Приложение 8
К оглавлению1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1617 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ
В связи с ______ автомобиля марки ___
(аварией, угоном, пожаром и т.п.)
государственный № ______ прошу выплатить страховое возмещение.
Повреждение средства транспорта произошло «_____» 200__ г.
_______ час. ______мин. на ______
(место происшествия, улица, шоссе и т.п.)
при следующих обстоятельств: ___
Средством транспорта управлял ______
(ф.и.о.)
Вторым участником ДТП является _____
(указывается ф.и.о., модель, государст-
венный ____
№ и принадлежность транспортного средства, которым управлял второй участ-
ник ДТП)
О происшествии заявлено ______ час.
(в какой орган милиции, ГИБДД, госпожнадзор и т.п.)
Собственником транспортного средства является __
(ф.и.о.)
Средство транспорта застраховано по договору (полису) страхования №_____
от «___» _______ 200__ г. в страховой организации _______
(наименование) и по-
лучило следующие повреждения: ____
Кроме того, повреждены следующие предметы багажа: _________
(перечисляются основные предметы багажа; полный перечень прилагается в от-
дельном списке)
В результате аварии погиб или от полученных травм скончался
_______, являющийся
(ф.и.о.) (страхователем, водителем)
Прошу сумму страхового возмещения выплатить __
(ф.и.о.)
из кассы страховой организации, чеком через банк, перечислить в банк _________
_ на счет №, перевести за мой счет
(наименование банка)
по почте по адресу: ____.
(индекс п/о связи и домашний адрес)
«____» _ 200 __ г. _____
(подпись)
Регистрационный номер
Дата отправления
Контрольная сумма _______
Начальнику (директору) ___
____
(наименование организации)
Гр. _
(ф.и.о. лица, причинившего вред)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ
В связи с ______ автомобиля марки ___
(аварией, угоном, пожаром и т.п.)
государственный № ______ прошу выплатить страховое возмещение.
Повреждение средства транспорта произошло «_____» 200__ г.
_______ час. ______мин. на ______
(место происшествия, улица, шоссе и т.п.)
при следующих обстоятельств: ___
Средством транспорта управлял ______
(ф.и.о.)
Вторым участником ДТП является _____
(указывается ф.и.о., модель, государст-
венный ____
№ и принадлежность транспортного средства, которым управлял второй участ-
ник ДТП)
О происшествии заявлено ______ час.
(в какой орган милиции, ГИБДД, госпожнадзор и т.п.)
Собственником транспортного средства является __
(ф.и.о.)
Средство транспорта застраховано по договору (полису) страхования №_____
от «___» _______ 200__ г. в страховой организации _______
(наименование) и по-
лучило следующие повреждения: ____
Кроме того, повреждены следующие предметы багажа: _________
(перечисляются основные предметы багажа; полный перечень прилагается в от-
дельном списке)
В результате аварии погиб или от полученных травм скончался
_______, являющийся
(ф.и.о.) (страхователем, водителем)
Прошу сумму страхового возмещения выплатить __
(ф.и.о.)
из кассы страховой организации, чеком через банк, перечислить в банк _________
_ на счет №, перевести за мой счет
(наименование банка)
по почте по адресу: ____.
(индекс п/о связи и домашний адрес)
«____» _ 200 __ г. _____
(подпись)
Регистрационный номер
Дата отправления
Контрольная сумма _______
Начальнику (директору) ___
____
(наименование организации)
Гр. _
(ф.и.о. лица, причинившего вред)