РОЛЬ ПСИХИАТРИИ В ПОДДЕРЖАНИИ ПОЛОВОЙ ДИСКРИМИНАЦИИ

Медицина, если верить на слово ее представителям, является самым гуманным социальным институтом в современном обществе. Действительно, «клятва Гиппократа» звучит для обыкновенного «гражданина» (и «гражданки») очень соблазнительно. Но в последние 40 лет появилось очень много работ, посвященных исследованию медицины как инструмента социального контроля. Некоторые работы стали бестселлерами, например книга Ивана Иллиха «Медицинское возмездие» [1], «Безумие и цивилизация» М. Фуко и другие. К несчастью, большая часть этой литературы не доступна для российских читателей из-за очень плохого снабжения библиотек и отсутствия серьезного отношения к социологии медицины (возможно, потому, что отечественная медицина подпадает под действие максимы «лежачего не бьют»).

Особое место в аппарате социального контроля занимает психиатрия. Это связано с ее маргинальным статусом в системе «научной медицины», поскольку значительная часть ее построений базируется на моральных основаниях, а не на некотором научном базисе. Достаточно сослаться на эксперимент Розенхана, в котором ведущие психиатрические клиники США не сумели отличить «псевдопациентов» от действительно больных [2]. Однако, в силу разных обстоятельств, психиатрия играет ключевую роль в формировании представлений о психическом здоровье, в судебной экспертизе и т.д. Не однократно психиатры делали попытки захватить контроль над пенитенциарными учреждениями, утверждая, что все преступники психически больны, [3] над системой образования [4] и т.д. В России психиатры постоянно настаивают на предоставлении им права обследовать кандидатов на политические посты в стране, объявляют Сталина параноиком и т.д. При этом они стыдливо умалчивают о шатких основаниях психиатрической диагностики и полном несогласии в собственной среде о кардинальных проблемах диагностики и терапии психически расстроенных людей. Тем не менее, психиатрия является «последним прибежищем» общества, используемым для контроля над различными девиантами. В демократическом обществе «разрешено все, что не запрещено», но мораль общества очень часто нетерпима к нарушениям своих принципов. Всегда находятся «моральные антрепренёры», стремящиеся сохранить «закон и порядок» в данном сообществе. Если этого не позволяет делать закон, то к услугам моралистов ‑ психиатрия. Достаточно просто интерпретировать любое нонконформное поведение как психическое расстройство. Поэтому психиатрия так сильна именно в демократических странах, поскольку нет возможности контролировать девиантов полицейской силой. В СССР роль психиатрии значительно выросла после «хрущевской оттепели», поскольку КПСС решила поиграть в законность и умерила свою привычку вообще не считаться с законом. В это же время появляется подходящая для всех случаев «вялотекущая шизофрения». Мишенью психиатрии стали всевозможные диссиденты и вообще «малоудобные» правдоискатели, изобретатели т.д. Но все перечисленное есть только поверхностный слой психиатрии как инструмента социального контроля. Гораздо менее заметна ее роль в поддержании стандартов патриархального общества. В этой статье я хочу раскрыть эту сторону психиатрии, на которую в России обращают очень мало внимания. Причин тому множество, важнейшей является очень незначительная роль отечественно психиатрии в формировании социальной политики, крайне низкий образовательный уровень российских психиатров обычно всего 1 год интернатуры, или еще более короткие курсы повышения квалификации), отсутствие сильного медицинского лобби в госдуме. Но тенденции, которые проявятся в будущем, очевидны. Сейчас только входит в моду психоанализ и другие, уже немодные на Западе веяния, постепенно психиатры начинают овладевать гуманистической риторикой. Нужно только время.

Со времен Гиппократа, медицина сформировалась как крайне патерналистский социальный институт. Роль врача уподоблялась роли родителя, точнее отца по отношению к пациенту. Даже если мы возьмем текст нынешней присяги врача России, то мы увидим, то же самое. Врач всегда лучше знает, что для пациента благо, а что — зло. Врач контролирует всю информацию, решая, что может знать пациент, а что ему «повредит». Эта модель начала меняться только во второй половине ХХ века и только в наиболее развитых странах. Наиболее консервативной областью осталась психиатрия. Я хочу пунктиром наметить роль психиатрии в поддержании традиций патриархата в ХIХ — начале ХХ вв. и более подробно остановиться на борьбе феминистического движения с введением некоторых диагностических категорий в 80‑90 годы ХХ века. Это очень важно, поскольку в психиатрии любая, вновь введенная диагностическая категория, сразу порождает соответствующих больных.

Итак, в ХIХ веке, еще не имея никаких научных оснований для своих претензий на роль «науки», психиатрия сделала своей мишенью женщин. В этот момент только зарождалось движение женщин за свои права. Однако с точки зрения психиатрии, здоровая женщина не может посвятить свою жизнь политической деятельности либо целиком отдаться общественным обязанностям. Интересно, что до середины ХIХ века большинство обитателей домов умалишенных составляли мужчины. Но одновременно с началом движения женщин за свои права, пропорция пациентов-женщин начинает быстро увеличиваться. Более того, женщина представляется особо уязвимой для психических расстройств и, вообще, для любых болезней. И это несмотря на большую продолжительность жизни [5]. Известная исследовательница роли психиатрии в подавлении женщин Эйлен Шоуволтер пишет: «Женщина внутри дуалистических систем языков и репрезентаций типично находится на стороне иррациональности, молчания, природы и тела; мужчина находится на стороне разума, дискурса, культуры и духа» [6]. Несмотря на то, что оба пола подвержены психическим расстройствам, психиатры по-разному объясняли мужское и женское «безумие». Они разработали утонченные объяснения большей женской склонности к психическим расстройствам. Поскольку психиатры были склонны к соматическим объяснениям психических расстройств, они преувеличивали роль «женской натуры», не обращая внимания на социальные факторы. В совершенно редукционистском духе они производили способности женщины, ее социальные роли, поведение и место в обществе от существования и функционирования ее репродуктивных органов [7]. Как организм, управляемый ее маткой и яичниками, а значит, периодическими кризисами, женщина более склонна к привязанности, воспитанию детей, выполнению домашних обязанностей. Она обладает природной склонностью к «чистоте», и моральной чувствительности. Однако она неизбежно является существом, у которого эмоциональное преобладает над рациональным, существом чрезвычайно хрупким и уязвимым, которое может в любой момент сломиться под бременем современной жизни. Кризисы перехода от детства к пубертату, беременность, роды, вскармливание ребенка, менструации, менопауза — все эти «кризисные» состояния способны дестабилизировать женщину, породить «неврастению», истерию, депрессию и другие психические расстройства. Поэтому все ограничения, налагаемые на женщину обществом — ограничение в правах, запрет на многие виды профессиональной деятельности, зависимость от мужчины, получили санкцию на свое существование от имени «медицинской науки». Хрупкую женщину нужно было защищать даже от самой себя. «Викторианская психиатрия определила свою задачу по отношению к женщине как защиту нестабильности мозга перед лицом захлестывающих женщину конфликтов» [8].

Под влиянием теорий о различной этиологии психических расстройств у мужчин и женщин появилась целая сеть психиатрических заведений, предназначенных специально для женщин [9]. В них соблюдался еще более монотонный распорядок, чем в подобных заведениях для мужчин. Женщинам «в терапевтических целях» позволялось выполнять только типично женские виды активности — стирка, уборка, шитье [10]. В этот же период времени начинает формироваться комплекс «женских» и «мужских» психиатрических симптомов, который является прогностическим относительно вероятности госпитализации. Степень психической расстроенности женщины начинает определяться ее эмоциями и поведением. Если женщина эмоционально подавлена, плачет, у нее отсутствует аппетит - это говорит о небольшой степени расстроенности. Ее можно отправить «на воды», чтобы «подлечить нервы». Если женщина выражает гнев, агрессию, если у нее повышено сексуальное влечение, то это служит абсолютным поводом к госпитализации. Так же различны ролевые ожидания, связанные с психическим здоровьем. От женщины ожидается выполнение роли «хорошей жены и матери», роли, которая целиком соответствует патриархальным стереотипам. От мужчины ожидается успешное выполнение профессиональной, политической и других ролей подобного рода. Он не должен быть «хорошим отцом или мужем», чтобы оставаться на свободе. Вот если он начнет плакать, расстраиваться, тогда вероятность госпитализации значительно повышается [11]. Таким образом, психиатрия с самого начала явилась мощным средством социального контроля, призванного охранять традиционное неравенство в правах мужчины и женщины. Под маской гуманности скрывалась «новая форма патерналистского доминирования» [12]. Чаще всего использовался диагноз «истерия», само название которого произведено от «hystera» ‑ матка. Этот диагноз использовался для любых видов необычного поведения, «странных» симптомов и т.д. В таком смысле для психиатров синдром истерии символизировал уязвимую, изменчивую, непостоянную женскую натуру. Само его имя ассоциировалось с женской сексуальностью; викторианские психиатры приписывали его происхождение некоторым комбинациям подавленной сексуальности, вынужденной пассивности, фрустрированным материнским драйвам, стремлению перейти границы женского предназначения и активно участвовать в социальной жизни. Истерию могла вызывать излишняя образованность, которая представлялась психиатром самой опасной вещью. Образование всегда создает риск для слабого женского ума [13]. Нарождающаяся психиатрия совершила здесь ловкий трюк: большая часть психологических проблем, которые возникали у женщин, были отнесены к попытке женщин преодолеть границы, проведенные самой природой. Против природы, конечно, ничего сделать нельзя. Любого непредвзятого исследователя удивляет полное безразличие психиатров к исследованию иной возможности объяснения многочисленных «неясных» психологических симптомов у женщин, а именно тем, что Томас Зэз назвал «проблемами жизни». Действительно, с развитием индустриального общества роль женщины становилась все более противоречивой, к ней предъявлялось все больше требований. Если мы представим себе, что могла переживать женщина, получившая хорошее для того времени образование, но вынужденная подчиниться жестким требования своей гендерной роли, то мы поймем состояние сильнейшего напряжения и разочарования, которое она испытывала. С одной стороны, образование открывало перед ней новые горизонты культуры, науки и искусства, с другой, ее роль «хранительницы домашнего очага» предписывала оставаться в замкнутом домашнем мире. Образование дает свободу, женская роль требует подчинения родителям, мужу и другим «патриархальным авторитетам» в обществе. Если мужчина получал «хорошее» образование, он пользовался им для подъема по социальной лестнице, старался сделать как можно более блестящую карьеру. Для женщины образование означало возможность более удачно выйти замуж, практически не пользуясь всеми «плодами просвещения», которые дает образование. При попытке отклонения от ригидной траектории роли «жены и матери» женщина становилась мишенью всего аппарата социального контроля, который не останавливался даже перед операцией клиторэктомии, [14]  а в более поздние периоды «расцвета психиатрии» и лоботомии.

Если рассматривать истерию как некий скрытый протест против удушающих женщину требований, то цена этого протеста была слишком высока. В психиатрии появился термин «вторичная выгода» (a secondary gain), который обозначает некие позитивные результаты, которые даются заболеванием. Действительно, может быть это очень выгодно для женщин иметь диагноз психического расстройства? Это давало участливое внимание семьи, сострадание, частые визиты врача. С «больной» снимались многие бытовые обязанности, ослаблялись ролевые требования. Она могла прекратить оказывать сексуальные услуги своему мужу, перепоручить уход за детьми прислуге и т.д. Это составляло «вторичные выгоды» от диагноза «истерия».

К началу ХХ века формируется ролевая оценка мужского и женского поведения в психиатрии. Психическое здоровье женщины начинает измеряться ее эффективностью как домохозяйки, жены и матери. При этом особенно сильно стигматизируется поведение женщины, которое придает ей мужские черты. Это нашло свое окончательное выражение в концепции «пограничного расстройства личности». В ХХ веке это породило целый массив психиатрической литературы. Особенно здесь «преуспел» психоанализ. Бесконечно много расписывались всевозможные «неосознанные» стратегии получения оных вторичных выгод. Опять начала проглядывать злокозненная женская натура. Но все эти выгоды были совершенно несоизмеримы с «первичными потерями», связанными со стигматизирующим диагнозом. Шоуволтер пишет об этом так: «ценой было бессилие и молчание. По словам французской феминистической исследовательницы Хелены Сиксоу: ‘Молчание’: молчание ‑ вот знак истерии. Великие истерички страдали потерей речи… их языки были отрезаны, и то, что они говорили, не было услышано, потому что говорило тело, и мужчина не слышал тело» [15]. Но это не было единственной ценой, заплаченной женщинами, страдающими истерией. Английские психиатры решили бороться со всякими возможностями «истеричек» получать выгоду от своего заболевания. Они начали совершенно безжалостно обращаться с пациентками, которых они находили трусливыми, театральными, коварными, морально неполноценными. Врачи были со своими пациентками часто грубыми, безжалостными, иногда даже брутальными. Ф. Скей писал в своем руководстве по истерии: «Насмешка ‑ это мощное оружие, но нет эмоции равной страху для очищения личности пациентки» [16]. Но «доктор» не рекомендовал останавливаться только на угрозах. Нужно было действовать. «Истеричкам» не давали дышать до потери сознания, лили холодную воду на голову, били мокрыми полотенцами, надавливали на некоторые «нежные области тела». Это помогало [17]. Конечно, к мужчинам применялись не менее жесткие меры наказания, и психиатрическое «лечение» (несмотря на гуманистическую риторику) было не менее суровым. Вопрос только в том, что требовалось от женщин и мужчин, какие ролевые ожидания к ним применяли представители «самой гуманной в мире профессии». Психиатрия стала одним из самых серьезных «блокпостов» для продвижения движения за равноправие женщин и мужчин. Психиатры, как и остальные медики, настаивали на протекционистской политике по отношению к женщинам. «Протекционизм» в данном случае означает «защиту» слабого пола от «ужасов» реальной жизни. Во многом на медицинской экспертизе базировалось постановление Верховного суда США в 1873 году, запрещающее женщинам заниматься правом. Верховный судья Джозеф Брэдли выразил так мнение Суда: «Мужчина является или должен являться охранителем и защитником женщин. Естественная природная пугливость и деликатность, присущая женскому полу, очевидно, делает их непригодными для многих профессий в гражданской жизни общества» [18]. Подобные основания приводились для запрета на участие женщин в голосовании. С 1869 по 1920 гг. женщины боролись за право голоса в США. Множество судебных решений, которые исключали их из этого процесса базировались на мнении медицинских экспертов, которые раз за разом свидетельствовали, что женщина нестабильна психически, не обладает подлинным здравым смыслом, может проголосовать за «обаятельного мерзавца». Политические страсти могут повредить ее репродуктивной системе. Аргументы подобного рода всегда подкреплялись обширной «практикой» врачей, их «клиническим опытом». Неприкрытая дискриминация покрывалась флером «заботы о здоровье женщин» (а значит, и здоровье нации) и т.д. Психиатры и вообще врачи всех профессий занимали столь сексистскую позицию не только потому, что они были мужчинами. Борьба за освобождение женщин тоже бизнес. В рыночной экономике прибыль ценится выше, чем «половая солидарность». Дело в том, что так называемая «гиппократовская модель» медицины является патерналистской по всей своей идеологии. В начале ХХ века, с появление психоанализа, психиатры нашли себе новый рынок сбыта, утверждая, что «психически зрелая женщина» должна научиться испытывать вагинальный оргазм. Это обеспечило им огромные прибыли и несколько отвлекло от политического дискурса. Этот поворот психиатрии я не буду рассматривать в данной статье.

В следующей части статьи я рассмотрю психиатрию в переходный период борьбы против сексизма в диагностике психических заболеваний. Здесь я хочу заметить, что в России пока не очень хорошо умеют разглядеть, что кроется за ярлыками типа «самая гуманная в мире профессия», «врачебный долг» и т.д. Это очень часто инструмент борьбы за власть в обществе. Ситуация, когда врач обладает возможностью контролировать жизнь больного, делая рекомендации, требуя определенного режима, принятия лекарств и т.д., в то же время, не неся никакой ответственности за результаты лечения (главное, чтобы все шло «по правилам») ‑ безусловно указывает на асимметрию власти. В ХIХ веке пациенты платили врачам, но врач всегда выступал еще и в роли некоторого «благодетеля». Врачебная профессия потрясающе долго удерживала уникальные позиции в рыночном обществе на Западе, продавая свои товары и услуги без жестко оговоренных обязательств обеих сторон. В США в начале ХХ века мальчикам начали делать в массовом порядке циркумцизию. Предполагалось, что это защитит от онанизма. Однако врачи даже не удосужились изучить, как обстоят дела в еврейской общине, где обрезание практикуется обязательно с самого рождения мальчиков. Евреи мастурбировали не менее лихо, чем «необрезанные». Сколько проводилось сомнительных операций (клиторэктомия, лоботомия и т.д.), которые не приносили ничего, кроме страданий, но, поскольку это соответствовало «теории» медицины, врачи не принимали возражений. Любой торговец товаром обязан сообщать о его изъянах покупателю, иначе он должен компенсировать ущерб. Это альфа и омега рынка. Врачи не делали этого никогда, вплоть до конца 70‑х годов ХХ века, когда, наконец, начался переход от «гиппократовской медицины» к модели «медицины как товара». Только тогда женское движение смогло активно вмешиваться в оценку предлагаемого «товара здоровья». До этого медицина безоговорочно вносила свой вклад в половую дискриминацию. Достаточно вспомнить, как в СССР врачи точно указывали, в каком возрасте женщинам лучше рожать детей, совершенно не думая, что это напоминает не «гуманистическое отношение к прекрасному полу», а идеологию конного завода. До сих пор российские медики приходят в ужас от желания многих женщин в США и Европе родить ребенка после менопаузы. «Это же противно природе»! Все это связано с тем, что медицина представляет собой в каком-то смысле квинтэссенцию доминирования при помощи комбинации экспертного знания и идеологии. Наиболее заметно это в демократических странах. В США медицина является настолько мощной политической силой, что все попытки администрации Б. Клинтона ее реформировать провалились. Она доступна только давлению со стороны объединенных потребителей медицинских товаров и услуг. В странах с авторитарными и тоталитарными политическими режимами медицина не обладает таким политическим влиянием, поскольку политической власти не нужен лишний конкурент. Однако, патерналистская риторика и сексизм были присущи медицине и в СССР (хотя большинство врачей составляют женщины). Смена модели медицины связана с деятельностью различных социальных групп, которые стремятся сделать отношения врач — больной прозрачными. Особенно важно это для психиатрии, где постоянно вводятся новые диагностические категории, и где отсутствует более или менее внятная концепция психических расстройств.

В новой версии американского диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM–1Y) было предложено ввести несколько новых диагностических категорий, которые носили выражено сексистский характер. Я хочу остановиться на дебатах по этому поводу, поскольку пример истерии может выглядеть архаичным для современного российского читателя. Хочется показать, что сущность психиатрического контроля не изменилась.

При пересмотре предыдущей версии руководства по диагностике было решено унифицировать категории, сделав их атеоретическими, поскольку не существует доминирующей школы в психиатрии. Прежняя версия считалась слишком психоаналитически перегруженной. Я остановлюсь на двух диагностических категориях со всеми трансформациями ярлыков. Это мазохистическое расстройство личности и предменстуральное расстройство. Прежде я должен очень кратко охарактеризовать диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM), поскольку оно является наиболее развитым продуктом психиатрической мысли. В предпоследней версии DSM-111-R состояло из четырех осей, каждая из которых играла специфическую роль в диагностике.  Для данной статьи имеют значение первая и вторая оси. Первая — это специфические синдромы и симптомы психологических расстройств (например, расстройства настроения). Вторая ось ‑ это расстройства личности. Остальные оси (которых в DSM-1Y еще 3, а в DSM-111-R, две) играют вспомогательную роль. Предполагалось, что DSM-111-R и DSM-1Y будут наиболее «научными» из всех психиатрических классификаций, предложенных в мире. В психиатрии проблема диагностических критериев стоит особенно остро, поскольку эксперименты, проведенные разными исследователями, показали крайнюю ненадежность психиатрического диагноза. «Консенсус» наблюдается относительно простых расстройств — алкогольной и наркотической зависимости, ряда органических поражений мозга. В других случаях он меньше 50% [19]. Такие расхождения заставляют настороженно относиться к психиатрической диагностике, поскольку любой психиатрический диагноз является очень мощной стигмой.

При введении новых диагностических категорий создается специальный комитет, который рассматривает надежность и валидность данных диагностических «ярлыков». При пересмотре руководства по диагностике было предложено ввести несколько новых диагностических категорий, которые касались практически исключительно женщин. По оси 1 вводилось новое психологическое расстройство, которое первоначально называлось «дисфорическое расстройство поздней лютеиновой фазы»  (затем переименованное в «предменстуральное дисфорическое расстройство»). По второй оси (расстройства личности) вводилось «мазохистическое расстройство личности» (которое затем было названо «самопораженческое расстройство личности» [20]).

«Предменструальное дисфорическое расстройство» сразу вызвало резкую реакцию со стороны активистов движения по защите прав женщин. Для того, чтобы читателю было понятно значение этого расстройства, я сначала приведу диагностические критерии, которые позволят оценить этот шедевр психиатрической мысли по достоинству.

Таблица 1.

Предменструальное дисфорическое расстройство.

А. В большей части менструальных циклов последнего года симптомы из графы «В» возникали в течение последней недели лютеиновой фазы и ослабевали в течение нескольких дней после начала фолликулярной фазы. У менструирующих женщин эти фазы соответствуют неделе до начала менструации и нескольким дням после начала оной. (У неменструирующих женщин, которые подверглись удалению матки, время поздней лютеиновой фазы может требовать измерения циркуляции репродуктивных гормонов).

В. По меньшей мере пять из следующих симптомов должно присутствовать в большую часть времени в течение поздней лютеиновой фазы и, по меньшей мере, один из следующих симптомов должен присутствовать (1), (2), (3), (4).

значительная аффективная лабильность, например, переживание неожиданной печали, слезливости, раздражения или злости;

постоянная и значительная злость или раздражительность;

значительная тревога, напряжение, чувство «заведенности» или «на грани»;

значительное депрессивное настроение, чувство безнадежности или самоунижающие мысли;

снижение интереса к обычной активности, например, к работе, друзьям, хобби;

легкая утомляемость или ощутимая потеря энергии;

субъективное чувство трудности сконцентрироваться;

заметное изменение аппетита, переедание или острое желание какой-нибудь специфической пищи;

недосыпание или излишний сон;

другие физические симптомы, такие как чувство распирания [21] в молочных железах или их болезненное увеличение, головная боль, боли в суставах, чувство распирания в брюшной полости, набор веса.

С. Расстройство серьезно мешает работе, обычной социальной активности или отношениям с другими людьми.

D. Расстройство не является простым усилением другого, уже имеющегося расстройства, такого как большая депрессия, паническое расстройство, дистимия, или расстройство личности (хотя может накладываться на эти расстройства).

Е. Критерии А, В, С и D подтверждаются ежедневной самооценкой в течение последних двух месячных циклов (Предварительный диагноз может быть поставлен до этого подтверждения).

Примечание. Для целей кодирования, записывать: 300.90 Неспецифицированное Психическое Расстройство (Предменструальное Дисфорическое Расстройство) [22].

Таковы критерии для вновь вводимой категории. Предварительный подсчет показал, что примерно 500 000 тысяч американских женщин могут получить такой диагноз. Можно решить, что здесь нет ничего плохого. Наконец, психиатрия выявила еще одно страдание и готова облегчить состояние страждущих. Почему феминистки выступили с такой резкой критикой этого диагноза? Ведь давно известно, что некоторые женщины испытывают определенные неприятные физиологические и психические ощущения в этот период. Вопрос, конечно не в этом. Дело в том, что это психиатрический диагноз. Уже начали обсуждать возможность выяснять у женщин при приеме на работу, страдают ли они предменструальным дисфорическим расстройством. Наверное, некоторые очень ответственные профессии требуют постоянной психологической стабильности и нужно отсеивать подобных женщин как профессионально непригодных [23]. Против этого диагноза развернулась целая кампания: бесконечные конференции, теледебаты, широкое участие прессы, от радикальной до консервативной (одно из преимуществ демократии — невозможность приведения нового руководства кулуарно, в тиши кабинетов). Была показана не научность данного диагноза, которая заключалась в том, что в основе данного синдрома лежат физиологические дискомфортные ощущения и гормональные изменения. Они могут влиять на настроение. Но куда большую дисфорию может вызывать зубная боль, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; даже банальный запор и список может быть бесконечным. А что говорить о стенокардии, диабете и т.д.? Все эти заболевания могут вызывать дисфорию, депрессию, тревогу, злость, но их не относят к психическим расстройствам. Люди, страдающие ими, могут хотеть получить психологическую помощь, но они не подпадают под категорию психически расстроенных. Здесь же каждая женщина должна рассматриваться с подозрением на возможную нестабильность ее психики ровно раз в месяц. Мужчины, которые также могут испытывать значительное колебание уровня тестостерона, не охватываются никакой подобной диагностической категорией.

Ряд работ феминистических исследовательниц выявил, что многие женщины, если им предложить вести ежедневный мониторинг своего состояния, испытывают максимальный дискомфорт, начиная со 2‑го дня месячных, и это, в основном, физический дискомфорт [24]. У многих женщин предменструальное напряжение связано со страхом перед возможной беременностью, поэтому они испытывают облегчение при начале кровотечения. Другие испытывают сильное напряжение, связанное с отсутствием нормальных отношений в семье, низкооплачиваемой работой и т.д. Сексистская нагруженность этого диагноза понятна. Благодаря усилиям феминисток и других активистов, данный диагноз в DSM-1Y числится в разделе расстройств, нуждающихся в дополнительной экспериментальной и клинической проверке.

Следующее расстройство, которое обладает выраженным сексистским содержанием, явилось «мазохистическое расстройство личности» (ось 2), которое было затем переименовано в «самопораженческое расстройство личности» (СРЛ). Я не буду приводить здесь подробно все диагностические критерии, а выберу наиболее существенные.

Медицина, если верить на слово ее представителям, является самым гуманным социальным институтом в современном обществе. Действительно, «клятва Гиппократа» звучит для обыкновенного «гражданина» (и «гражданки») очень соблазнительно. Но в последние 40 лет появилось очень много работ, посвященных исследованию медицины как инструмента социального контроля. Некоторые работы стали бестселлерами, например книга Ивана Иллиха «Медицинское возмездие» [1], «Безумие и цивилизация» М. Фуко и другие. К несчастью, большая часть этой литературы не доступна для российских читателей из-за очень плохого снабжения библиотек и отсутствия серьезного отношения к социологии медицины (возможно, потому, что отечественная медицина подпадает под действие максимы «лежачего не бьют»).

Особое место в аппарате социального контроля занимает психиатрия. Это связано с ее маргинальным статусом в системе «научной медицины», поскольку значительная часть ее построений базируется на моральных основаниях, а не на некотором научном базисе. Достаточно сослаться на эксперимент Розенхана, в котором ведущие психиатрические клиники США не сумели отличить «псевдопациентов» от действительно больных [2]. Однако, в силу разных обстоятельств, психиатрия играет ключевую роль в формировании представлений о психическом здоровье, в судебной экспертизе и т.д. Не однократно психиатры делали попытки захватить контроль над пенитенциарными учреждениями, утверждая, что все преступники психически больны, [3] над системой образования [4] и т.д. В России психиатры постоянно настаивают на предоставлении им права обследовать кандидатов на политические посты в стране, объявляют Сталина параноиком и т.д. При этом они стыдливо умалчивают о шатких основаниях психиатрической диагностики и полном несогласии в собственной среде о кардинальных проблемах диагностики и терапии психически расстроенных людей. Тем не менее, психиатрия является «последним прибежищем» общества, используемым для контроля над различными девиантами. В демократическом обществе «разрешено все, что не запрещено», но мораль общества очень часто нетерпима к нарушениям своих принципов. Всегда находятся «моральные антрепренёры», стремящиеся сохранить «закон и порядок» в данном сообществе. Если этого не позволяет делать закон, то к услугам моралистов ‑ психиатрия. Достаточно просто интерпретировать любое нонконформное поведение как психическое расстройство. Поэтому психиатрия так сильна именно в демократических странах, поскольку нет возможности контролировать девиантов полицейской силой. В СССР роль психиатрии значительно выросла после «хрущевской оттепели», поскольку КПСС решила поиграть в законность и умерила свою привычку вообще не считаться с законом. В это же время появляется подходящая для всех случаев «вялотекущая шизофрения». Мишенью психиатрии стали всевозможные диссиденты и вообще «малоудобные» правдоискатели, изобретатели т.д. Но все перечисленное есть только поверхностный слой психиатрии как инструмента социального контроля. Гораздо менее заметна ее роль в поддержании стандартов патриархального общества. В этой статье я хочу раскрыть эту сторону психиатрии, на которую в России обращают очень мало внимания. Причин тому множество, важнейшей является очень незначительная роль отечественно психиатрии в формировании социальной политики, крайне низкий образовательный уровень российских психиатров обычно всего 1 год интернатуры, или еще более короткие курсы повышения квалификации), отсутствие сильного медицинского лобби в госдуме. Но тенденции, которые проявятся в будущем, очевидны. Сейчас только входит в моду психоанализ и другие, уже немодные на Западе веяния, постепенно психиатры начинают овладевать гуманистической риторикой. Нужно только время.

Со времен Гиппократа, медицина сформировалась как крайне патерналистский социальный институт. Роль врача уподоблялась роли родителя, точнее отца по отношению к пациенту. Даже если мы возьмем текст нынешней присяги врача России, то мы увидим, то же самое. Врач всегда лучше знает, что для пациента благо, а что — зло. Врач контролирует всю информацию, решая, что может знать пациент, а что ему «повредит». Эта модель начала меняться только во второй половине ХХ века и только в наиболее развитых странах. Наиболее консервативной областью осталась психиатрия. Я хочу пунктиром наметить роль психиатрии в поддержании традиций патриархата в ХIХ — начале ХХ вв. и более подробно остановиться на борьбе феминистического движения с введением некоторых диагностических категорий в 80‑90 годы ХХ века. Это очень важно, поскольку в психиатрии любая, вновь введенная диагностическая категория, сразу порождает соответствующих больных.

Итак, в ХIХ веке, еще не имея никаких научных оснований для своих претензий на роль «науки», психиатрия сделала своей мишенью женщин. В этот момент только зарождалось движение женщин за свои права. Однако с точки зрения психиатрии, здоровая женщина не может посвятить свою жизнь политической деятельности либо целиком отдаться общественным обязанностям. Интересно, что до середины ХIХ века большинство обитателей домов умалишенных составляли мужчины. Но одновременно с началом движения женщин за свои права, пропорция пациентов-женщин начинает быстро увеличиваться. Более того, женщина представляется особо уязвимой для психических расстройств и, вообще, для любых болезней. И это несмотря на большую продолжительность жизни [5]. Известная исследовательница роли психиатрии в подавлении женщин Эйлен Шоуволтер пишет: «Женщина внутри дуалистических систем языков и репрезентаций типично находится на стороне иррациональности, молчания, природы и тела; мужчина находится на стороне разума, дискурса, культуры и духа» [6]. Несмотря на то, что оба пола подвержены психическим расстройствам, психиатры по-разному объясняли мужское и женское «безумие». Они разработали утонченные объяснения большей женской склонности к психическим расстройствам. Поскольку психиатры были склонны к соматическим объяснениям психических расстройств, они преувеличивали роль «женской натуры», не обращая внимания на социальные факторы. В совершенно редукционистском духе они производили способности женщины, ее социальные роли, поведение и место в обществе от существования и функционирования ее репродуктивных органов [7]. Как организм, управляемый ее маткой и яичниками, а значит, периодическими кризисами, женщина более склонна к привязанности, воспитанию детей, выполнению домашних обязанностей. Она обладает природной склонностью к «чистоте», и моральной чувствительности. Однако она неизбежно является существом, у которого эмоциональное преобладает над рациональным, существом чрезвычайно хрупким и уязвимым, которое может в любой момент сломиться под бременем современной жизни. Кризисы перехода от детства к пубертату, беременность, роды, вскармливание ребенка, менструации, менопауза — все эти «кризисные» состояния способны дестабилизировать женщину, породить «неврастению», истерию, депрессию и другие психические расстройства. Поэтому все ограничения, налагаемые на женщину обществом — ограничение в правах, запрет на многие виды профессиональной деятельности, зависимость от мужчины, получили санкцию на свое существование от имени «медицинской науки». Хрупкую женщину нужно было защищать даже от самой себя. «Викторианская психиатрия определила свою задачу по отношению к женщине как защиту нестабильности мозга перед лицом захлестывающих женщину конфликтов» [8].

Под влиянием теорий о различной этиологии психических расстройств у мужчин и женщин появилась целая сеть психиатрических заведений, предназначенных специально для женщин [9]. В них соблюдался еще более монотонный распорядок, чем в подобных заведениях для мужчин. Женщинам «в терапевтических целях» позволялось выполнять только типично женские виды активности — стирка, уборка, шитье [10]. В этот же период времени начинает формироваться комплекс «женских» и «мужских» психиатрических симптомов, который является прогностическим относительно вероятности госпитализации. Степень психической расстроенности женщины начинает определяться ее эмоциями и поведением. Если женщина эмоционально подавлена, плачет, у нее отсутствует аппетит - это говорит о небольшой степени расстроенности. Ее можно отправить «на воды», чтобы «подлечить нервы». Если женщина выражает гнев, агрессию, если у нее повышено сексуальное влечение, то это служит абсолютным поводом к госпитализации. Так же различны ролевые ожидания, связанные с психическим здоровьем. От женщины ожидается выполнение роли «хорошей жены и матери», роли, которая целиком соответствует патриархальным стереотипам. От мужчины ожидается успешное выполнение профессиональной, политической и других ролей подобного рода. Он не должен быть «хорошим отцом или мужем», чтобы оставаться на свободе. Вот если он начнет плакать, расстраиваться, тогда вероятность госпитализации значительно повышается [11]. Таким образом, психиатрия с самого начала явилась мощным средством социального контроля, призванного охранять традиционное неравенство в правах мужчины и женщины. Под маской гуманности скрывалась «новая форма патерналистского доминирования» [12]. Чаще всего использовался диагноз «истерия», само название которого произведено от «hystera» ‑ матка. Этот диагноз использовался для любых видов необычного поведения, «странных» симптомов и т.д. В таком смысле для психиатров синдром истерии символизировал уязвимую, изменчивую, непостоянную женскую натуру. Само его имя ассоциировалось с женской сексуальностью; викторианские психиатры приписывали его происхождение некоторым комбинациям подавленной сексуальности, вынужденной пассивности, фрустрированным материнским драйвам, стремлению перейти границы женского предназначения и активно участвовать в социальной жизни. Истерию могла вызывать излишняя образованность, которая представлялась психиатром самой опасной вещью. Образование всегда создает риск для слабого женского ума [13]. Нарождающаяся психиатрия совершила здесь ловкий трюк: большая часть психологических проблем, которые возникали у женщин, были отнесены к попытке женщин преодолеть границы, проведенные самой природой. Против природы, конечно, ничего сделать нельзя. Любого непредвзятого исследователя удивляет полное безразличие психиатров к исследованию иной возможности объяснения многочисленных «неясных» психологических симптомов у женщин, а именно тем, что Томас Зэз назвал «проблемами жизни». Действительно, с развитием индустриального общества роль женщины становилась все более противоречивой, к ней предъявлялось все больше требований. Если мы представим себе, что могла переживать женщина, получившая хорошее для того времени образование, но вынужденная подчиниться жестким требования своей гендерной роли, то мы поймем состояние сильнейшего напряжения и разочарования, которое она испытывала. С одной стороны, образование открывало перед ней новые горизонты культуры, науки и искусства, с другой, ее роль «хранительницы домашнего очага» предписывала оставаться в замкнутом домашнем мире. Образование дает свободу, женская роль требует подчинения родителям, мужу и другим «патриархальным авторитетам» в обществе. Если мужчина получал «хорошее» образование, он пользовался им для подъема по социальной лестнице, старался сделать как можно более блестящую карьеру. Для женщины образование означало возможность более удачно выйти замуж, практически не пользуясь всеми «плодами просвещения», которые дает образование. При попытке отклонения от ригидной траектории роли «жены и матери» женщина становилась мишенью всего аппарата социального контроля, который не останавливался даже перед операцией клиторэктомии, [14]  а в более поздние периоды «расцвета психиатрии» и лоботомии.

Если рассматривать истерию как некий скрытый протест против удушающих женщину требований, то цена этого протеста была слишком высока. В психиатрии появился термин «вторичная выгода» (a secondary gain), который обозначает некие позитивные результаты, которые даются заболеванием. Действительно, может быть это очень выгодно для женщин иметь диагноз психического расстройства? Это давало участливое внимание семьи, сострадание, частые визиты врача. С «больной» снимались многие бытовые обязанности, ослаблялись ролевые требования. Она могла прекратить оказывать сексуальные услуги своему мужу, перепоручить уход за детьми прислуге и т.д. Это составляло «вторичные выгоды» от диагноза «истерия».

К началу ХХ века формируется ролевая оценка мужского и женского поведения в психиатрии. Психическое здоровье женщины начинает измеряться ее эффективностью как домохозяйки, жены и матери. При этом особенно сильно стигматизируется поведение женщины, которое придает ей мужские черты. Это нашло свое окончательное выражение в концепции «пограничного расстройства личности». В ХХ веке это породило целый массив психиатрической литературы. Особенно здесь «преуспел» психоанализ. Бесконечно много расписывались всевозможные «неосознанные» стратегии получения оных вторичных выгод. Опять начала проглядывать злокозненная женская натура. Но все эти выгоды были совершенно несоизмеримы с «первичными потерями», связанными со стигматизирующим диагнозом. Шоуволтер пишет об этом так: «ценой было бессилие и молчание. По словам французской феминистической исследовательницы Хелены Сиксоу: ‘Молчание’: молчание ‑ вот знак истерии. Великие истерички страдали потерей речи… их языки были отрезаны, и то, что они говорили, не было услышано, потому что говорило тело, и мужчина не слышал тело» [15]. Но это не было единственной ценой, заплаченной женщинами, страдающими истерией. Английские психиатры решили бороться со всякими возможностями «истеричек» получать выгоду от своего заболевания. Они начали совершенно безжалостно обращаться с пациентками, которых они находили трусливыми, театральными, коварными, морально неполноценными. Врачи были со своими пациентками часто грубыми, безжалостными, иногда даже брутальными. Ф. Скей писал в своем руководстве по истерии: «Насмешка ‑ это мощное оружие, но нет эмоции равной страху для очищения личности пациентки» [16]. Но «доктор» не рекомендовал останавливаться только на угрозах. Нужно было действовать. «Истеричкам» не давали дышать до потери сознания, лили холодную воду на голову, били мокрыми полотенцами, надавливали на некоторые «нежные области тела». Это помогало [17]. Конечно, к мужчинам применялись не менее жесткие меры наказания, и психиатрическое «лечение» (несмотря на гуманистическую риторику) было не менее суровым. Вопрос только в том, что требовалось от женщин и мужчин, какие ролевые ожидания к ним применяли представители «самой гуманной в мире профессии». Психиатрия стала одним из самых серьезных «блокпостов» для продвижения движения за равноправие женщин и мужчин. Психиатры, как и остальные медики, настаивали на протекционистской политике по отношению к женщинам. «Протекционизм» в данном случае означает «защиту» слабого пола от «ужасов» реальной жизни. Во многом на медицинской экспертизе базировалось постановление Верховного суда США в 1873 году, запрещающее женщинам заниматься правом. Верховный судья Джозеф Брэдли выразил так мнение Суда: «Мужчина является или должен являться охранителем и защитником женщин. Естественная природная пугливость и деликатность, присущая женскому полу, очевидно, делает их непригодными для многих профессий в гражданской жизни общества» [18]. Подобные основания приводились для запрета на участие женщин в голосовании. С 1869 по 1920 гг. женщины боролись за право голоса в США. Множество судебных решений, которые исключали их из этого процесса базировались на мнении медицинских экспертов, которые раз за разом свидетельствовали, что женщина нестабильна психически, не обладает подлинным здравым смыслом, может проголосовать за «обаятельного мерзавца». Политические страсти могут повредить ее репродуктивной системе. Аргументы подобного рода всегда подкреплялись обширной «практикой» врачей, их «клиническим опытом». Неприкрытая дискриминация покрывалась флером «заботы о здоровье женщин» (а значит, и здоровье нации) и т.д. Психиатры и вообще врачи всех профессий занимали столь сексистскую позицию не только потому, что они были мужчинами. Борьба за освобождение женщин тоже бизнес. В рыночной экономике прибыль ценится выше, чем «половая солидарность». Дело в том, что так называемая «гиппократовская модель» медицины является патерналистской по всей своей идеологии. В начале ХХ века, с появление психоанализа, психиатры нашли себе новый рынок сбыта, утверждая, что «психически зрелая женщина» должна научиться испытывать вагинальный оргазм. Это обеспечило им огромные прибыли и несколько отвлекло от политического дискурса. Этот поворот психиатрии я не буду рассматривать в данной статье.

В следующей части статьи я рассмотрю психиатрию в переходный период борьбы против сексизма в диагностике психических заболеваний. Здесь я хочу заметить, что в России пока не очень хорошо умеют разглядеть, что кроется за ярлыками типа «самая гуманная в мире профессия», «врачебный долг» и т.д. Это очень часто инструмент борьбы за власть в обществе. Ситуация, когда врач обладает возможностью контролировать жизнь больного, делая рекомендации, требуя определенного режима, принятия лекарств и т.д., в то же время, не неся никакой ответственности за результаты лечения (главное, чтобы все шло «по правилам») ‑ безусловно указывает на асимметрию власти. В ХIХ веке пациенты платили врачам, но врач всегда выступал еще и в роли некоторого «благодетеля». Врачебная профессия потрясающе долго удерживала уникальные позиции в рыночном обществе на Западе, продавая свои товары и услуги без жестко оговоренных обязательств обеих сторон. В США в начале ХХ века мальчикам начали делать в массовом порядке циркумцизию. Предполагалось, что это защитит от онанизма. Однако врачи даже не удосужились изучить, как обстоят дела в еврейской общине, где обрезание практикуется обязательно с самого рождения мальчиков. Евреи мастурбировали не менее лихо, чем «необрезанные». Сколько проводилось сомнительных операций (клиторэктомия, лоботомия и т.д.), которые не приносили ничего, кроме страданий, но, поскольку это соответствовало «теории» медицины, врачи не принимали возражений. Любой торговец товаром обязан сообщать о его изъянах покупателю, иначе он должен компенсировать ущерб. Это альфа и омега рынка. Врачи не делали этого никогда, вплоть до конца 70‑х годов ХХ века, когда, наконец, начался переход от «гиппократовской медицины» к модели «медицины как товара». Только тогда женское движение смогло активно вмешиваться в оценку предлагаемого «товара здоровья». До этого медицина безоговорочно вносила свой вклад в половую дискриминацию. Достаточно вспомнить, как в СССР врачи точно указывали, в каком возрасте женщинам лучше рожать детей, совершенно не думая, что это напоминает не «гуманистическое отношение к прекрасному полу», а идеологию конного завода. До сих пор российские медики приходят в ужас от желания многих женщин в США и Европе родить ребенка после менопаузы. «Это же противно природе»! Все это связано с тем, что медицина представляет собой в каком-то смысле квинтэссенцию доминирования при помощи комбинации экспертного знания и идеологии. Наиболее заметно это в демократических странах. В США медицина является настолько мощной политической силой, что все попытки администрации Б. Клинтона ее реформировать провалились. Она доступна только давлению со стороны объединенных потребителей медицинских товаров и услуг. В странах с авторитарными и тоталитарными политическими режимами медицина не обладает таким политическим влиянием, поскольку политической власти не нужен лишний конкурент. Однако, патерналистская риторика и сексизм были присущи медицине и в СССР (хотя большинство врачей составляют женщины). Смена модели медицины связана с деятельностью различных социальных групп, которые стремятся сделать отношения врач — больной прозрачными. Особенно важно это для психиатрии, где постоянно вводятся новые диагностические категории, и где отсутствует более или менее внятная концепция психических расстройств.

В новой версии американского диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM–1Y) было предложено ввести несколько новых диагностических категорий, которые носили выражено сексистский характер. Я хочу остановиться на дебатах по этому поводу, поскольку пример истерии может выглядеть архаичным для современного российского читателя. Хочется показать, что сущность психиатрического контроля не изменилась.

При пересмотре предыдущей версии руководства по диагностике было решено унифицировать категории, сделав их атеоретическими, поскольку не существует доминирующей школы в психиатрии. Прежняя версия считалась слишком психоаналитически перегруженной. Я остановлюсь на двух диагностических категориях со всеми трансформациями ярлыков. Это мазохистическое расстройство личности и предменстуральное расстройство. Прежде я должен очень кратко охарактеризовать диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM), поскольку оно является наиболее развитым продуктом психиатрической мысли. В предпоследней версии DSM-111-R состояло из четырех осей, каждая из которых играла специфическую роль в диагностике.  Для данной статьи имеют значение первая и вторая оси. Первая — это специфические синдромы и симптомы психологических расстройств (например, расстройства настроения). Вторая ось ‑ это расстройства личности. Остальные оси (которых в DSM-1Y еще 3, а в DSM-111-R, две) играют вспомогательную роль. Предполагалось, что DSM-111-R и DSM-1Y будут наиболее «научными» из всех психиатрических классификаций, предложенных в мире. В психиатрии проблема диагностических критериев стоит особенно остро, поскольку эксперименты, проведенные разными исследователями, показали крайнюю ненадежность психиатрического диагноза. «Консенсус» наблюдается относительно простых расстройств — алкогольной и наркотической зависимости, ряда органических поражений мозга. В других случаях он меньше 50% [19]. Такие расхождения заставляют настороженно относиться к психиатрической диагностике, поскольку любой психиатрический диагноз является очень мощной стигмой.

При введении новых диагностических категорий создается специальный комитет, который рассматривает надежность и валидность данных диагностических «ярлыков». При пересмотре руководства по диагностике было предложено ввести несколько новых диагностических категорий, которые касались практически исключительно женщин. По оси 1 вводилось новое психологическое расстройство, которое первоначально называлось «дисфорическое расстройство поздней лютеиновой фазы»  (затем переименованное в «предменстуральное дисфорическое расстройство»). По второй оси (расстройства личности) вводилось «мазохистическое расстройство личности» (которое затем было названо «самопораженческое расстройство личности» [20]).

«Предменструальное дисфорическое расстройство» сразу вызвало резкую реакцию со стороны активистов движения по защите прав женщин. Для того, чтобы читателю было понятно значение этого расстройства, я сначала приведу диагностические критерии, которые позволят оценить этот шедевр психиатрической мысли по достоинству.

Таблица 1.

Предменструальное дисфорическое расстройство.

А. В большей части менструальных циклов последнего года симптомы из графы «В» возникали в течение последней недели лютеиновой фазы и ослабевали в течение нескольких дней после начала фолликулярной фазы. У менструирующих женщин эти фазы соответствуют неделе до начала менструации и нескольким дням после начала оной. (У неменструирующих женщин, которые подверглись удалению матки, время поздней лютеиновой фазы может требовать измерения циркуляции репродуктивных гормонов).

В. По меньшей мере пять из следующих симптомов должно присутствовать в большую часть времени в течение поздней лютеиновой фазы и, по меньшей мере, один из следующих симптомов должен присутствовать (1), (2), (3), (4).

значительная аффективная лабильность, например, переживание неожиданной печали, слезливости, раздражения или злости;

постоянная и значительная злость или раздражительность;

значительная тревога, напряжение, чувство «заведенности» или «на грани»;

значительное депрессивное настроение, чувство безнадежности или самоунижающие мысли;

снижение интереса к обычной активности, например, к работе, друзьям, хобби;

легкая утомляемость или ощутимая потеря энергии;

субъективное чувство трудности сконцентрироваться;

заметное изменение аппетита, переедание или острое желание какой-нибудь специфической пищи;

недосыпание или излишний сон;

другие физические симптомы, такие как чувство распирания [21] в молочных железах или их болезненное увеличение, головная боль, боли в суставах, чувство распирания в брюшной полости, набор веса.

С. Расстройство серьезно мешает работе, обычной социальной активности или отношениям с другими людьми.

D. Расстройство не является простым усилением другого, уже имеющегося расстройства, такого как большая депрессия, паническое расстройство, дистимия, или расстройство личности (хотя может накладываться на эти расстройства).

Е. Критерии А, В, С и D подтверждаются ежедневной самооценкой в течение последних двух месячных циклов (Предварительный диагноз может быть поставлен до этого подтверждения).

Примечание. Для целей кодирования, записывать: 300.90 Неспецифицированное Психическое Расстройство (Предменструальное Дисфорическое Расстройство) [22].

Таковы критерии для вновь вводимой категории. Предварительный подсчет показал, что примерно 500 000 тысяч американских женщин могут получить такой диагноз. Можно решить, что здесь нет ничего плохого. Наконец, психиатрия выявила еще одно страдание и готова облегчить состояние страждущих. Почему феминистки выступили с такой резкой критикой этого диагноза? Ведь давно известно, что некоторые женщины испытывают определенные неприятные физиологические и психические ощущения в этот период. Вопрос, конечно не в этом. Дело в том, что это психиатрический диагноз. Уже начали обсуждать возможность выяснять у женщин при приеме на работу, страдают ли они предменструальным дисфорическим расстройством. Наверное, некоторые очень ответственные профессии требуют постоянной психологической стабильности и нужно отсеивать подобных женщин как профессионально непригодных [23]. Против этого диагноза развернулась целая кампания: бесконечные конференции, теледебаты, широкое участие прессы, от радикальной до консервативной (одно из преимуществ демократии — невозможность приведения нового руководства кулуарно, в тиши кабинетов). Была показана не научность данного диагноза, которая заключалась в том, что в основе данного синдрома лежат физиологические дискомфортные ощущения и гормональные изменения. Они могут влиять на настроение. Но куда большую дисфорию может вызывать зубная боль, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; даже банальный запор и список может быть бесконечным. А что говорить о стенокардии, диабете и т.д.? Все эти заболевания могут вызывать дисфорию, депрессию, тревогу, злость, но их не относят к психическим расстройствам. Люди, страдающие ими, могут хотеть получить психологическую помощь, но они не подпадают под категорию психически расстроенных. Здесь же каждая женщина должна рассматриваться с подозрением на возможную нестабильность ее психики ровно раз в месяц. Мужчины, которые также могут испытывать значительное колебание уровня тестостерона, не охватываются никакой подобной диагностической категорией.

Ряд работ феминистических исследовательниц выявил, что многие женщины, если им предложить вести ежедневный мониторинг своего состояния, испытывают максимальный дискомфорт, начиная со 2‑го дня месячных, и это, в основном, физический дискомфорт [24]. У многих женщин предменструальное напряжение связано со страхом перед возможной беременностью, поэтому они испытывают облегчение при начале кровотечения. Другие испытывают сильное напряжение, связанное с отсутствием нормальных отношений в семье, низкооплачиваемой работой и т.д. Сексистская нагруженность этого диагноза понятна. Благодаря усилиям феминисток и других активистов, данный диагноз в DSM-1Y числится в разделе расстройств, нуждающихся в дополнительной экспериментальной и клинической проверке.

Следующее расстройство, которое обладает выраженным сексистским содержанием, явилось «мазохистическое расстройство личности» (ось 2), которое было затем переименовано в «самопораженческое расстройство личности» (СРЛ). Я не буду приводить здесь подробно все диагностические критерии, а выберу наиболее существенные.