Приложение 1
К оглавлению1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1617 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
ЗАЯВЛЕНИЕ
на страхование транспортного средства
Является неотъемлемой частью договора страхования №____ от «____»
________ 200__ г. (полиса страхования №________ от «____» ________ 200__ г.).
Сведения, указанные в настоящем заявлении, имеют существенное значе-
ние для определения вероятности наступления страхового случая и размера воз-
можных убытков от его наступления.
Дата оформления заявления «____» ________ 200__ г.
Общие данные
Страхователь ______
(Ф.И.О., полное наименование юридического лица)
Индекс_________ Город (край, область) _______
Адрес ____
Телефон/факс ______
Лица, допущенные к управлению транспортным средством
Ф.И.О. Дата получе-
ния водитель-
ского удосто-
верения
Дата рож-
дения
Марка транс-
портного
средства
Условия владения транспортным средством ________
(по договору аренды/лизинга, по доверенности, на праве собственности – нужное указать)
Собственник транспортного средства
Ф.И.О. / Полное наименование юридического лица ______
Паспорт ________(серия, номер) ИНН _________
Адрес ____
Условия хранения транспортного средства в ночное время (с 00.00 до 06.00
часов) ___
(неохраняемый гараж, ракушка_____, неохраняемая стоянка, охраняемый гараж, охраняемая стоянка –
нужно указать)
Противоугонные средства, имеющиеся на транспортном средстве на момент
заключения договора и используемые при его эксплуатации ____
(наименование, марка, модель противоугонной системы)
Страховые риски, заявленные на страхование
• _______
• _______
Приложение к заявлению на страхование транспортного средства
Характеристика транспортных средств
Марка
/Модель
Гос. но-
мер
Номер
двигателя
Номер
кузова,
номер
шасси
Год вы-
пуска
Техпас-
порт
№___
Пробег Цвет VIN Страховая
стоимость
Страховая
сумма
Характеристика дополнительного оборудования (ДО)
Наименование ДО Марка/модель транс-
портного средства
Характеристики ДО (мо-
дель, цвет и т.д.)
Страховая стоимость Страховая сумма
Характеристика груза (багажа) _
При повреждении застрахованного ТС размер ущерба определяется на основании _____ калькуляции Страховщика _____
счетов за фактически выполненный ремонт
Франшиза _______ % (вид франшизы)
Дополнительные сведения
Транспортное средства имеет повреждения: да ____ нет____. Если «да», то укажите какие
Повреждения лакокрасочного покрытия Виды рисков Повреждения и деформации кузова
Транспортное средство застраховано в других страховых компаниях: да _____ нет ____. Если «да», то укажите наименование
страховых компаний, страховые риски и суммы, сроки действия договоров.
Наименование страховой
компании
Виды рисков Суммы Сроки страхования
Другие дополнительные сведения, имеющие существенное значение для определения условий страхования и степени страхо-
вого риска ____
_________
_________
Все сведения, изложенные в настоящем Заявлении, в том числе условия хранения и меры по охране транспортного
средства, являются истинными. С условиями Правил страхования средства автотранспорта, дополнительного и вспомо-
гательного оборудования, багажа, водителя, пассажиров и гражданской ответственности при эксплуатации средств
транспорта СК «Росстрах» ознакомлен и согласен. Правильность указанных сведений, данных подтверждаю. Согласен на
проверку указанной в настоящем Заявлении информации. Прошу заключить договор страхования транспортного средства.
Дата _________ ______ /___/
(подпись Страхователя) М.П.
Представитель Страховщика _________ подпись _____ Дата ______
ЗАЯВЛЕНИЕ
на страхование транспортного средства
Является неотъемлемой частью договора страхования №____ от «____»
________ 200__ г. (полиса страхования №________ от «____» ________ 200__ г.).
Сведения, указанные в настоящем заявлении, имеют существенное значе-
ние для определения вероятности наступления страхового случая и размера воз-
можных убытков от его наступления.
Дата оформления заявления «____» ________ 200__ г.
Общие данные
Страхователь ______
(Ф.И.О., полное наименование юридического лица)
Индекс_________ Город (край, область) _______
Адрес ____
Телефон/факс ______
Лица, допущенные к управлению транспортным средством
Ф.И.О. Дата получе-
ния водитель-
ского удосто-
верения
Дата рож-
дения
Марка транс-
портного
средства
Условия владения транспортным средством ________
(по договору аренды/лизинга, по доверенности, на праве собственности – нужное указать)
Собственник транспортного средства
Ф.И.О. / Полное наименование юридического лица ______
Паспорт ________(серия, номер) ИНН _________
Адрес ____
Условия хранения транспортного средства в ночное время (с 00.00 до 06.00
часов) ___
(неохраняемый гараж, ракушка_____, неохраняемая стоянка, охраняемый гараж, охраняемая стоянка –
нужно указать)
Противоугонные средства, имеющиеся на транспортном средстве на момент
заключения договора и используемые при его эксплуатации ____
(наименование, марка, модель противоугонной системы)
Страховые риски, заявленные на страхование
• _______
• _______
Приложение к заявлению на страхование транспортного средства
Характеристика транспортных средств
Марка
/Модель
Гос. но-
мер
Номер
двигателя
Номер
кузова,
номер
шасси
Год вы-
пуска
Техпас-
порт
№___
Пробег Цвет VIN Страховая
стоимость
Страховая
сумма
Характеристика дополнительного оборудования (ДО)
Наименование ДО Марка/модель транс-
портного средства
Характеристики ДО (мо-
дель, цвет и т.д.)
Страховая стоимость Страховая сумма
Характеристика груза (багажа) _
При повреждении застрахованного ТС размер ущерба определяется на основании _____ калькуляции Страховщика _____
счетов за фактически выполненный ремонт
Франшиза _______ % (вид франшизы)
Дополнительные сведения
Транспортное средства имеет повреждения: да ____ нет____. Если «да», то укажите какие
Повреждения лакокрасочного покрытия Виды рисков Повреждения и деформации кузова
Транспортное средство застраховано в других страховых компаниях: да _____ нет ____. Если «да», то укажите наименование
страховых компаний, страховые риски и суммы, сроки действия договоров.
Наименование страховой
компании
Виды рисков Суммы Сроки страхования
Другие дополнительные сведения, имеющие существенное значение для определения условий страхования и степени страхо-
вого риска ____
_________
_________
Все сведения, изложенные в настоящем Заявлении, в том числе условия хранения и меры по охране транспортного
средства, являются истинными. С условиями Правил страхования средства автотранспорта, дополнительного и вспомо-
гательного оборудования, багажа, водителя, пассажиров и гражданской ответственности при эксплуатации средств
транспорта СК «Росстрах» ознакомлен и согласен. Правильность указанных сведений, данных подтверждаю. Согласен на
проверку указанной в настоящем Заявлении информации. Прошу заключить договор страхования транспортного средства.
Дата _________ ______ /___/
(подпись Страхователя) М.П.
Представитель Страховщика _________ подпись _____ Дата ______