.

♦ срочная пенсия. Пенсионные выплаты производятся в течение ого-

воренного ряда лет; остаток пенсионной суммы в случае смерти участника

до окончания срока выплат выплачивается наследникам единовременно

или в виде пенсии;

♦ другие виды. Например, единовременная выплата части пенсион-

ных накоплений (как правило, не выше 40%) и последующая выплата по

любой из первых схем.

Выводы

Страхование жизни представляет собой совокупность таких видов

страхования, которые предусматривают обязательства страховщика в об-

мен на уплату страховых премий выплатить страховую сумму (или ренту),

согласованную со страхователем, указанному в договоре лицу в случае

смерти застрахованного или его дожития до определенного договором

страхования срока.

Страхование от несчастных случаев является наиболее распростра-

ненным видом страхования во всех странах мира и представляет собой

защиту материальных интересов человека, связанных с утратой трудоспо-

собности или смертью вследствие несчастного случая. Страхование от несчастных случаев относится к иным видам страхования, чем страхование

жизни и действует на принципах страхования ущерба.

Добровольное медицинское страхование выступает дополнением к

системе государственного здравоохранения и обязательного медицинского

страхования. Основной целью добровольного медицинского страхования

является компенсация застрахованным гражданам финансовых расходов и

потерь, связанных с болезнью или травмой, которые не покрываются госу-

дарственной или обязательной страховой медициной.

Негосударственное пенсионное обеспечение в РФ осуществляется на

добровольной основе в дополнение к государственной пенсии. Оно может

быть реализовано в трех вариантах: путем приобретения индивидуальных

пенсионных полисов, открытием персональных вкладов в коммерческих

банках, участием в негосударственных пенсионных фондах.