5. Методические основы расчета тарифных ставок в добровольном медицинском страховании

К оглавлению 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

Особенность определения тарифных ставок в добровольном меди-

цинском страховании (ДМС) состоит в том, что этот вид страхования, с од-

ной стороны, относится к видам страхования жизни, что предполагает вы-

плату страховой суммы, с другой – для ДМС характерен рисковый харак-

тер выплат, что предполагает выплаты на принципе возмещения ущерба. В

связи с этим актуарные расчеты в ДМС базируются на основных принципах

расчета тарифных ставок по иным видам страхования, чем страхование

жизни с учетом особенностей страхования жизни.

Во-первых, расчет тарифных ставок производится относительно ос-

новных видов медицинской помощи: амбулаторно-поликлинической, ста-

ционарной и комплексной (включающей амбулаторно-поликлиническую и

стационарную помощь вместе). Дополнительно могут быть выделены дру-

гие виды медицинской помощи: скорая медицинская помощь, дневные ста-

ционары, диагностические исследования, стоматологическая помощь, ле-

карственное обеспечение и т.д. в зависимости от направлений ДМС в стра-

ховой компании.

Во-вторых, в рамках залицензированных направлений ДМС страхо-

вая компания разрабатывает отдельные Программы ДМС, например, та-

кие: родовспоможения, стоматологической помощи, диагностических ис-

следований и другие, для которых расчет тарифных ставок производится

отдельно.

В-третьих, при расчете тарифных ставок и разработке Программ ДМС

должны быть исключены те виды медицинской помощи (по объемам, стои-

мости), которые заложены в Территориальной программе государственных

гарантий обеспечения населения края (области) бесплатной медицинской

помощью.

В-четвертых, для расчета тарифных ставок по ДМС используются

данные отдельной отрасли статистики – медицинской статистики (стати-

стики здравоохранения), в которых учитываются как основные демографи-

ческие показатели (продолжительность жизни, смертность), так и показа-

тели заболеваемости, госпитализации.

В-пятых, расчет тарифных ставок ДМС может производиться на слу-

чай выплаты страховой суммы или суточных выплат (расчет по стацио-

нарной медицинской помощи) при наступлении заболевания.

Принципиальный расчет тарифных ставок в ДМС проводится в сле-

дующем порядке.

1. Расчет тарифных ставок по ДМС производится по дифференци-

рованным видам медицинской помощи, которые, как правило, делятся

на:

􀂃 амбулаторно-поликлиническую;

􀂃 стационарную;

􀂃 комплексную (включающую амбулаторно-поликлиническую и ста-

ционарную).

Размер совокупной брутто-ставки рассчитывается по формуле:

100 н,%

Б Нст

ст −

= (1)

где Бст – брутто-ставка, ед.;

Нст – нетто-ставка, ед.;

н – нагрузка, %.

Нетто-ставка рассчитывается по следующей формуле:

Нст = Но+Нр, (2)

где Но – основная часть нетто-ставки. Она определяется как:

Но = 100*В/С*р, (3)

В – среднее возмещение, ед.;

С – средняя страховая сумма, ед.;

р – вероятность наступления страхового случая. Она рассчитывает-

ся по формуле:

р = [1 – (1 – р1)*(1 – р2)*…*(1 – рк)], (4)

р1, р2, … рк – вероятности обращения за медицинской помощью для

каждого класса болезней (профиля отделения), предусмотренных усло-

виями страхования;

Нр – рисковая надбавка. Она может быть рассчитана:

при наличии данных по числу заключенных договоров страхования

по формуле

n р

Н Н ( ) 1 р ( )

Р о ∗

− +

= ∗ ∗

α γ (5)

α(γ) – гарантия безопасности, определяемая по таблице 7.1;

σ2 – среднеквадратическое отклонение среднего возмещения;

n – число договоров страхования.

при отсутствии данных по числу заключенных договоров страхо-

вания по формуле

n - 1

Н Н ( )

Р о

= ∗α γ ∗ (6)

n – число лет наблюдения.

при разработке новой Программы ДМС по формуле

n р

Н 1,2 Н ( ) 1 р Р о ∗

−

= ∗ ∗α γ ∗ (7)

n – прогнозируемое число договоров ДМС.

2. С учетом того, что ДМС подлежат лица с существенно отличающи-

мися индивидуальными особенностями от средних характеристик (возраст,

состояние здоровья, условия труда, образ жизни и т.д.), вероятность на-

ступления случая заболевания у этих лиц различна. В связи с этим выра-

батываются общие принципы дифференциации тарифных ставок по дан-

ным признакам. Базовая тарифная ставка (нетто-ставка) корректируется по

следующим группам здоровья в зависимости от результатов предвари-

тельного медицинского освидетельствования:

группа здоровья 1 – практически здоровые лица без отягощенной на-

следственности, имеющие в анамнезе детские болезни, простудные забо-

левания, аппендицит, грыжу; без вредных привычек или при их умеренной

выраженности, не работающие на производстве с особо вредными усло-

виями труда;

группа здоровья 2 – практически здоровые лица с повышенным рис-

ком заболевания, отягощенной наследственностью по диабету, сердечно-

сосудистыми, почечно- и желчнокаменной болезнями, психическими забо-

леваниями. В анамнезе – черепно-мозговые травмы, осложненные детские

болезни, злоупотребление алкоголем, курение, работавшие или работаю-

щие на производстве с особо вредными условиями труда;

группа здоровья 3 – лица трудоспособного возраста, имеющие хро-

нические заболевания с тенденцией к обострению чаще двух раз в году,

злоупотребляющие алкоголем, систематически употребляющие транквили-

заторы, снотворные, страдающие выраженными неврозами, психопатиями,

гипертонической болезнью I и II степени, ИБС без выраженной стенокар-

дии, перенесшие полостные операции.

3. Тарифные ставки также дифференцируются по возрасту, полу, го-

родскому и сельскому населению, при индивидуальном или коллективном

страховании.

4. Страховым случаем в ДМС является обращение за медицин-

ской помощью по любому поводу: установление диагноза с дальнейшим

лечением или без него, проявление одного или нескольких заболеваний и

соответствующее лечение, нетрудоспособность и т.д.

Рассчитаем тарифные ставки по трем направлениям ДМС: амбула-

торно-поликлинической, стационарной, комплексной медицинской помощи.

Амбулаторно-поликлиническая помощь

Страховым случаем считается обращение застрахованного за

медицинской помощью в поликлинику. Уточним, что одно обращение пред-

полагает одно или несколько посещений поликлиники.

Согласно формуле (4) по данным таблицы 7.3 находим вероятность

наступления страхового случая, т.е. обращения за амбулаторно-

поликлинической помощью:

р = [1–(1–0,0391) * (1–0,0177) * (1–0,0077) * (1–0,0199) * (1–0,0403) *

(1–0,3195) * (1–0,0434) * (1–0,0823) * (1–0,0498) * (1–0,0478) * (1–0,0706)] =

1 – 0,44 = 0,56.

Таблица 7.3

Амбулаторно-поликлинические обращения в Алтайском крае

(1999 г.) 124

№

п/п

Классы болезней Число обращений на

1000 населения в

амбулаторно-

поликлинические уч-

реждения

1 Число зарегистрированных заболеваний с впервые

установленным диагнозом (случаев), всего, в т.ч.:

859,1

2 Инфекционные и паразитарные болезни 39,1

3 Болезни эндокринной системы, расстройства питания,

нарушения обмена веществ и иммунитета

17,7

4 Болезни крови и кроветворных органов 7,7

5 Болезни нервной системы и органов чувств 19,9

6 Болезни системы кровообращения 40,3

7 Болезни органов дыхания 319,5

8 Болезни органов пищеварения 43,4

9 Болезни мочеполовой системы 82,3

10 Болезни кожи и подкожной клетчатки 49,8

11 Болезни костно-мышечной системы и соединительной

ткани

12 Травмы и отравления 70,6

Для получения более достоверного показателя вероятности наступ-

ления страхового случая можно взять данный показатель за ряд лет и про-

считать его значение с отклонением.

Далее рассчитываем убыточность страховой суммы – В/С. По-

скольку страховая сумма призвана ограничить предел в расходах на лече-

ние, ориентируемся на максимальное число посещений одного обративше-

гося за медицинской помощью125. По данным медицинской статистики

среднее число посещений, приходящееся на одно обращение, в Алтайском

крае составляет 8, максимальное число посещений – 14. Средняя стои-

мость одного посещения примерно равна 30 руб.126 Отсюда убыточность

страховой суммы составляет 0,57 (8*30/14*30).

Если отсутствуют необходимые данные для расчета убыточности

страховой суммы, то можно принять рекомендуемый в Методиках расчета

тарифных ставок по рисковым видам страхования127 данный показатель в

размере не ниже 0,3.

Согласно формуле (3) основная часть нетто-ставки равна:

Но= 100*0,57*0,56= 31,9 ед.

Рисковая надбавка рассчитывается по формуле (6) в связи с тем, что

отсутствуют данные о числе заключенных договоров страхования и прогно-

зируемое их количество не всегда является достоверным.

Показатель гарантии безопасности принимается в размере 95%, что

соответствует α(γ)=1,645.

Среднеквадратическое отклонение равно:

n 1

(q qi )2

−

σ = Σ = 0,215.

Таблица 7.4

Расчет среднеквадратического отклонения

Среднее число

посещений q

q – qi (q–qi)2

1995 6,8 0,6 0,36

1996 7,2 0,2 0,04

1997 7,3 0,1 0,01

1998 7,7 –0,3 0,09

1999 8 –0,6 0,36

Всего 7,4 0,86

Далее производим расчет полной нетто-ставки и тарифной ставки по

амбулаторно-поликлинической помощи:

Нр=31,9*1,645*0,215=11,3 ед.;

Нст=31,9+11,3=43,2 ед.;

Бст=43,2/1–0,2=54 ед.

Стационарная помощь

Страховым случаем является госпитализация застрахованного.

Вероятность наступления страхового случая рассчитываем по

данным таблицы 7.5.

р = [1– 0,84] = 0,16.

ной медицинской помощью на 2000 г. В настоящем расчете важно получить относительное

соотношение между ожидаемой суммой выплат и максимальной страховой суммой.

Таблица 7.5

Уровень _________госпитализации (Алтайский край, 1999 г.)

№

п/п

Наименование профиля

отделения (коек)

Число госпитализаций

всего

Число госпитализаций

на 1 жителя

Вероятность негос-

питализации

(1-р)

Средняя длительность

одной госпитализации

1 Кардиологические 18300 0,00686741 0,99313259 17,8

2 Ревматологические 3085 0,001157703 0,998842297 20,3

3 Гастроэнтерологические 6484 0,00243324 0,99756676 17,4

4 Пульмонологические 5835 0,002189691 0,997810309 17,1

5 Эндокринологические (т) 3924 0,001472553 0,998527447 18,1

6 Нефрологические (т) 2099 0,000787688 0,999212312 13,2

7 Гематологические 1600 0,000600429 0,999399571 18,6

8 Аллергологические 15,8

9 Терапевтические (общие) 112292 0,04213963 0,95786037 15,5

10 Травматологические 15507 0,005819286 0,994180714 15

11 Ортопедические 1463 0,000549018 0,999450982 20,5

12 Урологические 12269 0,004604167 0,995395833 13,1

13 Нейрохирургические 4686 0,001758507 0,998241493 14,5

14 Ожоговые 986 0,000370015 0,999629985 20,3

15 Челюстно-лицевой хирургии 2198 0,00082484 0,99917516 10,6

16 Торакальной хирургии 3739 0,001403128 0,998596872 20,4

17 Проктологические 1351 0,000506987 0,999493013 14,6

18 Кардиохирургические 770 0,000288957 0,999711043 17,8

19 Сосудистой хирургии 856 0,00032123 0,99967877 18

20 Эндокринологические (х) 11,1

21 Нефрологические (х) 11

22 Хирургические (общие) 81582 0,03061514 0,96938486 12,7

23 Гнойной хирургии 4743 0,001779898 0,998220102

24 Гинекологические 61692 0,023151053 0,976848947 8,4

25 Отоларингологические 13617 0,005110029 0,994889971 10,1

26 Офтальмологические 15415 0,005784761 0,994215239 11,5

27 Неврологические 34682 0,013015056 0,986984944 17,5

28 Дермато-венерологические 4858 0,001823053 0,998176947 17,8

29 Инфекционные 42333 0,015886234 0,984113766 10,7

Определим показатель убыточности страховой суммы. Средняя

стоимость 1 койко-дня госпитализации равна 200 руб. По данным таблицы

7.5 среднее число госпитализации составляет 15,3 койко-дня, максималь-

ная длительность лечения – 20,5 койко-дней. Отсюда убыточность страхо-

вой суммы равна 0,75 (15,3*200/20,5*200).

Основная часть нетто-ставки равна: Но=0,16*0,75*100=12 ед.

Далее рассчитываем среднеквадратическое отклонение (табл. 7.6).

Таблица 7.6

Расчет среднеквадратического отклонения

Среднее число

посещений q

q – qi (q–qi)2

1995 14 0,7 0,49

1996 14,4 0,3 0,09

1997 14,8 – 0,1 0,01

1998 15 –0,3 0,09

1999 15,3 –0,6 0,36

Всего 14,7 1,04

n 1

(q qi )2

−

σ = Σ =0,5.

Нр=12*1,645*0,5=9,9 ед.

Нст=12+9,9=21,9 ед.

Бст=21,9/1–0,2=54,3/0,8=27,4 ед.

Комплексная помощь

Расчет тарифной ставки по программе «Комплексная медицинская

помощь» проведен исходя из предположения о независимости страховых

событий, ведущих к обращению за медицинской помощью по программам

«Амбулаторно-поликлиническая помощь» и «Стационарная помощь». Мак-

симальная выплата по договору страхования, гарантирующему оказание

медицинской помощи в условиях стационара или амбулаторно-

поликлинического учреждения, установлена в размере:

Ск = Са+Сс = 30+200 = 230 руб.

Размер платежа, соответствующего основной части нетто-ставки,

рассчитан как сумма соответствующих частей платежа по программам

«Амбулаторно-поликлиническая помощь» и «Стационарная помощь»:

Нокомп= (54/100 * 30) +(27,4/100*200)= 71 руб.

Размер платежа, соответствующего рисковой надбавке, рассчитан по

формуле:

С ,

100

ст

рст

рам

ркомп ⎟

⎟⎠

⎞

⎜ ⎜⎝

⎛

∗ + ⎟

⎟⎠

⎞

⎜ ⎜⎝

⎛

= ∗ (8)

Нркомп=1 руб.

Нетто-платеж Нст=71+1=72 руб.

Страховой взнос: 72/(1–0,2)=90 руб.

Отсюда базовый тариф по программе «Комплексная медицинская

помощь» составит:

Бст=(90/230)*100=39 руб.

Расчет тарифных ставок по группам здоровья.

Амбулаторно-поликлиническая, стационарная помощь

Полученные тарифные ставки характерны для средней (второй) груп-

пы здоровья. Распределение размеров тарифных ставок по группам здоро-

вья по амбулаторно-поликлинической помощи – 0,5 : 1 : 1,2 (соответствен-

но для 1, 2 и 3 группы здоровья); по стационарной помощи – 0,6 : 1 : 1,5.

Для получения самостоятельных значений тарифных ставок необхо-

димо провести расчет по аналогам имеющихся данных с учетом групп здо-

ровья, полученным в ходе дополнительного исследования, в связи с тем,

что в официальной статистике значения по таким показателям отсутству-

ют.

Таблица 7.7

Тарифные ставки:

амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь

(со 100 руб. страховой суммы)

Программа страхования Тариф по группам здоровья

1 2 3

Амбулаторно-поликлиническая

помощь

27,0 54,0 64,8

Стационарная помощь 16,44 27,4 41,1

Комплексная помощь

При наличии данных по распределению страховых выплат по груп-

пам здоровья, расчет тарифных ставок по программе «Комплексная ме-

дицинская помощь» по группам здоровья производится в соответствии

с вышеизложенным порядком.

Расчет тарифных ставок по возрастным группам и полу. Тариф-

ные ставки определяются по возрастным группам и полу с учетом диффе-

ренцированных коэффициентов. Коэффициенты перерасчета тарифных

ставок приведены в таблице 7.8. В качестве примера приведены расходы

на лечение 45-летнего мужчины. Для получения достоверных сведений не-

обходимо проводить основной расчет тарифных ставок по возрастным

группам отдельно по мужчинам и женщинам.

Таблица 7.8

Коэффициенты перерасчета тарифных ставок

Возраст в

годах

15–

20–

25–

30–

35–

40–

45–

50–

55–

Мужчины 0,48 0,57 0,44 0,44 0,55 0,77 1,00 1,11 1,44 1,66

Женщины 0,66 0,77 0,88 0,88 1,00 1,11 1,22 1,44 1,55 1,88

Приведенный расчет тарифных ставок по добровольному медицин-

скому страхованию представляет собой принципиальный порядок ведения

актуарных расчетов в этом виде страхования. В настоящем пособии он

рассмотрен в целях получения базовых знаний по особенностям расчета

тарифов в ДМС. При расчете тарифных ставок для практического приме-

нения должна быть использована более широкая база медицинской стати-

стики, а также дифференцированные условия получения медицинской по-

мощи в рамках ДМС.

Выводы

Актуарные расчеты являются основой определения финансовых

взаимоотношений между страховщиком и страхователем и установления

страховых тарифов. Актуарные расчеты – это система математических и

статистических методов, с помощью которых определяются размеры стра-

ховых тарифов и доля участия каждого страхователя в создании страхово-

го фонда, величина (размер) страхового фонда и его достаточность для

выплат сумм страхового возмещения и обеспечения, финансовая устойчи-

вость и рентабельность страховых операций, эффективная страховая за-

щита интересов страхователей.

Страховой платеж как основной источник доходов страховщика опре-

деляется на основе страхового тарифа (тарифной ставки). Тарифная став-

ка, по которой заключается договор страхования, носит название брутто-

ставки и состоит из двух частей: нетто-ставки и нагрузки. Нетто-ставка –

основная часть тарифной страховой ставки, предназначенная для форми-

рования страховых фондов и выплат страхового возмещения в имущест-

венном страховании и страховых сумм в личном страховании. Нетто-ставка

выражает цену страхового риска: пожара, наводнения, взрыва и т.д. На-

грузка покрывает расходы страховщика по организации и проведению

страхового дела, включает отчисления в запасные фонды, содержит эле-

менты прибыли.

При определении тарифов для видов страхования иных, чем

страхование жизни, рекомендуется использовать Методики расчета

тарифных ставок по рисковым видам страхования, в соответствии с

которой рассчитываемая нетто-ставка состоит из двух частей: основной

части (нетто-ставки), определяемой на основе показателя убыточности

страховой суммы и рисковой надбавки, учитывающей отклонения

страховых возмещений по годам, а также значения показателя гарантии

безопНасентотсот-сит. авка по страхованию жизни исчисляется в зависимости от

следующих факторов:

1) возраста и пола страхователя на момент вступления договора

страхования в силу либо застрахованного лица, если договор страхования

заключается о страховании третьего лица;

2) вида, размера и срока выплаты страхового обеспечения;

3) срока и периода уплаты страховых взносов;

4) срока действия договора страхования;

5) планируемой нормы доходности от инвестирования средств стра-

ховых резервов по страхованию жизни, принятой при расчете.

Основными материалами для расчета тарифных ставок являются

таблицы смертности и средней продолжительности жизни.

Особенность определения тарифных ставок в добровольном меди-

цинском страховании состоит в том, что этот вид страхования с одной сто-

роны, относится к видам страхования жизни, что предполагает страхование

суммы, с другой – для него характерны страховые выплаты на принципах

возмещения ущерба. В связи с этим расчет тарифных ставок в доброволь-

ном медицинском страховании сочетает в себе подходы и страхования

жизни, и иных видов, чем страхование жизни.