Приложение 6

АКТ №____

О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ

Составлен ____ ________

(число, месяц, год) (указать, кем составлен)

Страховой организации ___ при участии

(ф.и.о.)

_________,

(указать ф.и.о. страхователя, совершеннолетнего члена его семьи, доверенного

лица)

проживающего по адресу:_______

лица, виновного в причиненном ущербе, или его представителя _____

_________,

(наименование организации, адрес, ф.и.о.)

а также двух приглашенных лиц, присутствующих при осмотре поврежденного сред-

ства транспорта:

1. _,

(ф.и.о.)

проживающего

(адрес)

2. _,

(ф.и.о.)

проживающего

(адрес)

на основании заявления ________

(указать ф.и.о. страхователя, члена семьи, доверенного

лица)

от ____ ______ 200__ г.

(число) (месяц)

На основании документов установлено:

1. Средство транспорта 

(вид) (марка, модель)

год выпуска ______, государственный номерной знак __, технический

паспорт серии __ №, выдан «_____»  200__ г.,

кузов № ____, двигатель №___, пробег __ км., до-

говор (полис) страхования № _______ от «_____» _ 200 __ г., процент

износа по договору страхования _________%, повреждено (похищено) в результате

________ на _________

(указать страховое событие) (место повреждения или похи-

щения)

в ______ час. _____мин. __ __ 200 __ г.

(день) (месяц)

Средством транспорта управлял ______,

(ф.и.о.)

являющийся _______.

(собственником, членом семьи, доверенным лицом и т.д.)

Удостоверение на право управления ___

(каким видом транспорта, катего-

рия)

выдано ___ «___» _______ 200 __ г. серия _________ номер _________.

(кем)

Доверенность на право управления (распоряжения) от «_____»

200__ г. выдана __ № по реестру __ сроком на

(кем)

_______.

(срок доверенности)

О страховом случае заявлено ________

(указать, когда и куда)

2. Сведения о повреждении средства транспорта

№

п/п

Наименование и

модель уничто-

женных, повре-

жденных и по-

хищенных час-

тей, деталей,

принадлежнос-

тей

Степень, ха-

рактер и пло-

щадь повреж-

дения частей,

деталей и при-

надлежнос-тей

Вид тре-

буемого

ремонта

(окраска

или замена)

Единица

измерения

(шт., кв.м.,

м и т.д.)

Количес-

тво

1 2 3 4 5 6

Наименование и объем работ по спасанию, приведению в порядок и транс-

портировке до ближайшего ремонтного пункта _____

3. Сведения об остатках и их стоимости

№ п/п

Наименование остатков,

годных для дальнейшего

использования, и работ по

приведению их в порядок

Количество, шт.

Вид требуемого ремонта

для приведения в пригод-

ное состояние

Стоимость единицы в новом

состоянии

Стоимость всех остатков

(гр.3*гр.5)

Стоимость всех остатков с

учетом износа

Расходы на ремонт повре-

жденных съемных деталей

Стоимость остатков за вы-

четом расходов на ремонт

(гр.7 – гр.8)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Итого стоимость остатков __

Печать страховой организации _______

 (указать должность)

Подпись представителя страховой

организации __

Страхователь

(подпись)

Лицо, виновное в причинении ущерба, или его

представитель _________

(подпись)

Приглашенные лица:

1. ___

(подпись)

2. ___

(подпись)

4. Исчисление суммы ущерба

Стоимость средства

транспорта

Дополнитель-

ные расходы

в новом состоя-

нии

процент износа

на день заклю-

чения договора

с учетом износа

Стоимость ремонта

по смете с учетом

процента износа на

запасные части

на транспорти-

ровку

на изготовле-

ние фотогра-

фий

прочие

Стоимость остатков

с учетом расходов

на ремонт (итог гр.9

3 раздела)

Сумма ущерба

при уничтожении:

гр.3+гр.5+гр.6+гр.7–

гр.8

при повреждении:

гр.4+гр.5+гр.6

при похищении: гр 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Итого _________

Документ из ведомства: гидрометеослужбы, пожарного надзора, милиции,

следственных или судебных органов ________

Запрошен ________ 200__ г.

(день, месяц)

Получен _________ 200__ г.

(день, месяц)

5. Расчет страхового возмещения

Страховые суммы по средству транспорта ________

Сумма ущерба по средству транспорта (гр. 9 табл. 4) _________

Сумма страхового возмещения (равна сумме ущерба, но не выше соответст-

вующей страховой суммы):

по средству транспорта ____

по страхованию жизни страхователя ___

и водителя ____

Общая сумма выплаты: ____

Расчет составил: _________ страховой организации

(должность)

_______.

(фамилия, инициалы)

«____» 200__ г. подпись

Заявление получено

«____» _________ 200__ г.

и зарегистрировано в журнале _______

(подпись лица, зарегистрировавшего заявле-

ние)

В страховую организацию __

от страхователя (члена его семьи или доверенного лица) ,

(ф.и.о.)

проживающего ______

(адрес)

АКТ №____

О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ

Составлен ____ ________

(число, месяц, год) (указать, кем составлен)

Страховой организации ___ при участии

(ф.и.о.)

_________,

(указать ф.и.о. страхователя, совершеннолетнего члена его семьи, доверенного

лица)

проживающего по адресу:_______

лица, виновного в причиненном ущербе, или его представителя _____

_________,

(наименование организации, адрес, ф.и.о.)

а также двух приглашенных лиц, присутствующих при осмотре поврежденного сред-

ства транспорта:

1. _,

(ф.и.о.)

проживающего

(адрес)

2. _,

(ф.и.о.)

проживающего

(адрес)

на основании заявления ________

(указать ф.и.о. страхователя, члена семьи, доверенного

лица)

от ____ ______ 200__ г.

(число) (месяц)

На основании документов установлено:

1. Средство транспорта 

(вид) (марка, модель)

год выпуска ______, государственный номерной знак __, технический

паспорт серии __ №, выдан «_____»  200__ г.,

кузов № ____, двигатель №___, пробег __ км., до-

говор (полис) страхования № _______ от «_____» _ 200 __ г., процент

износа по договору страхования _________%, повреждено (похищено) в результате

________ на _________

(указать страховое событие) (место повреждения или похи-

щения)

в ______ час. _____мин. __ __ 200 __ г.

(день) (месяц)

Средством транспорта управлял ______,

(ф.и.о.)

являющийся _______.

(собственником, членом семьи, доверенным лицом и т.д.)

Удостоверение на право управления ___

(каким видом транспорта, катего-

рия)

выдано ___ «___» _______ 200 __ г. серия _________ номер _________.

(кем)

Доверенность на право управления (распоряжения) от «_____»

200__ г. выдана __ № по реестру __ сроком на

(кем)

_______.

(срок доверенности)

О страховом случае заявлено ________

(указать, когда и куда)

2. Сведения о повреждении средства транспорта

№

п/п

Наименование и

модель уничто-

женных, повре-

жденных и по-

хищенных час-

тей, деталей,

принадлежнос-

тей

Степень, ха-

рактер и пло-

щадь повреж-

дения частей,

деталей и при-

надлежнос-тей

Вид тре-

буемого

ремонта

(окраска

или замена)

Единица

измерения

(шт., кв.м.,

м и т.д.)

Количес-

тво

1 2 3 4 5 6

Наименование и объем работ по спасанию, приведению в порядок и транс-

портировке до ближайшего ремонтного пункта _____

3. Сведения об остатках и их стоимости

№ п/п

Наименование остатков,

годных для дальнейшего

использования, и работ по

приведению их в порядок

Количество, шт.

Вид требуемого ремонта

для приведения в пригод-

ное состояние

Стоимость единицы в новом

состоянии

Стоимость всех остатков

(гр.3*гр.5)

Стоимость всех остатков с

учетом износа

Расходы на ремонт повре-

жденных съемных деталей

Стоимость остатков за вы-

четом расходов на ремонт

(гр.7 – гр.8)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Итого стоимость остатков __

Печать страховой организации _______

 (указать должность)

Подпись представителя страховой

организации __

Страхователь

(подпись)

Лицо, виновное в причинении ущерба, или его

представитель _________

(подпись)

Приглашенные лица:

1. ___

(подпись)

2. ___

(подпись)

4. Исчисление суммы ущерба

Стоимость средства

транспорта

Дополнитель-

ные расходы

в новом состоя-

нии

процент износа

на день заклю-

чения договора

с учетом износа

Стоимость ремонта

по смете с учетом

процента износа на

запасные части

на транспорти-

ровку

на изготовле-

ние фотогра-

фий

прочие

Стоимость остатков

с учетом расходов

на ремонт (итог гр.9

3 раздела)

Сумма ущерба

при уничтожении:

гр.3+гр.5+гр.6+гр.7–

гр.8

при повреждении:

гр.4+гр.5+гр.6

при похищении: гр 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Итого _________

Документ из ведомства: гидрометеослужбы, пожарного надзора, милиции,

следственных или судебных органов ________

Запрошен ________ 200__ г.

(день, месяц)

Получен _________ 200__ г.

(день, месяц)

5. Расчет страхового возмещения

Страховые суммы по средству транспорта ________

Сумма ущерба по средству транспорта (гр. 9 табл. 4) _________

Сумма страхового возмещения (равна сумме ущерба, но не выше соответст-

вующей страховой суммы):

по средству транспорта ____

по страхованию жизни страхователя ___

и водителя ____

Общая сумма выплаты: ____

Расчет составил: _________ страховой организации

(должность)

_______.

(фамилия, инициалы)

«____» 200__ г. подпись

Заявление получено

«____» _________ 200__ г.

и зарегистрировано в журнале _______

(подпись лица, зарегистрировавшего заявле-

ние)

В страховую организацию __

от страхователя (члена его семьи или доверенного лица) ,

(ф.и.о.)

проживающего ______

(адрес)